FICHA PARA AFILIADOS OBLIGATORIOS

USO DE IOMA NÚMERO DE AFILIADO

APELLIDO Y NOMBRES ESTADO CIVIL CóD.

DOMICILIO
AFILIADO
DIRECTO CALLE-CAlülNO -PARAUE-LUGAR-ESTABLEC1M1ENT0 NÚ M ER0 TIP0 COD. NUMERO
DOC. DE IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECTO
PRO VINCIA CóD PARTIDO CODIGO LOCALID A D C0
D

TELEFONO E-MAI L DIA ME S AN0

DOMICILIO FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR
DETRABAJO NUMERO

PROVINCIA COD. PARTI DO CODIGO LOCA LID AD N° CUIL/CUIT

FAMILIARES A CARGO FECHA NACIM. cóo. DOCUMENTO DE IDENTIDAD Có D.
ALTA
APELLIDO Y NO MBRES BARRA DíA MES AŃ0 ” ”- TIP0 CóD. NÚMERO

LUGARY FECHA FIRM A AFILIADO FIRM A RESP. IOMA

PARA USO EXCLUSIVO DE IOMA

02 JUBILADO 1 AFIL. DIRECTO
03 PENSIONADO 2 AFIL. A CARGO
01 ADM. PÚBL. PROV. 3 ALTA
04 MUNICIPALES k MODIFICACIóN
D İA MES AŃ0
10 PERS. NO PERMANENTE 5 RENOVACIóN
FECHA DE INGRESO

MES AÑO Có DIG0 SUB.COD.

FECHACESE LUGAR DETRABAJO NUMERO BENEFICIO 0 LEGAJO

CERTIFICACIÓN DE FIRMA, CARGO Y APORTES PARA EL PERSONAL EN ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LOS PODERES EJECUTIVO,
LEGISLATIVO Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE LA CONSTITUCIÒN, MUNICIPALIDADES ADHERIDAS, JUBILADOS Y PENSIONADOS DE
LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
AGENTES EN ACTIVIDAD
CERTIFICO que la firma que antecede es auténtica y pertenece
a (Nombres y Apellido) M.I. o C.I quien presta servicios
en (Dependencia) dependiente del (Ministerio, Municipalidad, Organismo, etc.)
habiendo sido designado como (Titular, Mensual, Jornalizado,
etc.)
por (Decreto, Resolución, etc.) Legajo Contaduría
Provincia o Interno Repartición N° ingresóel / / ycesaráel / /

Al nombrado se le efectúan sobre sus haberes los descuentos y

aportes determinados por Ley en concepto de cuota afiliatoria.

LUGARYFECHA SELLO REPART.

FIRM A Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE
JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
quien es JUBILADO ( ) o PENSION AD0 ( ) N°
de la CAJA

LUGAR Y FECHA FIR IIIA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE FIRMADELAFTLlADO