Código Plan: 10/61CIR

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

PROCESO: PACIENTE QUIRÚRGICO

Este plan de cuidados pretende predecir los cuidados que serán necesarios en aquellos
pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica y va dirigido tanto a los
pacientes como a los familiares, facilitando la educación para la salud y el fomento de la
adherencia al tratamiento.
Este plan de cuidados debe entenderse como una propuesta genérica, en él se exponen los
problemas que suelen afectar a la mayoría de los pacientes. Al ser tan amplia la gama de
pacientes que son sometidos a intervención quirúrgica las enfermeras deben adaptarlo a cada
individuo, tipo y régimen de la intervención.
La valoración enfermera estará dirigida a obtener la información clínica relevante respecto del
paciente- incluirá aspectos físicos, psíquicos, sociales, espirituales y del entorno- de una
manera ordenada, para facilitar el análisis de la situación y que permita decidir la sistemática y
la planificación de la intervención quirúrgica.
De la valoración enfermera se seleccionan los problemas de salud, reales o potenciales, que
presenta el paciente y/o la familia y la detección precoz de signos y síntomas para el control de
complicaciones clínicas y/o psicosociales.

En este proceso se insertan todos los pacientes sometidos a cirugía de:

• Sistema Nervioso.
• Ojo, oído, nariz, boca y garganta.
• Sistema respiratorio.
• Sistema circulatorio.
• Sistema digestivo.
• Sistema hepatobiliar y páncreas.
• Sistema músculo esquelético y conectivo.
• Piel y tejido subcutáneo.
• Sistema renal y tracto urinario.
• Sistema reproductor masculino.
• Sistema reproductor femenino.
• Trastornos mieloproliferativos y neoplasia

Estancia media prevista:

Límites del proceso de cuidados:

INICIAL: Ingreso en una unidad de hospitalización quirúrgica
FINAL: Alta hospitalaria.

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CRITERIOS DE APLICACIÓN DEL PLAN.

Este plan de cuidados estandarizados se aplicará a todos aquellos pacientes que

ingresen en una unidad de hospitalización del HGUA para un procedimiento/
intervención quirúrgica.

Objetivos Generales del Plan:

* Realizar un cuidado integral del paciente

* Registrar todas las actividades de enfermería
* Educar e implicar al paciente y familia sobre el proceso de su enfermedad y en los
cuidados básicos
* Contribuir a la elaboración de una Guía de Cuidados al alta para paciente/familia, en
vías de conseguir la máxima autonomía en las actividades de la vida diaria.
* Prevenir complicaciones derivadas del proceso quirúrgico.

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VALORACIÓN ESTANDARIZADA AL INGRESO SEGÚN EL MODELO DE D. OREM

Respiración:
No alterada
Alterada: patrón respiratorio ineficaz
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Alimentación:
Dependiente: dificultad de deglución, limitación para alimentarse
o Sistema Parcialmente compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Eliminación
Dependiente: estreñimiento, déficit de autocuidado uso WC, incontinencia
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Descanso
Alterado:, ansiedad, alteración ritmo del sueño habitual del paciente
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Higiene personal
Dependiente: déficit de autocuidado en la higiene y vestido
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Movilidad
Dependiente: limitación de la movilidad, deficiencias sensoriales
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Seguridad
Alterado: riesgo de traumatismo, deterioro de la movilidad, disminución de la
sensibilidad, obnubilación, confusión, desorientación…
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Estado de consciencia: confuso, obnubilado…

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 Código Plan: 10/61CIR

Riesgo de caídas elevado, precisa elementos de seguridad.

Valoración del dolor a través de la escala analógica visual

0__________________________5_________________________10
(Ausencia de dolor) (Dolor moderado) (Máximo dolor)

Estatus funcional
La puntuación será de 2-3-4.
3= sólo puede cuidarse en parte. Permanece encamado más del 50% de las horas de
vigilia
4= totalmente inválido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.

Estado de piel y mucosas.

Alterado: herida quirúrgica
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Riesgo UPP
Valoración del riesgo de úlcera por presión a través de la escala de Braden.
Riesgo moderado (13-14 puntos)
Riesgo alto (menor de 12 puntos)

Capacidad sensorial
No alterada
Alterada: déficit visual, táctil…
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Aspectos psicológicos y sociales

Alterada: ansiedad
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

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DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA EL PACIENTE

QUIRÚRGICO

Intervenciones propias de la Actividades

hospitalización
Cuidados de enfermería al ingreso (7310) 1. Presentarse a sí mismo y su familia
en los cuidados.
2. Orientar al paciente y familia sobre
las normas y funcionamiento de la
unidad.
3. Realizar la valoración de enfermería
al ingreso.
4. Establecer el plan de cuidados del
paciente, los diagnósticos,
resultados e intervenciones.
5. Establecer procedimiento de
identificación y protección de
pacientes vulnerables (valoración
de riesgos) del HGUA

Protección de los derechos del paciente 1. Proporcionar al paciente la Carta de

(7460) derechos y obligaciones del
paciente.
2. Proteger la intimidad del paciente
durante las actividades de higiene,
eliminación y aseo personal.
3. Mantener la confidencialidad de la
información sanitaria del paciente.

Intermediación cultural (7330) 1. Determinar la naturaleza de las

diferencias conceptuales que tienen
el paciente y el profesional de
enfermería sobre los problemas de
salud o el plan de tratamiento.
2. Identificar, con el paciente, las
prácticas culturales que pueden
afectar negativamente a la salud, de
manera que el paciente pueda
elegir de manera informada.
3. Facilitar la comunicación
intercultural (uso de traductor,
materiales/medios bilingües por
escrito…).
4. Modificar las intervenciones
convencionales (enseñanza al

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 Código Plan: 10/61CIR

paciente) de manera adecuada.

Informe de turnos (8148) 1. Identificar las enfermedades y

razones principales del ingreso, si
procede.
2. Identificar los diagnósticos médico y
de cuidados clave, si procede.
3. Dar la información de forma
concisa, centrándose en los datos
recientes e importantes necesarios
para el personal que asume la
responsabilidad en cuidados.
4. Describir el régimen de
tratamiento.
5. Identificar las pruebas de
laboratorio y de diagnóstico que
deban completarse en las próximas
24 horas.
6. Describir los datos del estado de
salud, incluyendo signos vitales y los
signos y síntomas presentes
durante el turno.
7. Describir las intervenciones de
enfermería llevadas a cabo.
8. Resumir los progresos en las metas
fijadas.

Planificación del alta (7370) 1. Determinar las capacidades del

paciente para el alta
2. Colaborar con el médico,
paciente/familiar/ser querido y
demás miembros del equipo
sanitario en la planificación de la
continuidad de los cuidados.
3. Identificar la comprensión de los
conocimientos o habilidades
necesarios por parte del paciente y
del cuidador principal para poner
en práctica después del alta.
4. Registrar todos los cuidados al alta
en el informe de enfermería al alta.
5. Establecer continuidad de cuidados
al siguiente nivel asistencial de
cuidados.

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REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

PREQUIRÚRGICOS:

ANSIEDAD (00146)
R/C intervención quirúrgica y cambio en el estado de salud

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

POSTQUIRÚRGICOS:

DOLOR AGUDO (00132)

R/C intervención quirúrgica (herida, drenajes, etc.)

NÁUSEAS (00134)
R/C medicación anestésica, intervención quirúrgica y cambios en el estado de salud

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085)

R/C dolor, temor al manejo de dispositivos terapéuticos y falta de conocimientos con respecto
al valor de la actividad

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00025)

R/C deterioro eliminación urinaria y sangrado quirúrgico

RIESGO DE ESTREÑIMIENTO (00015)

R/C alteración de la ingesta e intervención quirúrgica

RETENCIÓN URINARIA (00023) (RIESGO)

R/C intervención quirúrgica

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00046)

R/C incisión quirúrgica y drenajes

RIESGO DE INFECCIÓN (00004)

R/C procedimientos invasivos (intervención quirúrgica, drenajes, catéteres, etc.)

RIESGO DE LESIÓN PERIOPERATORIA (00087)

R/C intervención quirúrgica

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RIESGO DE CAÍDAS (00155)

R/C debilidad por intervención quirúrgica

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO (00108)

R/C inmovilidad

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO (00110)

R/C inmovilidad

RIESGO DE SANGRADO (00206)

R/C intervención quirúrgica

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126) ACERCA DEL PROCESO DE ENFERMEDAD

R/C falta de familiaridad con los recursos para obtener la información

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INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LA HOSPITALIZACIÓN

DIAGNÓSTICO DE CRITERIOS DE RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

ENFERMERÍA
PREQUIRÚRGICOS:
Disminución de la ansiedad (5820):
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las
posibles sensaciones que se han de experimentar
durante el procedimiento.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
Autocontrol de la ansiedad (1402)
Ansiedad (00146) - Administrar medicamentos que reduzcan la
ansiedad, si están prescritos.
Bienestar (2002)
- Animar la manifestación de sentimientos,
percepciones y miedos.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Permanecer con el paciente para promover la
seguridad y reducir el miedo.

Preparación quirúrgica (2930):

- Completar lista de comprobaciones
preoperatorias.
- Verificar firma del consentimiento informado.
- Comprobar: disponibilidad de transfusiones de
sangre, realización de ECG y análisis de
laboratorio y ayunas del paciente.
- Extraer prótesis y alhajas.
Intervención quirúrgica Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (1609) - Administrar y registrar medicamentos
preoperatorios.

Enseñanza prequirúrgica (5610):

- Conocer experiencias previas y nivel de
conocimiento del paciente relacionado con la
cirugía.
- Describir rutinas preoperatorias (anestesia, dieta,
etc.).
- Informar al ser querido sobre sitio de espera para

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recibir resultados sobre cirugía.

POSTQUIRÚRGICOS:
Sintomatología: Nivel del dolor (2102)
- Dolor referido (/01)
Dolor agudo (00132) Conducta de salud: Control del dolor (1605)
- Refiere dolor controlado (/11)
- Instruir al paciente acerca de la técnica de
sujeción de incisión, tos y respiración profunda.
- Destacar importancia de deambulación precoz y
cuidados pulmonares.
Manejo del dolor (1400):
- Evaluar la eficacia, con el paciente y el
equipo de cuidados, la eficacia de las
medidas pasadas de control del dolor que se
hayan utilizado.
- Realizar cambios de posición para aliviar
tensión en la incisión.
- Notificar al médico si las medidas no tienen
éxito o si la queja actual constituye un
cambio significativo en las experiencias
pasadas del dolor del paciente.
Administración de analgésicos (2210):
- Valoración de la intensidad del dolor
mediante Escala EVA, pre-analgesia
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos
regulares (Escala EVA) después de cada
administración, pero especialmente después
de dosis iniciales, se debe observar también
si hay señales y síntomas de efectos
adversos (depresión respiratoria, náuseas,
vómitos, sequedad de boca y
estreñimiento).
- Vigilancia sobre posibles efectos adversos:
depresión respiratoria, néuseas, vómitos,
seguedad de boca, estreñimineto, etc.

Náuseas (00134) Control de náuseas y vómitos (1618) Manejo de las náuseas (1450):
- Informa de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos controlados (/12) - Asegurarse de que se ha administrado

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- Utiliza adecuadamente medicaciones antieméticas (/08)
Control del riesgo (1902): de infección
- Reconoce factores de riesgo (/01)
- Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas (/04)
Riesgo de infección
(00004) Detección del riesgo (1908): de infección
- Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos (/01)
Termorregulación (0800)
- Hipertermia (/19)
- Sudoración con el calor (/10)
- Frecuencia del pulso radial (/12)
Riesgo de
estreñimiento (00015) Eliminación intestinal (0501)
- Cantidad de heces en relación con la dieta (/04)
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antieméticos eficaces para evitar las náuseas
siempre que haya sido posible.
- Controlar el contenido nutricional y las calorías
en el registro de ingestas
Manejo del vómito (1570):
- Proporcionar alivio durante el episodio del
vómito (lavar cara, ropa limpia, etc.).
- Controlar equilibrio de líquidos y electrolitos.
- Esperar como mínimo 30 minutos tras vómito
antes de dar líquidos al paciente.
Protección contra infecciones (6550):
- Enseñar al paciente a tomar antibióticos tal
como se ha prescrito.
- Instruir al paciente y familia acerca de los
signos y síntomas de infección
- Mantener las normas de asepsia para el
paciente de riesgo.
- Observar los signos y síntomas de infección
sistémica y localizada.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la
piel en zonas edematosas.
Control de infecciones (6540):
- Asegurar una técnica de cuidados de
heridas adecuada.
- Tomar constantes vitales y control de
signos de shock séptico.
- Vigilar la aparición de fiebre.
- Hacer cultivos de sangre, orina o material
exudado, si procede.
Manejo del estreñimiento (0450):
- Control de la cantidad y aspecto de las
11
 Código Plan: 10/61CIR

- Facilidad de eliminación de las heces (/12) deposiciones

- Fomentar el aumento de ingesta de
líquidos, si no está contraindicado.
- Sugerir el uso de laxantes, si procede.
- Instruir al paciente/ familia sobre el uso
correcto de laxantes.

Manejo intestinal (0430):

- Proporcionar medidas que suplan el uso del
WC hasta que el paciente sea
autosuficiente.
- Control de deposiciones: número, cantidad
y aspecto.
- Proporcionar los dispositivos necesarios
para la evacuación

Manejo de líquidos (4120):

- Administrar terapia intravenosa según
prescripción.
Riesgo de Equilibrio de líquidos (0601)
- Realizar registro preciso de ingesta y
desequilibrio de Hidratación (0602)
eliminación.
volumen de líquidos - Membranas mucosas húmedas (/02)
- Vigilar estado de hidratación (membranas
(00025) - Diuresis (/11)
mucosas, pulso, presión sanguínea
Estado de los signos vitales (0802)
ortostática, etc.)
- Incentivar ingesta hídrica progresiva tras
tolerancia positiva.
Sondaje vesical (0580):
- Explicar fundamento y procedimiento del
sondaje vesical
RETENCIÓN URINARIA - Hacer el sondaje de forma estéril
Eliminación urinaria (0508)
(00023) (RIESGO)
Cuidados catéter urinario (1876):
- Manejo del catéter con asepsia
- Comprobar la correcta colocación del globo

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Conducta de seguridad: prevención de caídas (1909)
RIESGO DE CAÍDAS
(00155)
Estado de seguridad: caídas (1912)
Estado circulatorio (0401)
RIESGO DE LESIÓN Estado neurológico (0909)
PERIOPERATORIA Estado respiratorio: ventilación (0403)
(00087) Perfusión tisular: periférica (0407)
Estado de los signos vitales (0802)
Función sensitiva: propioceptiva (2402)
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Código Plan: 10/61CIR
y movilizarlo si procede.
- Vigilar permeabilidad y lavar manualmente
si procede.
Manejo de la eliminación urinaria (0590):
- Controlar eliminación urinaria: frecuencia,
olor, volumen y color.
- Observar signos de retención y/0 infección
tracto urinario.
- Realizar balances parciales.
Prevención de caídas (6490):
- Identificar déficit cognoscitivo o físico del
paciente
- Identificar características del ambiente que
pueden aumentar las posibilidades de caídas.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (andador,
etc.) y de seguridad (barandillas).
Manejo ambiental: seguridad (6486):
- Identificar los riesgos respecto a la seguridad
en el ambiente
- Utilizar dispositivos de adaptación y de
protección (barandillas, puertas cerradas,
etc.)
Control de hemorragias (4160):
- Aplicar vendaje compresivo o presión
manual, si indicación.
- Control de hemoglobina/ hematocrito.
Cuidados del embolismo periférico (4104):
- Realizar valoración de la circulación
periférica (pulso, edema, etc.)
13
 Código Plan: 10/61CIR

- Administrar medicación anticoagulante, si

procede.
- Cambios posturales cada 2 horas, si no
movimiento o ejercicios.
- Recomendar no masaje de la zona.

Monitorización neurológica (2620):

- Vigilar tendencias de Escala de Coma de
Glasgow
- Vigilar aparción respuesta de Babinski o de
Cushing.
- Explorar tono muscular y propiocepción.
- Vigilar signos vitales
- Monitorizar parámetros hemodinámicos
invasivos y PIC y PPC (presión perfusión
cerebral).

Monitorización respiratoria (3350):

- Controlar lecturas del ventilador mecánico
(frecuencia, ritmo, etc,) y los valores de SaO2
y CO2 de gases en sangre.
- Vigilar secreciones respiratorias.

Fisioterapia respiratoria (3230):

- Practicar percusión con drenaje postural
(clapping)
- Controlar la cantidad y tipo de expectoración
de esputos.

Oxigenoterapia (3320):
- Administrar oxígeno a través de un sistema
calefactado y humidificado.
- Comprobar periódicamente el dispositivo de

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 Código Plan: 10/61CIR

aporte de oxígeno para asegurar que se

administra la concentración prescrita.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsioxímetro, gasometría de sangre
arterial), si procede.

Administración de medicación (2300):

- Desarrollar la política y los procedimientos
del centro para una administración precisa y
segura de medicamentos.
- Seguir los cinco principios de la
administración de medicación.
- Observar si existen posibles alergias,
interacciones y contraindicaciones respecto
de los medicamentos.
- Vigilar signos vitales y valores del
laboratorio.

Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584):

- Proporcionar higiene y aseo, si precisa.
- Proporcionar soporte a las zonas
edematosas.
- Aplicar apósitos y/o geles hidrocoloides, si
procede.
Deterioro de la - Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
integridad cutánea arrugas.
- Temperatura (/01)
(00046) - Aplicar protectores a los talones.
- Hidratación (/04)
- Registrar grado de afectación de la piel.
- Piel intacta (/13)
Curación de heridas (1102)
Cuidados del sitio de incisión (3440):
- Realizar cura de la incisión de modo estéril
- Mantener apósito limpio y seco.
- Vigilar aspecto, exudados y aparición de
hematomas.

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 Código Plan: 10/61CIR

- Prevenir la aparición de seromas.

Cuidados de las heridas (3662):

- Medir lo drenado en cada turno
- Vigilar signos de infección local y/o
dehiscencia de bordes
- Retirar ágrafes y/o suturas y drenajes
cuando proceda
- Vigilar puntos de incisión de drenajes y
aspecto de volumen de drenado.

Enseñanza: actividad/ ejercicio (5612):

- Movilizar al paciente indicándole la
importancia de moverse
Deterioro de la Movilidad (0208) - Instruir en la realización de sencillos
movilidad física - Movimiento muscular (/03) ejercicios de flexoextensión que se puedan
(00085) Ambulación, andar (0200) hacer en la cama.

Fomento del ejercicio (0200):

- Levantar al sillón al día siguiente de la
cirugía.
- Fomentar la deambulación precoz

Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene

(1801):
Déficit de
- Determinar la cantidad y tipo de ayuda
autocuidado: baño Autocuidados higiene (0305)
necesitada.
(00108) - Mantiene una apariencia pulcra (/14)
- Proporcionar ayuda en la higiene hasta que
el paciente sea totalmente capaz de asumir
los autocuidados.
Déficit de
Ayuda en el autocuidado: aseo/ WC (1804):
autocuidado: uso del Autocuidados: uso del inodoro (0310)
- Proporcionar medidas que suplan el uso del
inodoro (00110) - Entra y sale del cuarto de baño (/03)
WC hasta que el paciente sea autosuficiente

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 Código Plan: 10/61CIR

(colocar la cuña).
- Acompañar en la deambulación para
disminuir riesgos de caídas y permanecer al
menos 10 minutos sentado en la cama antes
de levantarse.

Administración de productos sanguíneos (4030)

Severidad de la pérdida de sangre(4130)
- Pérdida sanguínea visible (/01)
Control de hemorragias (4160):
- Distensión abdominal (/06)
- Tomar nota del nivel de hemoglobina y
- Disminución de la presión arterial sistólica (/09)
hematocrito
- Disminución de la presión diastólica (/10)
- Control de constantes vitales, volumen
- Aumento de la frecuencia cardíaca apical (/11)
drenado, y aparición de hematuria.
Riesgo de sangrado - Pérdida de calor corporal (/12)
- Vigilar signos externos de hemorragia y
(00206) - Palidez de las membranas cutáneas y mucosas
aparición de distensión abdominal.
(/13)
- Vigilar palidez cutánea, cianosis,
- Ansiedad (/14)
sudoración y agitación.
- Cognición disminuida (/15)
- Evitar esfuerzos.
- Disminución de la hemoglobina (/16)
- Mantener al paciente en reposo
- Disminución del hematocrito (/17)
- Monitorización de constantes vitales: TA, FC,
Tª.
Disminución de la hemorragia: heridas (4028)

Conocimiento: proceso de enfermedad (1803) Enseñanza: proceso de enfermedad

Conocimientos
- Descripción del proceso de enfermedad (/02) (5602):
deficientes (00126)
- Descripción de la causa (/03) - Educación sanitaria sobre el régimen
acerca del proceso de
- Descripción de los factores de riesgo (/04) terapéutico a seguir
enfermedad
- Descripción de los efectos de la enfermedad (/05) - Describir signos y síntomas
Descripción de las complicaciones (/09)

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 Código Plan: 10/61CIR

Biliografía:

- Junta de Andalucía: Consejería de Salud. Disponible en:

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/proce
sos/ Consultado en: 04-11-10
- Herdman, TH. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 1ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2010
- Bulechek, GM, Butcher, HK, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 5ª Ed. Barcelona: Mosby- Elsevier; 2009
- Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª edición. Madrid: Ed. Mosby- Elsevier; 2005

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