ESTADO DE SALUD DEL

INDUSTRIAS
TRABAJADOR PARA TAREAS DE
METALMECÁNICAS
ALTO RIESGO
SOLDESP

EMPRESA: FECHA DE INSPECCION: D / M / A al D / M / A HORA:

NOMBRES: APELLIDOS:
EDAD: CARGO:
TAREA DE ALTA RIESGO A RELIZAR
ESPACIOS CONFINADOS___________
TRABAJOS EN ALTURAS___________
OTROS_________

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ANTECEDENTES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Hipertension arterial no
Controlada
Enfermedad respiratoria(asma,
bronquitis, enfisema
Daltonismo(adecuada discriminación
de los colores
Trastornos psiquiátricos
Diabetes hipoglicemia NO controlada
Anemia
Claustrofobia
Fobia a las alturas
Anosmia (incapacidad a percibir
olores)
Enfermedad neurológica(convulsiones,
vértigo, epilepsia, y/0 ACV
Trastornos crónicos de la piel
Trastornos de la salud relacionados
con el calor(golpes, sincope,
calambres)
CONDICION DE SALUD
Temperatura
Trastorno del equilibrio, mareo, vértigo
Trastornos del gusto
Trastornos en el olfato
Enfermedad diarreica, infecciosa
Trastorno visual
Trastorno respiratorio
Consumo de medicamentos que
afectan órganos de los sentidos,
capacidad de reacción, vigilia o
función neuromuscular
Consumo de alcohol y/o drogas
psicoactivas hasta 24 horas antes
Toma de tensión
CERTIFICO QUE LA INFORMACION CONSIGNADA EN ESTA FICHA ES VERIDICA, EN ESTE MOMENTO NO PADEZCO NINGUNA CONDICION FISICA CONOCIDA
POR MI QUE PUEDA AFECTAR MI DESEMPEÑO EN TAREAS DE ALYO RIESGO EN LA CUAL ESTARE INVOLUCRADO
FIRMA DEL TRABAJADOR

FIRMA AUTORIZADA

Nota: Cualquier condicion marcada como si requiere VoBo de Salud Ocupacional para realizar