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Número o código del proyecto: Número de contrato: Fecha: día____ mes____ año________
Nombre de la actividad que se realiza: Hora inicial: Hora final:
Modalidad: Virtual____ Presencial____
TIPO DE BENEFICIO: Apoyo para el desarrollo de iniciativas artísticas o culturales___ Acceso a actividades de promoción de lectura y escritura___ Acceso a acervos documentales patrimoniales___ Estímulos___ Lugar donde se desarrolla la actividad:
Seguridad social___ Acceso a actividades artísticas o culturales___ Apoyo para la recuperación de prácticas, tradiciones y saberes culturales___ Asesoría___ Capacitación___ Circulación___ Sensibilización artística
___ Difusión de Patrimonio Cultural___
¿Se auto
Tipo de Si tiene alguna Víctima
reconoce con
Grupo étnico al que pertenece del
documento de Sexo el sector discapacidad conflicto
identidad poblacional indique el tipo DATOS DE CONTACTO
armado
LGTBI?
No. del
Ced ciudadania
N°
Ced extranjera
Tarj identidad
Gitano o Rom
Registro Civil
No responde
No responde
Psicosocial /
de Identidad Comuna/
Palenquero
Telefono fijo o
Cognitiva
Corregimient Barrio/vereda Correo electrónico
Indigena
Ninguno
Auditiva
No sabe
Hombre
celular
mental
Raizal
Fisica
Visual
Mujer
o donde vive
Otro
Afro
No
No
Si
Si
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2
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11 x 1005945676 Nini Alejandra Salazar Montaño 16 x x x x 10 La Libertad 3023689313 jaclalibertad@gmail.com
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VERSIÓN 3
DATOS DE CONTACTO
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Academia de baile Libertad Latina
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