MICOSIS PROFUNDAS SISTEMICAS PRACTICA 14

1. Olga Suarez de 25 años de edad, con examen positivo para VIH, la cual presenta desde
hace 4 meses: fiebre de 39ºC discontinua, adenopatías generalizadas y
hepatoesplenomegalia. Entre los reportes de los exámenes paraclínicos se encuentran:
*Hemocultivos Seriados: negativos para Bacterias
*Coloración de Giemsa del aspirado de medula ósea: levaduras intra y extra-celulares

Mencione los datos, signos y síntomas relevantes para establecer el diagnóstico presuntivo.
Explique ¿por qué son importantes?

-Presenta positivo para VIH lo que lo hace más vulnerable

-Hemocultivo negativo para bacterias por lo que orienta a que el agente causal sea un hongo
-Presencia de levaduras intra y extracelulares

¿Cuál es su impresión diagnóstica?

Histoplasmosis diseminada

¿Cuál es el posible agente causal?

Histoplasma capsulatum

Explique la patogenia de la enfermedad

El habitad de Histoplasma capsulatum es en cuevas, suelos con gran humedad y en sitios que son
enriquecidos con heces de aves y murciélagos, por lo regular penetra por vía respiratoria; las
microconidias son transportados con facilidad y pueden atravesar bronquiolos son fagocitados por
macrófagos, se produce alveolitis, y en el sistema reticuloendotelial se transforman en levaduras,
ya en el alveolo generan un complejo primario similar al tuberculoso, es decir, constituido por
linfangitis y adenopatías hiliares.

La respuesta inmunitaria aparece en un término de 3 a 4 semanas; durante la primo-infección es

posible que se lleve a cabo una diseminación “silenciosa”, sobre todo a ganglios linfáticos y bazo.

Una vez que se presenta el primo-contacto, la mayoría de los pacientes (95%) sana en forma
espontánea y en pocas ocasiones se observan radiológicamente focos de calcificación en
pulmones, bazo y ganglios linfáticos.

Tres condiciones son básicas para el establecimiento de la enfermedad: tamaño del inóculo,
virulencia de la cepa y condiciones inmunológicas del paciente.

Los factores de virulencia de H. capsulatum son: su capacidad de cambio morfológico y bioquímico

(dimorfismo), en particular porque el microorganismo se hace intracelular estricto, lo que
complica la respuesta de los sistemas de defensa inmunitario; termotolerancia, pared celular con
α-glucanos, ácido hidroxámico (formación de sideróforos que son quelantes de hierro), la
producción de grupos sulfhidrilo, ureasa y melanina

¿Cómo se realiza el diagnóstico micológico en este caso clínico?

-Orientación clínica-epidemiológica: en Venezuela la histoplasmosis diseminada, después de la

candidiasis, es la micosis más frecuente en los pacientes con SIDA, siendo la tercera en orden de
frecuencia la criptococosis y en los exámenes levaduras intra y extracelulares

-Toma de muestra: aspirado de medula ósea y sangre (en la etapa prefebril que es cuando se
produce mayor fungemia)

-Examen directo: El examen directo con KOH casi siempre resulta negativo. Se hace un frotis.
Se usan coloraciones de Giemsa o Wright. Se observan en los glóbulos blancos, (neutrófilos,
macrófagos o linfocitos) las levaduras de pequeño tamaño en el citoplasma como pequeñas
células ovoides intracelulares con un halo claro (que representa la pared del hongo que no se
colorea) de color azul-morado

-Cultivo: el mínimo de tubos a sembrar debe ser de 6 para aumentar la posibilidad del crecimiento
del hongo, ya que el hongo es de lento y difícil crecimiento. Se deben esperar entre 6 y 8 semanas
para obtener el resultado final.

 Fase filamentosa: (a temperatura ambiente 28°C) Agar Sabouraud, Agar-papa-glucosado

o Lactrimel de Borelli. Se ve un moho algodonoso o velloso, blanco o color canela claro
que crece lentamente de 6 a 12 semanas, con hifas, macro y microconidias, y las
macroconidias tienen la característica forma que da el diagnóstico presuntivo (redondas y
espinosas). Con este se hace el diagnóstico definitivo, donde se desarrolla en la fase
micelial
 Fase levaduroforme: (a temperatura corporal A 37°C) Agar sangre o cerebro-corazón. Se
observa colonias lisas, blanco amarillentas, brillantes y pastosas, y las células de las
levaduras son pequeñas (2-4 μm) y pueden mostrar un brote.

-Diagnostico serológico: Poco útil en formas agudas y en pacientes inmunosuprimidos.

 Inmunodifusion doble: es la prueba serológica más utilizada 4-8 semanas post

exposición. El resultado puede ser una o dos bandas (M y H). La M aparece en
histoplasmosis pulmonar aguday la banda H se relaciona con infección diseminada.
 Otras: Fijación de complemento (Antígeno fase levadura, Antígeno fase micelial), ELISA,
WB

2. Julio Ibañez de 50 años de edad, fumador crónico, agricultor, procedente de paracotos

(miranda) el cual presenta lesiones ulcerosas, dolorosas, que sangran fácilmente a nivel
 de la encía inferior izquierda y en el carrillo derecho. Además refiere cansancio, pérdida
de peso y fiebre no cuantificada.

Mencione los datos, signos y síntomas relevantes para establecer el diagnóstico presuntivo.
Explique ¿por qué son importantes?

-Sexo y edad: es más común en hombres en relación 13:1 (las hormonas femeninas otorgan
protección). Entre las edades de 30-60 años
-Localidad: en Venezuela los lugares más afectados son Carabobo, Lara, Monagas, Miranda y
Aragua.
-Ocupación: es propio de agricultores, campesinos, personas que viven en lugares rurales, en
especial los que trabajan en áreas cafeteras, algodoneras y tabacaleras
-Factores predisponentes: pacientes con tuberculosis, alcoholismo, desnutrición, cáncer, VIH/SIDA,
fumadores

¿Cuál es su impresión diagnóstica?

Paracoccidioidomicosis

¿Cuál es el posible agente causal?

Paracoccidioides brasiliensis

Explique la patogenia de la enfermedad

Se inicia por la inhalación de diversas estructuras micóticas través de la vía respiratoria, lo que
genera el primo-contacto pulmonar, caracterizado por una reacción inflamatoria aguda; después
se infectan los ganglios linfáticos hiliares. La primo-infección se presenta de manera “silenciosa”
o asintomática, dependiendo del estado inmune del paciente; se disemina a piel, mucosas y
ganglios linfáticos, pero también se afectan vísceras, en especial estómago, intestino, bazo,
suprarrenales, et.

Los elementos importantes para que la enfermedad se establezca es el tamaña del inoculo, la
virulencia de la cepa, el estado inmunológico del paciente.

En general, la mayoría de los pacientes que presentan la enfermedad tienen trastornos de la

inmunidad; muchos generan aumento de IgG e IgM; hay depresión de linfocitos y de respuesta
blastoide. Se sabe que en la infección los linfocitos Th 2 y las interleucinas IL4 e IL5 tienen un papel
de importancia.

Por otra parte, para la transformación del hongo de su fase micelial a levaduriforme se requiere
un importante sustento de oxígeno, aunque se puede adaptar a bajas concentraciones de éste; es
igualmente necesaria la influencia de iones de hierro y se considera que el hongo actúa como un
sideróforo.
Los factores de virulencia de P. brasiliensis son varios: su propio fenómeno de dimorfismo, una
cubierta antigénica de β-glucanos, y en menor proporción α-glucanos, que lo hacen más
virulento; asimismo, la producción de melanina y enzimas hidrolíticas, como fosfatasas,
estearasas, proteínas de anclaje y diversas proteasas.

¿Cómo se realiza el diagnóstico micológico en este caso clínico?

-Orientación clínico-epidemiológica: hombre de 50 años de edad, procedente de un área

endémica como Miranda, es fumador crónico, y de ocupación es agricultor que son los más
propensos a contraer la enfermedad

-Toma de muestra: raspado de la lesión bucal

-Examen directo: se realiza con KOH más tinta Parker. Al microscopio se observan levaduras
multigemantes, compuestas por una célula madre de pared delgada esféricas, ovales o elípticas
con múltiples gemas dispuestas a su alrededor simulando una “rueda de timón” o en otros casos
una “huella de oso”

-Cultivo

 Fase filamentosa: (a temperatura ambiente 20-27 grados) Sabouraud, Sablac, Lactritmel,

Mycosel. Se observa la forma de moho, el cual toma un aspecto algodonoso de color
blanquecino-cremoso y es de crecimiento lento (4 a 6 semanas)
 Fase levaduriforme: (a temperatura corporal 37grados) Agar Cerebro-Corazón. Las
colonias se desarrollan de 10-15 días. Se observan colonias levaduriformes de color crema
con superficie rugosa

-Diagnostico serológico: se basa en retar antígenos y anticuerpos en un medio semisólido

(agarosa). El resultado se interpreta por medio de la aparición de bandas que son el resultado de
la precipitación de las inmunoglobulinas presentes en la muestra del paciente (anticuerpos) con el
antígeno, que provendría de un cultivo de fase de moho de P. brasiliensis. El número de bandas es
directamente proporcional a la gravedad de la micosis
 3. Fernando torres de 24 años de edad, con diagnóstico de infección por el virus de
inmunodeficiencia humana, el cual presenta cefalea difusa de fuerte intensidad,
somnolencia y rigidez de nuca, de más de tres semanas de evolución.

Mencione los datos, signos y síntomas relevantes para establecer el diagnóstico presuntivo.
Explique ¿por qué son importantes?

Presenta VIH+, cefalea difusa de fuerte intensidad, somnolencia y rigidez de nuca, de más de tres
semanas de evolución.

¿Cuál es su impresión diagnóstica?

Criptococosis

¿Cuál es el posible agente causal?

Cryptococcus neoformans

Explique la patogenia de la enfermedad

La criptococosis pulmonar se inicia por inhalación de propágulos, compuestos de las levaduras,

fragmentos de micelio o seudomicelio, y basidiosporas (fase teleomórfica); estas estructuras
llegan hasta los alvéolos, atravesando las vías respiratorias para generar el primo-contacto
pulmonar, que la mayoría de veces cursa de manera subclínica o asintomática y no produce una
respuesta inflamatoria tan intensa como lo hacen otros hongos o micobacterias.

C. neoformans prolifera con rapidez si no existe una adecuada defensa celular. Si el proceso
infeccioso no se detiene, los microorganismos se diseminan con facilidad por vía linfática y
hematógena, especialmente hacia el sistema nervioso central (SNC), en donde el líquido
cefalorraquídeo (LCR) es más deficiente en un factor fungistático denominado factor
anticriptococósico, por lo cual pueden evadir con habilidad la respuesta inmune.

Las levaduras pueden atravesar fácilmente la barrera hematoencefálica; para esto es fundamental
la acción de la ureasa, la cual se considera un factor de virulencia mayor. Una segunda vía
comprobada que tiene C. neoformans de llegar al SNC, es a través del denominado “mecanismo
del caballo de Troya”, en donde las levaduras aprovechan especialmente los monocitos, para
atravesar de la sangre al cerebro, como auténticos “pasajeros”.

Una vez ubicados los microorganismos en el SNC, generan lesiones que se desarrollan en las
meninges y afectan los nervios craneales, tallo cerebral y cerebelo; el cuadro provocado es, en
general, de una meningitis crónica. A partir de este foco puede diseminarse hacia otros órganos
como vísceras, piel y huesos.
Factores de virulencia: la cápsula (; la cual tiende a incrementar su tamaño una vez que ingresa al
organismo para que sea más difícil la fagocitosis), producción de melanina (in vivo) y la ureasa

Una vez que C. neoformans ha sido fagocitado por los macrófagos, produce la enzima lacasa que
tiene una acción protectora en contra de la actividad de éstos, permitiéndole sobrevivir y salir de
ellos, mediante la producción de otras enzimas extracelulares que inducen la apoptosis celular y,
por ende, su liberación, utilizando así a estas células protectoras como huéspedes para su
reproducción.

En relación al caso clínico, ¿cómo se debe realizar el diagnóstico micológico?

-Orientación clínica-epidemiologica: El paciente es VIH+ lo cual lo hace susceptible a contraer una

enfermedad por hongos oportunistas. La eningitis es la variedad más frecuente de este hongo

-Toma de muestra: LCR. Va a presentar; turbidez, disminución de la glucosa (Hipoglucorraquia),

aumento de celularidad, aumento de densidad

-Examen directo: El examen directo es de poca utilidad porque mediante esta técnica la cápsula
no es visible debido a que es altamente hidrofílica y tiene similar índice de refracción, por lo que
no se observa con exámenes en fresco y tinciones habituales.

 Examen directo con tinta china. consiste en poner una gota del fluido previamente
centrifugado, más una gota de tinta china entre portaobjetos y cubreobjetos. El objetivo
es resaltar la cápsula del microorganismo, así como el cuerpo de la levadura; es
importante buscar levaduras gemantes. Se observa una levadura redonda u ovalada de 5-
15 micras de diámetro, rodeada de un halo claro, producido por la cápsula polisacárida, la
cual rechaza los grumos de tinta china.
 Frotis: por refringencia con el microscopio se pueden observar de manera sencilla el
cuerpo de la levadura y el halo de la cápsula.

-Cultivo: Sabouraud, Sablac (Sabouraud más leche), y BHI agar. Las colonias son limitadas,
mucoides, convexas, de color blanco amarillento y dan un aspecto de “leche condensada”

-Pruebas serológicas

 aglutinación de partículas de látex: método de laboratorio para examinar ciertos

anticuerpos o antígenos en una variedad de fluidos corporales La muestra se mezcla con
gotas de látex cubiertas con un anticuerpo o un antígeno específico. Si la sustancia
sospechosa está presente, las gotas de látex se agruparán (aglutinarse). Busca el antígeno
de la capsula

-Prueba bioquímica:

 L-canavanina-glicina- azul de bromotimol (CGB): Se utiliza para la diferenciación entre las

2 variedades pertenecientes a la especie Cryptococcus neoformans. Es un medio selectivo
y diferenciador. Cryptococcus neoformans var. gattii es resistente a la L-canavanina, el
 cual es degradado por las cepas de esta variedad, liberando amonio como compuesto
final. virando el color del medio de amarillo verdoso a un azul de cobalto, por la presencia
de azul de bromotimol.
 Pruebas de inhibición de ureasa con EDTA: cuando vira el medio de color amarillo a
naranja (positivos para cryptococcus) para diferenciar de candidas albicans

4. Omar Rojas de 20 años de edad, de profesión espeleólogo, el cual presenta desde hace
meses fiebre (39 ºC) discontinua, adenopatías laterocervicales y hepatoesplenomegalia.
Entre los exámenes para clínicos presenta:

*Hemocultivos seriados negativos para bacterias.

*Aspirado de médula ósea levaduras de 2-4 micras de diámetro intra y extracelulares.

Mencione los datos, signos y síntomas relevantes para establecer el diagnóstico presuntivo.
Explique ¿por qué son importantes?

-Sexo: es más frecuente en hombres que en mujeres en relación 4:1

-Su profesión: Se ha descrito como enfermedad ocupacional en las personas que crían gallinas,
practican la minería, en los sitios donde hay remociones de tierra o construcciones. En este caso el
paciente es un espeleólogo lo cual lo hace propenso a contraer la enfermedad
-Hemocultivos negativos para bacterias
-Se observan levaduras de 2-4 micras de diámetro intra y extracelulares.

¿Cuál es su impresión diagnóstica y mencione el posible agente causal?

Histoplasmosis diseminada

Histoplasma capsulatum

¿Por qué se ha asociado el guano (heces) de murciélagos con el agente causal?

El agente causal se ha aislado en cuevas (por ejemplo: cueva Alfredo Jahn y cueva El Guácharo), y
sobre todo en los sitios que son enriquecidos con heces de aves y murciélagos.

El hongo puede aislarse de murciélagos aparentemente sanos, en especial de pulmones e

intestino, donde provoca histoplasmosis asintomática; esto explica por qué el guano contiene H.
capsulatum, que al quedar en el ambiente se hace dimórfico, dando la fase filamentosa o
infectante; de manera que este animal se considera vector indirecto que mantiene la enfermedad

¿Existe alguna diferencia con respecto a la patogenia del caso clínico nº1 y este caso?

En el hospedero inmunocomprometido VIH+, el escaso número de linfocitos CD4 activos favorece

la invasión micotica, la cual resulta en compromiso de varios órganos y sistemas, especialmente en
aquellos del SER y la piel. Los linfocitos CD8 son mucho menos importantes en la defensa. En este
caso el paciente no presenta VIH+ como en el caso numero 1

Esta micosis pocas veces se hace crónica y progresiva. Esto ocurre predominantemente en
personas con linfomas, transplantes renales, SIDA, extremos de la vida y desnutrición.

Mencione algunos factores de patogenicidad del microrganismo.

-Capacidad de cambio morfológico y bioquímico (dimorfismo), en particular porque el

microorganismo se hace intracelular estricto, lo que complica la respuesta de los sistemas de
defensa.
-Termo tolerancia.
-Pared celular con α-glucanos (en fase levaduriforme) y el contenido de quitina es superior en este
hongo
-Captante de hierro y calcio
-Producción ureasa y melanina.

¿La serología sería útil para orientar el diagnóstico en este caso clínico? Razone su respuesta.

Sí. La inmunodifusión en gel es la prueba serológica más utilizada, es positiva a las 4 a 8 semanas
de la infección y se hace negativa con la curación o en dos años. Se basa en retar antígenos y
anticuerpos en un medio semisólido (agarosa). El resultado se interpreta por medio de la aparición
de una o dos bandas (M y H). La M aparece en histoplasmosis pulmonar agudo y la banda H se
relaciona con infección diseminada.

Mencione que recomendaciones podrían reforzar los espeleólogos o cualquier persona que
visite una cueva.

-En áreas contaminadas, el uso de mascarillas

-Evitación de lotes de tierra con excremento de murciélagos o aves
-De preferencia trabajar en tierras humedecidas a fi n de evitar la dispersión de las esporas
-En pacientes con infección por HIV, se recomienda evitar la exposición a lugares como sitios con
excremento de aves o cavernas.
-Es importante fumigar sitios cerrados, como gallineros, casas abandonadas y minas

5. Coccidioidomicosis

¿Cuál de los siguientes enunciados es falso en relación con la Coccidioidomicosis?

a) Es endémica en regiones desérticas y semidesérticas de EEUU y el Norte de México.

b) En Venezuela la zona endémica es la Península de Paraguaná del Estado Falcón y la zonas
desértica de Lara y la Goajira del estado Zulia.
c) En niños y ancianos el diagnóstico es más favorable.
d) Los hombres tienen mayor riesgo de contraer la enfermedad que las mujeres.
e) Las actividades como excavación del suelo, arqueólogos, albañiles, trabajadores agrícolas,
aumentan el riesgo de adquirir la enfermedad.

La coccidioidomicosis pulmonar es adquirida por la inhalación de:

a) Blastoconidias
b) Endosporas
c) Esférulas
d) Micelio
e) Artroconidias

Durante la infección con Coccidioides immitis, la mayoría de los pacientes desarrolla:

a) Abscesos cutáneos
b) Meningítis
c) Enfermedad diseminada
d) Enfermedad ósea
e) Ningún síntoma

En relación al diagnóstico micológico de Coccidioides immitis:

a) Se observan blastoconidias dentro o fuera de los macrófagos en el examen directo con KOH.
b) En la muestra de esputo, exudado o líquido de lavado gástrico se observan esférulas de 10 a
80 micras con endosporas en su interior.
c) En el examen directo del cultivo se observan macroconidias equinuladas.
d) Todas las anteriores.

Describe lo que observas en las siguientes imágenes e indique el tipo de coloración empleada
A) En su forma parasitaria se presenta como una esférula de pared gruesa de 20 a 60 µ de
diámetro, llenas de un gran número de pequeñas endosporas de 2-5 µ de diámetro.
Tinción de H-E
B) Gomori-Grocott se observa que el hongo se tiñe de negro sobre fondo verde

Describe lo que observas en la siguiente imagen, indique el posible agente causal.

Se observan hifas septadas, constituidas por cadenas de artrosporas o artroconidios de forma
rectangular, elipsoidal, parecida a un barril, con paredes gruesas. Coccidioides immitis.
¿La imagen observada corresponde a la forma infectante o parasitaria?
Forma saprofitica (infectante)

Resumen de Coccidioidomicosis

Causado por un hongo dimorfico Coccidioides immitis. Se presentan en climas cálidos, es común
en las zonas desérticas de EE-UU y Mexico y en Venezuela se presenta en Lara, Zulia y Falcón. El
micelio de Coccidioides se fragmenta con facilidad. En el cultivo debido a lo infectante del hongo,
los medios de cultivo sólo deben realizarse en laboratorios de especialidad, o con las medidas
adecuadas
Se presenta con mayor frecuencia en individuos que están en contacto con la tierra, como
campesinos, mineros, trabajadores de la construcción, soldado
Las manifestaciones clínicas se observan en un 40% de los pacientes, el resto de los pacientes
pueden ser asintomáticos
La enfermedad se presenta en cualquier edad y sexo, aunque es más frecuente en el hombre