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AUTORIZACIÓN CONSULTA GENERAL

No. Autorización 01496-2026536088
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania
Nombre : ROSA MARIA PADRON ROCHA
Dirección : CL 64 43 53 AP 204
Departamento : ATLANTICO
Telefono Celular : 3013076769
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UAB CARRERA 54
Dirección : CR 54 74 151 PI 1
Municipio : Barranquilla
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización
Motivo : Ninguno
Diagnosticos :I10X-Z11.5
Ubicación paciente : Ambulatorio
Origen Servicio : Promocion y Prevencion
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
Fecha y Hora: 11 Sep 2020 10:08 AM
Código : EPS002
Documento : 34996738
Fecha Nacimiento : 04 Ago 1968
Telefono :0
Municipio : Barranquilla
E-Mail : padronrosa677@gmail.com
Nit : 800130907 Código : 1496
Telefono : 3698585
Departamento : ATLANTICO
Regimen : Contributivo - POS - Evento
Fecha Vencimiento : 10 Nov 2020
Nap Anterior : 01496-2024524993
No. Solicitud : 09112020034626
No. Prescripción:

8903010002 1 CONSULTA DE CONTROL POR LIDER SALUD CARDIOVASCULAR TELECONSULTA –

TELEORIENTACION

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 15 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : XimenaAg Cargo o Actividad : Medico General de PyP
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES