AUTORIZACIÓN PARA USO DE IMAGEN

Nombres y apellidos: ______________________________________________________

Número de identificación: __________________________________________________

Actúa:  
En representación de un menor de edad o incapaz

Indique el nombre, apellido, número de identificación de la persona representada:

Nombres:__________________________________________________________________
Apellidos: _________________________________________________________________ 
Número de identificación: ____________________________________________________
Vínculo con la persona representada: ___________________________________________

En la calidad anteriormente indicada, manifiesto que doy mi consentimiento para que los estudiantes del Colegio de
la Universidad Pontificia Bolivariana Jerónimo Cano Álvarez Identificado por la T.I 1001370673, Juan Manuel Pabón
Echeverry Identificado por la T.I 1001132855 y Juan José Restrepo López Identificado por la T.I 1011510025 puedan
utilizar las imágenes y registros audiovisuales que me sean tomadas a mi o a quien represento, en cualquier forma y
por cualquier medio, con la finalidad de labores académicas, investigativas, científicas, de divulgación o de cualquier
acto siempre y cuando no atente contra el buen nombre ni honra del menor ni su familia, los estudiantes podrán usar
este material sin limitación de modo, en cualquier lugar del mundo y por el tiempo de protección correspondiente a
la obra objeto de este acto.
Además se concede a título gratuito, por lo que renuncio a exigir y recibir cualquier retribución por los usos y actos de
disposición que, en virtud de este acto, hagan los estudiantes.

Nombre __________________________________
Cédula ___________________________________
Firma _____________________________________

Dado en la ciudad de ________________, el día _______ del mes _____________  del año 2020.