Código:

INVESTIGACION DE INCIDENTES / ACCIDENTES DE Fecha:

TRABAJO Versión:

Fecha Día Hora

Lugar Contrato
Turno Diurno Nocturno
1. DATOS DEL EVENTO
ACCIDENTE INCIDENTE NO CONFORMIDAD
Tipo de Evento ACCIDENTE DE TRABAJO QUEJAS RECLAMOS
ACCIDENTE A TERCEROS MAQUINARIA OTROS
INTERVENTORIA TERCERO EMPRESA
Causado a PERSONA LOCACION
OTROS Cual?
Transporte por medio de la SI
Sitio de ocurrencia Fuera de la sede/Lugar Dentro de la sede/proyecto NO
empresa
Involucrado Testigos Jefe Inmediato
Información obtenida por: Otro Cuál?
2. DATOS DE LOS INVOLUCRADOS
VICTIMA(S)
Apellidos Nombres
Número de Identificación Licencia N°. Categoría
Sexo: Femenino Masculino Edad
Dirección Residencia Teléfono Tiempo en el cargo
Cargo actual Salario: Fecha de Ingreso a la Cía
TESTIGO(S)
TESTIGO(1)
Apellidos Nombres
Número de Identificación Licencia N°. Categoría
Sexo: Femenino Masculino Edad
Dirección Residencia Teléfono Tiempo en el cargo
Cargo actual Fecha de Ingreso
TESTIGO(2)
Apellidos Nombres
Número de Identificación Licencia N°. Categoría
Sexo: Femenino Masculino Edad
Dirección Residencia Teléfono Tiempo en el cargo
Cargo actual Fecha de Ingreso
TESTIGO(3)
Apellidos Nombres
Número de Identificación Licencia N°. Categoría
Sexo: Femenino Masculino Edad
Dirección Residencia Teléfono Tiempo en el cargo
Cargo actual Fecha de Ingreso

3. CONSECUENCIAS
PERSONAS: INCAPACIDAD No. DIAS No incapacidad
ACTIVOS:
Caso con tiempo Perdido No. De Días Caso sin tiempo perdido Muerte
Diagnóstico:

4. DATOS COMPLEMENTARIOS
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL OFICIO QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL EVENTO MESES DIAS
HORA DEL EVENTO FECHA INCIDENTE D M A
HORA DE INICIO DE LA JORNADA LABORAL: H M SE INFORMO OPORTUNAMENTE EL EVENTO SI NO

5. DESCRIPCION DEL EVENTO (Describir Claramente lo sucedido)

6. ANALISIS Y CAUSALIDAD
ENTORNO DE TRABAJO: Factores de riesgo presentes en la estación de trabajo
TIPO FUENTE CONTROL CONTRIBUYO AL EVENTO (Como)

HALLAZGOS (Descripción de los hechos previos y posteriores del incidente/accidente)

CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES INSEGURAS

ACTOS INSEGUROS

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES:

FACTORES DE TRABAJO
 7. MEDIDAS PLANTEADAS DE PREVENCION

Tener en cuenta procedimientos, procesos, funciones, políticas y panoramas existentes respecto a la situación que esta analizando.

8. SEGUIMIENTO MEDIDA DE PREVENCIÓN

ACTIVIDAD RESPONSABLES RECURSOS NECESARIOS FECHA SEGUIMIENTO

9. PARTICIPANTES DE LA INVESTACIÓN
Realizado por: Fecha:
 CAUSAS ACCIDENTALIDAD NTC 3701
CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS
CONDIcIONES
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO AMBIENTALES ACTOS SUBE
SUBESTANDAR
000 CAPACIDAD FISICA Y/O 000 SUPERVISION Y 000 DEFECTO DE LOS 050
FISIOLOGICA LIDERAZGO AGENTES
INADECUADA. DEFICIENTE.
001 Altura, peso, talla, fuerza, 001 Relaciones jerarquicas 001 Elaborado con 051
alcance, etc. Inadecuados poco claras o materiales defectuosos.
conflictivas.
002 Capacidad de mivimiento 002 Asignación de 002 Romo, embotado, 052
corporal límitada. responsabilidades poco obtuso.
claras o conflictivas.
003 Capacidad limitada para 003 Delegación insuficiente 010 Elaborado, construido, 056
mantenerse en o inadecuada. ensambladoinapropiada
determinadas posiciones mente.
corporales.

004 Sencibilidad a ciertas 004 Definir politicas, 015 Diseñado 057

sustancias o alergias. procedientos, prácticas inapropiadamente.
o lineas de acción
inadecuadas.

005 Sencibilidad a 005 Formulación de 020 Aspero, tosco. 059

determinados extremos objetivos, metas o
sensoriales ( temperatura, estandares que
sonido, etc). ocasinan conflictos.
006 Visión defectuosa. 006 Programación o 025 Agudo, cortante.
planificación insuficiente
del trabajo.
007 Audición defectuosa. 007 Instrucción orientación 030 Resbaloso.
y/o entrenamiento
insuficientes.
008 Otras deficiencias 008 Entrega insuficiente de 035 Desgastado, cuarteado,
Sensoriales (Tacto, gusto, documentos de raído, roto, etc.
olfato, equilibrio). consulta, de
instrucciones y de
publicación de guias.

009 Incapacidad Respiratoria. 009 Identificación y 099 Otros defectos no

evaluación deficiente de especificadosen otra
las exposiciones a parte.
perdida.
010 Otras incapacidades 010 Falta de conocimiento
físicas permanentes. en el trabajo de
supervisión y/o
administración.
011 Incapacidades temporales. 011 Ubicación inadecuada
del trabajador, d
acuerdo a sus
cualidades y alas
exigencias que
demanda la tarea.

012 Medición y evaluación

deficientes del
desempeño.
013 Retroalimentación
defisiente o incorrecta
con relación al
desempeño.

100 CAPACIDAD MENTAL 100 INGENIERIA 100 RIESGO DE LA ROPA 100

Y/O PSICOLOGICA INADECUADA O VESTUARIO
INADECUADA.
101 Temores y fobias. 101 Evaluación insuficiente 110 Carencia del equipo de 150
de las exposiciones a protección personal
pérdidas. necesario.

102 Problemas emocionales. 102 Preocupación deficiente 113 Ropa inadecuada o

en cuanto a los factores inapropiada.
humanos y/o
ergonomicos.

103 Enfermedad mental. 103 Estandares, 199 Riesgo de la ropa o

especificaciones y/o vestuario no
criterios de diseño especificada en otra
inadecuados. parte.

104 Nivel de inteligencia. 104 Control e inspecciones

inadecuados de las
construcciones.

105 Incapacidad de 105 Evaluación deficiente de

comprensión. la condición conveniente
para operar.

106 Falta de juicio. 106 Evaluación deficiente

107 Escasa coordinación.
para el comienzo de una
operación.
107 Evaluación insufisiente
respecto a los cambios
que se produzcan.

108 Bajo tiempo de reacción.

109 Aptitud mecanica
deficiente.
110 Baja aptitud de
aprendisaje.
111 Problemas de memoria.
200 TENSION FISICA O 200 DEFICIENCIAS EN LAS 200 RIESGOS 200
FISIOLOGICA ADQUICICIONES AMBIENTALES NO
ESPECIFICADOS EN
OTRA PARTE

201 Lesión o enfermedad. 201 Especificaciones 205 Ruido excesivo. 201

deficientes en cuanto a
los requerimientos.

202 Fatiga debido a la larga 202 Invetigación insuficiente 210 Espacio inadecuado de 202
duración de las tareas. respecto a las materias los pasillos, salidas, etc.
y a los equipos.

203 Fatiga debido a la falta de 203 Especificaciones 220 Esapacio libre 205
descanso. deficientes para los inadecuado para
vendedores. movimientos de
personas u objetos.

204 Fatiga debido a la 204 Modalidad o ruta de 230 Control inadecuado de 207
sobrecarga sensorial. embarques inadecuada. trafico.

205 Exposición a riesgos 205 inspecciones de de 240 Ventilación general 209

contra la salud . recepción y aceptación inadecuada, no debida
deficientes. al equipo defectuoso.

206 Exposición a temperaturas 206 Comunicación 250 Insufisiente espácio de 250

extremas. inadecuada de las trabajo.
informaciones sobre
aspectos de seguridad y
salud.

207 Insuficiencia de oxigeno. 207 Manejo inadecuado de 260 Iluminación inadecuada

los materiales. (insufisiente luz para la
operación, brillo, etc.).

208 Variaciones en la presión 208 Almacenamiento 299 Riesgos ambientales no

atrmosférica. inadecuado de los especificados en otra
materiales. parte.

209 Restricción de movimiento. 209 Transporte inadecuado

de los materiales.
210 Insuficiencia de azucar en 210 Identificación deficiente
la sangre. de los items que
implican riesgos.
211 Ingestión de drogas. 211 Sistemas deficientes de
recuperación o
eliminación de
desehechos.
300 TENSION MENTAL Y/O 300 MANUTENCIÓN 300 METODOS O 300
PSICOLOGICA. DEFICIENTE PROCEDIMIENTOS
PELIGROSOS.
301 Sobrecarga emocional. 301 Aspectos preventivos 310 Uso de material o 301
inadecuados para equipo de por si
evaluación de peligroso (no
necesidades. defectuoso).
302 Fatiga a la carga o a las 302 Aspectos preventivos 320 Uso de métodos o 305
limitaciones de tiempo de inadecuados para procedimientos de por si
la tarea mental. lubricación y servicio. peligrosos.
303 Obligaciones que exigen 303 Aspectos preventivos 330 Uso de herramientas o 309
un juicio o toma de para ajuste y/o equipos inadecuados o
decisiones extremas. ensamble. inapropiados (no
defectuosos).
304 Rutina , monotonia, 304 Aspectos preventivos 339 Métodos o
exigencias, para un cargo inadecuados para procedimientos
sin trascendencia. limpieza o pulimentos. peligrosos, no
especificados en otra
parte.
305 Exigencia de de una 305 Aspectos correctivos 340 Ayuda inadecuada para
concentración y/o inapropiados para levantar cosas pesadas.
recepción profunda. comunicación de
necesidades.
306 Actividades insignificantes 306 Aspectos correctivos 350 Ubicación del personal 350
o "degradantes". inapropiados para inapropiada (sin tener
programación del en cuenta las
trabajo. limitaciones fisicas,
habilidades, etc.).
307 Ordenes confusas. 307 Aspectos correctivos 353
inapropiados para
revisión de piezas.
308 Soluciones conflictivas. 308 Aspectos correctivos 355
inapropiados para
reemplazo de partes
defectuosas.
309 Preocupación debido a 356
problemas.

310 Frustaciones 359

311 Enfermedad mental.
400 FALTA DE 400 HERRAMIENTAS Y 400 (RIESGO DE 400
CONOCIMIENTO. EQUIPOS COLOCACION O
INADECUADOS EMPLAZAMIENTO
(MATERIALES, ETC.,
EXCEPTUANDO LAS
PERSONAS).
401 Falta de experiencia. 401 Evaluación defisiente de 410 Inapropiadamente
las necesidades y apilado.
riesgos.
402 Orientación deficiente. 402 Preocupación deficiente 420 Colocados o 450
en cuanto alos facvtores emplazados
humanos y/o inadecuadamente.
ergonomicos.
403 Entendimiento inicial 403 Estandares o 430 Inadecuadamente 452
inadecuado. especificaciones asegurados contra
inadecuados. movimientos
inconvenientes
(exceptuando
apilamiento inestable.).

404 Reentrenamiento 404 Disponibilidad 453

insuficiente. inadecuada.

405 Ordenes mal 405 Ajustes, reparación, 454

interpretadas. mantención deficiente.

406 Sistema deficiente de 456

reparación y
recuperación de
materiales.

407 Eliminación y reemplazo 459

inapropiados de piezas
defectuosas.
500 FALTA DE HABILIDAD 500 ESTANDARES 500 INADECUADAMENTE 500
DEFISIENTES DE PROTEGIDO
TRABAJO.

501 Instrucción inicial 501 Desarrollo inadecuado 510 Sin protección (riesgos 502
insuficiente. de normas para mecánicos o fisicos
inventario y evaluación exceptuando riesgos
de las exposiciones y électricos y radiaciones).
necesidades.

502 Practica insuficiente. 502 Desarrollo inadecuado 520 Inadecuadamente 503

de normas para protegidos (riesgos
coordinación con mecánicos o fisicos
quienes diseñan el exceptuando riesgos
proceso électricos y radiaciones).

503 Operación esporádica. 503 Desarrollo inadecuado 530 Carencia de o 505

de normas para inadecuadamente
compromiso con el apuntalado o entibación
trabajador. de mineria.
Excavaciones,
construcciones, etc.
504 Falta de preparación. 504 Desarrollo inadecuado 540 Sin conexión a tierra 506
de normas para (électrico).
estandares y/o
procedimientos y/o y/o
reglas inconsistentes.

505 Comunicación 550 Sin aislameniento 508

inadecuada de las (électrico).
normas de publicación.

506 Comunicación 560 Conexiones , 509

inadecuada de las interruptores, etc.,
normas de distribución. descubiertos (electrico).

507 Comunicación 570 Sin protección 550

inadecuada de las (radiación).
normas de adaptación a
las reglas respectivas.

508 Comunicación 580 Inadecuadamente 552

inadecuada de las protegido (radiación).
normas de
entrenamiento.

509 Comunicación 590 Materiales sin rotulo o 555

inadecuada de las inadecuadamente
normas de rotulados.
reforzamiento mediante
afiche, codigo de
colores y/o ayudas para
el trabajo.

510 Manutención deficiente 599 Inadecuadamente 556

de las normas de protegido, no
seguimiento del flujo del especificado en otra
trabajo. parte.

511 Manutención deficiente 557

de las normas de
actualización.
512 Manutención deficiente 558
de las normas de control
de uso de normas,
procedimientos o
reglamentos.

559
600 MOTIVACION 600 USO Y DESGASTE 600 RIESGOS 600
DEFICIENTE AMBIENTALES EN
TRABAJOS
EXTERIORES,
DISTINTO A OTROS
RIESGOS PUBLICOS.

601 El desempeño 601 Planificación 610 Predios o cosas 601

subestandar es mas inadecuada del uso defectuosas de extraños
gratificante.
602 El desempeño estandar 602 Preolongación excesiva 620 Materiales o equipo 602
causa desagrado. de la vida util del defectuoso de extraños.
elemento.
603 Falta de insentivos. 603 Inspección o control 630 Otros riesgos asociados 603
deficientes. con la propiedad u
operaciones de
extraños.

604 Demasiadas frustraciones
604 Sobrecarga o proporción
de uso exesivo.
640 Riesgos naturales 604
( riesgos de terrenos
irregulares e inestables,
exposición a elementos,
animales salvajes, etc.,
encontradas a campo
abierto).

605 Falta de desafios. 605 Manutención deficiente. 605

606 No existe intención de 606 Empleo del elemento 606

ahorro de tiempo y por personas no
esfuerzo. calificadas o sin
preparación.

607 No existe interes para 607 Empleo inadecuado 607

evitar la incomodidad. para otros propositos.

608 Sin interes por sobresalir. 608

609 Presión indebida de los 609
compañeros.
610 Ejemplo defisiente por 650
parte de la supervisión.

611 Retroalimentación 653

defisiente con relación al
desempeño.

612 Falta de esfuerzo positivo 655

para el comportamiento
correcto.

613 Falta de incentivos de 657

producción.

659

700 ABUSO O MALTRATO 700 RIESGOS PUBLICOS

701 Permitidos por la 710 Riesgo de transporte 750
supervisión publico.
intecionalmente.
702 Permitidos por la 720 Riesgo de trafico.
supervisión no
intecionalmente.
703 No permitidos por la 780 Otros riesgos publicos
supervisión (riesgos de lugares
intencionalmente. publicos a los cuales
tambien esta expuesto
el publico en general).

704 No permitidos por la

supervisión no
intencionalmente.
900 CONDICIONES 900
ANBIENTALES
PELIGROSAS NO
ESPECIFICADAS EN
OTRA PARTE

990 Indeterminada 998

información insuficiente.
999 No hay condición 999
peligrosa.
3701
AUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUBESTANDAR

LIMPIEZA LUBRICACION, AJUSTE O

REPARACION DE EQUIPO MOVIL,
ELECTRICO O DE PRESION.
Apretar con martillo, empacar, etc.,
equipo bajo presión (recipientes a
presión, valvulas, uniones, tubos,
conexiones, etc.)
Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en
movimiento.

Soldar, reparar, etc., tanques,

recipientes o equipo sin permiso del
supervisor con respecto a la presencia
de vapores, sustancias quimicas
peligrosas, etc.

Trabajar en equipos cargados

electricamente (motores, generadores,
lineas, etc.).

No especificadas en otra parte.

OMITIR EL USO DEL EQUIPO DE
PROTECCION PERSONAL
DISPONIBLE.
OMITIR EL USO DE ATUENDO
PERSONAL SEGURO (uso de
zapatos de tacon alto, pelo suelto,
mangas largas, ropa suelta, anillos,
relojes, etc.).
NO ASEGURAR O ADVERTIR.

Omitir: cerrar, bloquear o asegurar los

vehiculos, interreuptores, valvulas,
prensas, otras herramientas, materiales
y equipo, contra movimientos
inesperados, flujo de corriente electrica,
vapor, etc.

Omitir el cierre del equipo que no esta

en uso.

Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso

o advertencia adecuada.

Iniciar o parar vehiculos o equipos sin

dar aviso o advertencia adecuada.

No especificado en otra parte.

BROMAS O JUEGOS PESADOS

(distraer, fastidiar, molestar, asstar,
reñir, chancearse pesadamente,
lanzar materiales, exhibirse
burlonamente, etc.
USO INADECUADO DEL EQUIPO

Uso del material o el equipo de una

maera para lo cual no esta indicado.

Recargar de peso (vehiculos, andamios,

etc.).

No especificados en otra parte.

USO INADECUADO DE LAS MANOS

O PARTES DEL CUERPO

Agarrar los Objetos Inseguramente.

Agarrar los Objetos en forma errada.

Usar las manos en lugar de las

herramientas manuales (para alimentar,
limpiar, reparar, ajustar, etc.).

No especificados en otra parte.

FALTA DE ATENCION A LAS

CONDICIONES DEL PISO O LAS
VECINDADES.
HACER INOPERANTES LOS
DISPOSITIVOS DE SEGURIAD.

Bloquear, tapar, atar, etc. Los

dispositivos de seguridad.

Desconectar o quitar los dispositivos de

seguridad.

Colocar mal los dispositivos de

seguridad.

Reemplazae los dispositivos de

seguridad por otros de capacidad
inadecuada.( fusibles con mayor
amperaje électrico, valvulas de
seguridad de baja capacidad, etc.).

No especificados en otra parte.

OPERAR O TRABAJAR A
VELOCIDAD INSEGURA.

Alimentar o suministrar muy

rapidamente.

Saltar desde partes elevadas

(Vehiculos, plataformas, etc.).

Operar los vehiculos de la planta a

velocidad insegura.
Correr.

Lanzar material en lugar de cargarlo o

pasarlo.

No especificados en otra parte.

ADOPTAR UNA POSICION

INSEGURA.

Entrar en tanques, cajones u otros

espacios encerrados sin el debido
permiso del supervisor.

Viajar en posicion insegura (en

plataformas, horquillas o elevadores, en
el gancho de una grua, etc.).

Exponerse innecesariamente bajo

cargas suspendidas.

Exponerse innecesariamente bajo

cargas ocilantes.

Exponerse innecesariamente a
materiales o equipos que se muven.

No especificados en otra parte.

ERRORES DE CONDUCCION

Conducir demasiado rapido o

demasiado despacio.
Entrar o salir del vehiculo por el lado del
trafico.

No hacer la señal cuando se para, se

voltea o se retrocede.

Omitir el otorgamientodel derecho de la

via.

No obedecer las señales o signos del

control, del trafico.

No guardar distancia.

Pasar inapropiadamente.

Voltear inapropiadamente.
No especificados en otra parte.

COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR,

ETC., INSEGURAMENTE.

Inyectar, mezclar o combinar una

sustancia con otra, de manera que se
cree un riesgo de explosión, fuego u
otra.

Colocación insegura de vehiculos o o

equipode movimientode materiales
(estacionar, situar, parar o dejar
vehiculos elevadores o aparatos de
transporte en posicion insegurapara
cargar o descargar).

Colocacion insegura de materiales,

herramientas, deshechos, etc.
(comoparacrear riesgos de derrumbe,
tropezon, choque o resbalón, etc.).

No especificados en otra parte.

USAR EQUIPO INSEGURO (equipo
rotulado o conocido como
defectuoso).

ACTO SUBESTANDAR NO
ESPECIFICADO EN OTRA PARTE.

Ningun acto subestandar.

Sin clasificación (datos insuficientes).