FORMATO SOLICITUD DE HOSPEDAJE

REGIONAL SOLICITANTE: HUILA TELF: 3017192414

SOLICITADO POR: EIVAR GUACA 22 OCTUBRE 2020-

EMPRESA O EPS: medimás EPS

NUMERO DE AUTORIZACION: 18751682 CODIGO DE SERVICIO: (280353)
S12801.SERVICIO DE HOTEL CON
ALIMENTACION (DESAYUNO,
ALMUERZO Y COMIDA) A NIVEL
NOMBRE DE LAS PERSONAS QUE REQUIEREN HOSPEDAJE
1.JUAN DAVID PLAZA TOBARIA T.I: 1.084.332.087 EDAD: 14 AÑOS
FN: 23/08/2006
2. MONICA MARIA TOBARIA FIGUEROA CC: 36.288.949 EDAD: 41 AÑOS
FN: 04/09/1979
TELEFONO Y CELULAR DE CONTACTO : 3152051965-3205795016
RUTA IDA: PITALITO - BOGOTA / 08 NOVIEMBRE RUTA DE REGRESO: BOGOTA - PITALITO / 13 NOVIEMBRE

FECHA DE INGRESO: 08-nov

FECHA DE SALIDA:
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE: M402 /OTRAS CIFOSIS Y LAS NO ESPECIFICADAS

OBSERVACIONES: Se solicita hospedaje con alimentacion para usuario y acompañante, para asistir a consulta en Bogota
9 de noviembre; revaloracion con cirugia pediatrica y toma de examenes; para continuidad de cirugia; se requiere
hospedaje hasta el dia viernes por cierre de ruta aerea; unica ruta aerea viernes y domingo para el municipio de pitalito -
Huila