TEMA 2: ACTO QUIRÚRGICO

Fase preoperatoria, operatoria y postoperatoria

ACTO QUIRÚRGICO

El acto quirúrgico se define como la rama de la medicina que trata las enfermedades y
los accidentes por procedimientos manuales y operatorios.
Para ello requiere de conocimientos teóricos y destreza manual (la suma de las dos
compone el acto quirúrgico de calidad).

FASE PREOPERATORIA

En la fase preoperatoria de analiza lo siguiente:

• Antecedentes: tratamientos médicos realizados, antecedentes familiares,

alergias, hábitos.

• Estado general del paciente: patologías sistémicas como diabetes, hipertensión

arterial, cardiopatías.

• Estado psíquico del paciente: se requiere cooperación por parte del paciente.

• Campo operatorio de actuación: necesario conocer el lugar de actuación,

inspección, palpación, percusión y realización de un plan de tratamiento.

• Estudios complementarios

a) Estudios radiológicos: panorámica, placas intraorales, tac, etc.

b) Pruebas de laboratorio:

B1) Hemograma: recuento de hematíes y leucocitos, formula

leucocitaria, valores de hemoglobina y número de plaquetas.

B2) Estudio hemostático sistémico:

- Tiempo de protrombina: explora la vía extrínseca de la

coagulación (12-15 segundos).
 - Tiempo de cefalina o tromboplastina parcial activada: explora
la vía intrínseca de la coagulación, se considera normal hasta 6
segundos más que el control.

- Dosificación del fibrinógeno: entre 150 y 350 mg/dl.

En ningún caso se le puede retirar la medicación a un paciente, y en caso de pacientes

anticoagulados con SINTROM pedir valores de INR, actuar entre 2 y 3. En el resto de
casos contar con que la hemorragia será mayor, saber controlarla, y actuar. En ningún
caso retirar medicación.
Ante hemorragias en pacientes anticoagulados y antiplaquetarios, presionar, sobre
todo más tiempo en el caso de los antiplaquetarios, pues el tiempo necesario para
parar la hemorragia es mayor.

• Estudio de la glucemia
• Estudio de la uremia

• Estudio de las proteínas séricas

• Estudio del funcionalismo hepático

• Premedicación sedante

- Barbitúricos: aumentan el umbral del dolor, disminuyen la consciencia y

producen sedación

- Benzodiazepinas: son las más utilizadas, por ejemplo, diazepam 5 mg la

noche de antes y 10 mg antes de venir.

- Antihistamínicos: hidroxizina (1mg/kg) o prometazina (0’5 mg a 1 mg/kg)

- Neurolépticos: alimemazina, droperidol, haloperidol.

En la sedación consciente el paciente tiene que estar monitorizado, tener

desfibrilador, y dos dentista, uno como cirujano y otro como anestesista.

Cuando el paciente está excesivamente nervioso aumentan el número de

reacciones y por tanto puede producirse un proceso vasovagal al inyectar la
anestesia, que pueden ir desde mareos hasta relajación del esfínter. Hay
peor recepción de la anestesia y por tanto peor respuesta.

• Profilaxis antibacteriana de endocarditis infecciosa

Siempre es obligatoria en los pacientes de riesgo alto y medio.

Lo más utilizado es:

- Amoxicilina 1 gramo / 8 horas, una hora antes del acto quirúrgico, y luego
seguir la pauta.

- Clindamicina en alérgicos a la amoxicilina.

- Tambien citromicina pero tiene riesgo de colitis pseudomembranosa.

Se debe hacer profilaxis en:

- Extracciones dentales

- Procedimientos periodontales incluyendo cirugía, raspaje y alisado

radicular, sondaje y terapia de mantenimiento.

- Tratamiento endodóntico, solamente cuando se extiende más allá del

ápice.

- Colocación subgingival de fibras o tiras antibióticas

- Colocación inicial de bandas de ortodoncia, no de brackets

- Inyecciones anestésicas locales intraligamentosas

- Limpieza profiláctica de dientes o implantes donde se anticipa el sangrado.

FASE OPERATORIA

A) MANEJO DE LA FASE OPERATORIA EN GABINETE DENTAL

Existen unos paquetes para cirugía en los que se dispone de todo un equipamiento
estéril que contiene material de un solo uso.
En el paquete se incluye batas, gorros, mascarillas, guantes, paños tanto para cirujano,
paciente y ayudantes.
Se suele además disponer de fundas de plástico para lámpara, aspiración, mangueras y
resto del equipo.
Al paciente, se le coloca paño estéril y se le pinta con antiséptico intra y
extrabucalmente, para disminuir así la carga de alrededor e intrabucal.

B) TIEMPOS QUIRÚRGICOS

Después de la anestesia, se siguen los siguientes tiempos quirúrgicos (no siempre se

realizan todos, pero si en ese orden, va a depender del tipo de acto que vayamos a
realizar.

1. Diéresis o incisión

Toda intervención se inicia con este

tiempo quirúrgico. Requiere previo
conocimiento de la zona, y se va a
realizar por medio de bisturí.
Dicha incisión debe hacerse de un
solo trazo con corte limpio, pues sino
habrá cortes diferentes y por tanto
cicatrizaciones diferentes, pudiendo
provocar un pseudoenquistamiento
por solapación. El que se realice un
solo y único trazo hará que la
cicatrización sea mucho mejor.
Es importante que el bisturí se agarre
en forma de lapicero, con
movimientos breves y delicados y siempre tener punto de apoyo.
Las incisiones siempre deben realizarse sobre hueso sano y serán lo suficientemente
amplias para la perfecta visualización del campo.
No es recomendable el uso de bisturí eléctrico ni de laser aunque proporcionen
hemostasia pues los cortes son mucho más irregulares.

2. Despegamiento mucoso o mucoperiostico

En este tiempo se
procede a separar la
mucosa del hueso,
levantando en colgajo
que estará formado por
mucosa o fibromucosa y
el periostio en el caso de
ser un colgado a espesor
total (lo más habitual).
Hay que tener en cuenta
el periostio.
Con el periostotomo en
lapicero y teniendo especial cuidado
con el manejo y manipulación del
colgajo, para disminuir el riesgo de
necrosis y de cicatriz por segunda
intención.
Se mantendrá siempre el colgajo
separado del campo operatorio por
medio de separadores romos. El
separador siempre debe estar
apoyado en hueso aunque esté
sujetando el colgajo, y debe servir
para mejorar la visibilidad.

3. Ostectomía y osteotomía

• Osteotomía: parte de la operación que consiste en abrir hueso

 • Ostectomía: es una técnica quirúrgica que se realiza sobre tejido óseo, consiste
en la remoción de un fragmento de este que altera la forma o función de los
maxilares.

Se utilizan instrumentos rotatorios, limas de hueso, gubias, piezoeléctrico, cinceles y

escoplos.
Si se intenta fragmentar un hueso cortical, puede ser que sufra una gran remodelación
en forma de reabsorción.

4. Odontosección

Es la acción de dividir o
fracturar el diente, una vez
realizada la osteotomía es
preferible mantener hueso
del paciente, y proceder a
dividir la pieza para sacarlo.
Se va a realizar con fresas de
fisura en pieza de mano o en
turbina y abundante
refrigeración para no necrosar el
tejido.
Debe hacerse la línea profunda,
pero no muy ancha, de esta forma
introduciendo la punta del botador
se logrará fisurarla.
Hay riesgo de provocar enfisema al
expulsar el aire de la turbina, por
eso en ciertos casos es mejor
utilizar la pieza de mano, que
expulsa el aire hacia atrás.
 5. Exéresis, evacuación, restauración o remodelación

En este tiempo se extraerá, evacuará, restaura o remodela según el motivo de la

intervención. Es decir, es la operación propiamente dicha.
Dependerá de la operación que se realice, y en ella se eliminarán quistes, lesiones,
raíces, dientes, torus, etc.

6. Tratamiento de la cavidad y hemostasia

Algunas veces, es necesario eliminar tejido granulomatoso, epitelial, y para ello se

usarán cucharillas de legrado y pinzas de hemostasia curvas o mosquito.
Se debe controlar la hemostasia, ya sea por compresión o ligadura de vasos.
Se debe, además, comprobar que no queden bordes cruentos o cortantes que al
reposicionar el colgajo pueda dañarlo o traumatizarlo. Esto se realiza con gubias, fresas
y limas de hueso.

7. Sineresis o sutura

Es el ultimo tiempo quirúrgico, que tiene como objetivo aproximar los bordes de la
herida, en la medida de lo posible dejarlo igual que al principio.
Se suele empezar con un punto que reposicione el colgajo a su posición inicial, y que
suele coincidir con los ángulos del colgajo.
Si los bordes están formados por diferentes tejidos, aparecerán como diferentes planos,
capas o densidades, y a la hora de suturar se debe suturar por planos, desde el más
profundo hacia arriba, todos los puntos de la profundidad deben ser reabsorbibles y en
la superficie no reabsorbibles. Esto sucede poco en odontología ya que los estratos son
tan pequeños que se sutura de una vez todas las capas.
Hay que dejar distancia entre los puntos, y quitarlos de 7 a 15 días después según el
caso y la intervención.
FASE POSTOPERATORIA

El acto quirúrgico en sí, no termina con la sutura, sino que a partir de ese momento se
debe continuar con la vigilancia, cuidado y tratamiento del paciente.
Como consecuencia de la actuación sobre los tejidos, se liberan a través de sus
mediadores tisulares una serie de sustancias endógenas responsables del dolor. Esta
respuesta inflamatoria puede ser creciente hasta el tercer día, a partir de ahí debe
remitir, si no lo hace, hay algún proceso infeccioso que está incubándose.

1. Medidas locales

• Lavado de la herida antes de levantar al paciente

• Taponamiento con gasa seca estéril, debe mantenerla de 30 minutos a 1 hora

(la saliva debe deglutirla).

• Colocar frío en la zona

• Evitar tabaco y alcohol

• No realizar ningún tipo de enjuague durante las primeras 12/24 horas, para
dejar que se forme el coágulo y no expulsarlo. Después se recomiendan
colutorios hipersalinos por su actuación antiálgica y antiedematosa.

• Se debe ajustar el tipo de alimentación a la intervención realizada

• Reposo relativo y cabeza mejor en alto

2. Medidas generales

• Tratamiento antibiótico: se deja al juicio del cirujano si es necesario dar o no

antibiótico, según también patologías del paciente. Siempre que se toque
hueso, dar antibiótico para evitar alveolitis u otros procesos.

• Tratamiento analgésico:

- Dolor leve moderado: paracetamol y metamizol

 - Dolor moderado intenso: codeína

- Dolor intenso: destropropoxifeno o pentazocina

• Tratamiento antiinflamatorio

- Medios físicos: el frío debe colocarse en el momento de terminar la cirugía,

si se coloca cuando ya está instaurado, el edema no se reduce.

- Tratamiento farmacológico:

a) Antiinflamatorios esteroideos: son los fármacos más útiles para la

inflamación (metilprednisolona, prednisona), tienen bastante efecto
secundario y su administración debe ser en bolo único o pauta
descendente.

b) Antiinflamatorios no esteroideos: son los fármacos de primera

elección, diclofenaco, ketoprofeno, ibuprofeno, piroxicam. Además
tienen efecto analgésico.

• Para retirar la sutura, normalmente a partir del séptimo día, lavar herida con
clorhexidina o povidona yodada.