“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y

Hombres” “Año de la universalización de la salud”

DECLARACIÓN JURADA DE SITUACIÓN

DE RIESGO
BASE LEGAL:
(Decreto de Urgencia N° 026-2020 y Decreto Supremo N° 010-2020-TR)

Yo ELIZABETH ELVIRA VILCA QUISPE, identificado/a con D.N.I. N°00493346, de 47 años de edad,
con domicilio real en Miguel Grau –Manco Capac#420 de la Provincia de Tacna, de ocupación
Docente en CEBA- Gregorio Albarracín - Tarata, con Teléfono /Celular N° 930962883 y Correo
Electrónico isabeth22@hotmail.com

DECLARO BAJO JURAMENTO, padecer lo siguiente (puede marcar más de una opción):
Hipertensión arterial
Diabetes

Enfe rmedades cardiovasculares

Enfermedad pulmonar crónica

Enfermedad oncológica

Cualquier otro estado de inmunosupresión (consultar con su médico)

Tengo más de 60 años, pero NO padezco ninguna situación precedente

Otro, especifique:
DECLARACIÓN JURADA Y RESPONSABILIDAD CONFORME AL D.S. N° 004-2019-JUS – TUO
DE LA LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, LEY N° 27444

Declaro que la información consignada se ajusta a la verdad y será regularizada posteriormente con el
INFORME MÉDICO correspondiente, en caso contrario, me someteré a las sanciones de ley.
Firmo la presente DECLARACIÓN JURADA DE SITUACIÓN DE RIESGO a los 07 días del mes de
Abril del año 2020, de lo que doy fe.

FIRMA
HUELLA DIGITAL
(índice derecho ) DNI 00493346

Tarata, por la ruta del 100% en educación

UGEL Tarata – Fundo Umute Km 2 carretera Tarata – Tacna / Celular 999999874