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Ventilacion en Ninos Lactantes y Neonatos PDF
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De los 7 a los 3 años (40-15 kg) los pacientes se consideran plenamente niños, y aunque
podemos emplear con ellos sistemas propios de los adultos debemos hacerlo con ciertas
precauciones.
Si tienen menos de 3 años (menos de 15 kg), su manejo será más dificultoso cuanto más
pequeños sean. Estos pequeños pacientes requerirán la aplicación de técnicas de ventilación
específicas, así como el empleo de instrumental adecuado, especialmente en el caso de los
lactantes y recién nacidos (< 1 año), que presentan marcadas diferencias anatómicas,
fisiológicas y de mecánica ventilatoria con resistencias muy elevadas (figura 1) y compliancias
muy bajas (figura 2) (1).
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En ventilación mecánica podemos establecer una clasificación de los niños según sus
propiedades mecánicas (compliancia y resistencia) (figuras 1 y 2). Así, vemos que la
compliancia aumenta de forma lineal con la edad y el peso, y por tanto con el tamaño
pulmonar, desde compliancias cercanas a los 4 ml/cm H2O, hasta valores similares a los del
adulto. En cuanto a las resistencias, disminuyen de forma exponencial decreciente, según
una curva determinada por la fórmula R = 8L / r4. Esta curva es muy característica, en
forma de L con un ángulo claro cerca de los 3 años (20 kg), y presenta unos valores más altos
cuanto más pequeño es el paciente.
En resumen:
- Resistencias muy elevadas en el recién nacido y el lactante.
- Disminución bastante marcada de las resistencias hasta los 3 años.
- Caída progresiva de las resistencias de los 3 a los 7 años.
- Valores similares a los del adulto a partir de los 7 años.
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- La epiglotis, en forma de U invertida, está más angulada hacia atrás y es de difícil
desplazamiento.
- Las cuerdas vocales tienen una inclinación hacia abajo, desde la parte anterior a la
posterior, lo que determina que el tubo endotraqueal contacte con la parte anterior.
- Hay una mayor estrechez de la subglotis con relación a las cuerdas vocales, que
condiciona la elección del tubo endotraqueal.
- La longitud de la tráquea en el lactante es de 5 cm, por lo que la intubación selectiva
accidental es frecuente.
Estas condiciones, que favorecen una mayor tendencia a la obstrucción, hacen que durante la
inducción y el despertar muchos anestesiólogos pediátricos prefieran la ventilación con equipos
manuales tipo Mapleson (figura 4), buscando una mayor sensibilidad y control de la ventilación
con la monitorización a través de la bolsa accionada con la mano.
El tamaño del tubo endotraqueal viene determinado por el diámetro interno del cartílago
cricoideo en la subglotis. Existen varias fórmulas (3, 4), basadas en el peso, la edad y la altura,
útiles para determinar el tamaño del tubo (tabla I).
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Tabla I. Elección del tubo endotraqueal basada en la edad
Sin embargo, estas fórmulas sólo tienen en cuenta el diámetro interno y pasan por alto que,
según el material utilizado, éste puede tener diferente diámetro externo (5). Asimismo, la
elección de un tubo con neumo puede incrementar ligeramente el diámetro externo. Además,
deberían tenerse en cuenta todas las variables para la elección (6).
Actualmente se ha demostrado que la correcta elección y cuidadosa utilización de los tubos con
neumo en lactantes no incrementa los casos de estridor postintubación, con la ventaja de evitar
la laringoscopia repetida y las fugas (7, 8). No obstante si elegimos un tubo demasiado pequeño
con neumo tenemos un elevado incremento de las resistencias.
La distancia correcta entre los labios y el extremo distal del tubo endotraqueal en centímetros,
una vez colocado, puede calcularse sumando 10 a la edad del niño en años. En prematuros, en
cambio, se usa como guía el peso del niño de manera que: si pesa 1 kg, 7 cm de distancia
desde los labios; si pesa 2 kg, 8 cm; si pesa 3 kg, 9 cm; y si pesa 4 kg, 10 cm.
Ante esta problemática, actualmente se aconseja utilizar siempre ventilación asistida (aplicación
de CPAP,...) en cualquier procedimiento quirúrgico con sedación en lactantes, y elegir intubación
y ventilación controlada según la técnica anestésica utilizada, la duración del procedimiento y el
estado físico del paciente.
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5. ¿Cómo podemos tratar las microatelectasias ya instauradas?
Siempre resulta más difícil abrir de nuevo los alveolos ya cerrados. Viendo la histéresis de la
curva de presión-volumen comprendemos fácilmente porqué las presiones de apertura y colapso
de los alveolos son distintas. Para una misma presión de la vía aérea, el volumen pulmonar es
mayor durante la espiración y se requieren presiones mucho más altas para abrir los alveolos
que para mantenerlos abiertos una vez reclutados (figura 7). Por tanto, la única maniobra
posible para solucionar las atelectasias generadas es la de reclutamiento alveolar.
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6. ¿Qué volúmenes corrientes y qué frecuencias respiratorias debemos
emplear para ventilar a los niños y lactantes?
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Tabla IV. Volumen compresible del respirador con relación a la compliancia del mismo
En pacientes de edades superiores a 7 años (>40 kg) puede aplicarse prácticamente cualquier
respirador de uso adulto. Sólo se deberá prestar atención a que los caudalímetros permitan
ajustar volúmenes relativamente pequeños, siendo preferible que tengan baja compliancia para
garantizar la entrega total del volumen al paciente y que permitan trabajar en verdadero abierto
o en bajos flujos con un volumen del sistema (respirador más circuito) lo más bajo posible.
Debe eliminarse cualquier elemento que no sea imprescindible entre la Y y el paciente a fin de
minimizar el espacio muerto. A título de ejemplo, una conexión acodada 22/15 presenta 10 ml de
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volumen, que si se añaden al espacio muerto suponen 10 ml de ventilación que deben
movilizarse y que no participan en el intercambio. Estos 10 ml no son nada despreciables si los
volúmenes que se administran al paciente son de alrededor de 30 o 50 ml. Cualquier otro
elemento que sea de mayor volumen que esta mínima conexión repercutirá notablemente en la
ventilación del paciente.
En las tablas V y VI se muestran las medidas apropiadas para las palas del laringoscopio y las bolsas
reservorio (15).
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9. ¿Qué modo ventilatorio debemos elegir en cada caso, volumen
controlado, presión controlada o flujo continuo?
La edad condiciona la elección de la técnica. Sin embargo, no todos los respiradores del
mercado pueden ofrecer todos los modos ventilatorios, por lo que muchos respiradores
proponen la técnica de presión controlada para todas las edades, técnica que tiene muchas
limitaciones que debemos conocer.
Si sólo disponemos de respiradores de gran compliancia interna, debemos tener en cuenta las
pérdidas por volumen compresible y compensarlas. En estos casos, en realidad estamos
usando el respirador como si fuera de presión, ya que partiendo del volumen corriente prefijado
tenemos siempre una proporción de volumen atrapado que no va al paciente y que debemos
incrementar para compensar el atrapamiento, hasta conseguir una buena expansión torácica.
Entonces, el único control de que disponemos es la presión y, por tanto, el volumen entregado
pasa a ser secundario a la presión aplicada al sistema (respirador + circuito). La monitorización
del volumen corriente medido por el respirador no es real (incluye también el volumen
compresible), a no ser que se mida en la boca del paciente.
En la actualidad hay respiradores que, a pesar de tener una elevada compliancia interna,
incorporan sistemas de autocorrección del volumen compresible, cuyo funcionamiento,
activación y desactivación automática de seguridad por parte del programa y correcto calibrado
a partir del autochequeo inicial de la máquina debemos conocer. En ocasiones, estos sistemas
se desactivan cuando las condiciones respiratorias son más difíciles, por lo que es importante
leer el manual de instrucciones del respirador que utilicemos.
- En pacientes de edades inferiores a 3 años (< 15 kg) preferimos ventilar mediante la técnica
de flujo continuo ya comentada, que permite monitorizar la mecánica respiratoria (compliancia
y resistencia) y cualquier cambio de la misma. Para seleccionar el volumen con una relación I:E
de 1:2, debemos programar tres veces el volumen minuto: una parte para la inspiración y dos
para la espiración, ya que el flujo circula constantemente por el circuito. El flujo sobrante escapa
junto con el espirado por la válvula espiratoria durante la fase espiratoria, proporcionando un
lavado continuo del circuito y evitando posibles reinhalaciones (figura 8 ).
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- Muchos respiradores incorporan la ventilación mecánica controlada por presión para su
aplicación en lactantes y niños. Se consigue una onda de presión cuadrada mediante un flujo
inspiratorio desacelerado. En estos casos, el volumen corriente es indirecto y depende de la
mecánica pulmonar, estando condicionado por cualquier cambio de esta mecánica
(manipulaciones del cirujano, apoyos, cambios posturales, acodadura o tapón del tubo,
etcétera). Por otra parte, no es posible detectar cambios en la mecánica pulmonar, pudiendo
pasar desapercibidos episodios de intubación selectiva. Además, un estudio comparativo de tres
respiradores funcionando con este modo de ventilación ha demostrado importantes variaciones
en el volumen corriente entregado según el modelo, por lo que vemos muchas limitaciones en
esta técnica (16).
Además, en el mercado coexisten: a) equipos como los descritos con una gran compliancia; b)
equipos nuevos con baja compliancia y muy poco volumen de circuito, por lo que la entrega del
volumen es total; y c) equipos que efectúan autochequeo para compensar los volúmenes
comprimidos. Por consiguiente, es primordial conocer adecuadamente el equipo.
En un trabajo propio vimos que, en niños menores de tres años, con un equipo de autochequeo
y corrección de volumen conseguimos administrar los volúmenes prefijados de manera
aceptable, utilizando un flujo de gas fresco de 0,5 litros (figura 9).
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De todas maneras, aunque la ventilación con bajos flujos se ha utilizado en ciertos casos en
pediatría y existen trabajos publicados en lactantes (17), no recomendamos su empleo de forma
generalizada en la práctica clínica, ya que al incorporarla introducimos más elementos que
deben vigilarse (monitorización estricta de gases…) en un paciente que ya requiere toda nuestra
atención.
El paso del gas a través de los pequeños tubos endotraqueales produce aumentos de presión
en el circuito que pueden provocar la abertura del límite de presión de seguridad, aumentar las
pérdidas por fugas, al ser una presión más alta, y producir compresiones en el circuito
mermando el volumen entregado al paciente. Por todo ello interesa que estas presiones suban
lo menos posible, dentro de los valores necesarios, y también es muy importante que el sistema
respirador-circuito no disponga de compliancia interna, es decir, no tenga volúmenes internos
sometidos a presurización (canister, concertinas y/o pistón, circuito pediátrico).
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Siempre es importante visualizar la presión plateau, por pequeño que sea el tiempo destinado a
esta pausa inspiratoria, para así poder monitorizar la presión pulmonar del paciente.
Otro problema derivado de este tipo de equipos y circuitos es la alta constante de tiempo que
ofrece el sistema a cambios de concentración, debido a que el volumen del circuito es muy
grande comparado con el volumen pulmonar del paciente, y a los bajos flujos (volúmenes
empleados) que deben lavar y cambiar la composición del sistema. La mayoría de estos equipos
tienen volúmenes totales de entre 5 y 8 litros, lo que comparado con la baja CRF de los
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pacientes evidencia que el circuito es el responsable de la lentitud de los cambios. Hay equipos
con bajo volumen interno en los que puede desconectarse fácilmente el canister de cal sodada
trabajando en abierto para obtener los cambios con la máxima celeridad posible.
Por último, debe considerarse con mucha precaución la posibilidad de que existan tóxicos en el
canister, ya que los bajos volúmenes administrados no lavarán con celeridad estos compuestos
del circuito por lo que permanecerán en el mismo durante un tiempo prolongado siendo
administrados al paciente junto con la mezcla deseada. La mejor recomendación será la de
utilizar circuitos con desconexión de la cal y verdadero abierto.
Los elementos (accesorios) que más pueden afectar la ventilación del paciente neonatal son
todos aquellos que se incorporen entre la pieza en Y y el tubo endotraqueal. En pacientes muy
pequeños debería suprimirse todo elemento o accesorio que aumente este volumen de espacio
muerto que debe movilizarse y que no interviene en la ventilación. Hay que recordar que una
simple conexión acodada tiene un volumen de 10 ml, que frente a una ventilación de 20 ml en
un pequeño paciente consume el 50% de la efectividad del volumen administrado.
Por último cabe reseñar que todos los elementos que se instalen en la rama espiratoria, como
filtros antibacterianos, transductores de espirometría, etcétera, pueden aumentar la resistencia
espiratoria ya alta de estos pacientes, por lo que debería limitarse la incorporación de estos
elementos si no son estrictamente necesarios.
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los pacientes de riesgo a toxicidad por radicales libres de oxígeno y a los prematuros a
retinopatía.
Se emplea principalmente con ventilación espontánea y sin relajantes musculares, siendo ésta
su principal ventaja frente a la intubación, ya que asociada a Sevofluorano permite un plano
anestésico suficiente sin interrumpir la ventilación espontánea eficaz. Sin embargo, se ha visto
que también es posible utilizarla con éxito en ventilación mecánica siempre que las presiones
pico no superen los 20 cm de H2O. No obstante, se ha comprobado que cuanto más pequeño es
el niño más fácilmente se produce insuflación gástrica. Así, en mascarillas del número 1 y 1,5 se
producen problemas incluso con presiones pico bajas.
El modo ventilatorio también influye en las fugas y en la producción de insuflación gástrica. Una
modalidad sincronizada (sin lucha por parte del paciente) y con un flujo inspiratorio bajo es la
más indicada ya que no genera picos de presión elevados. El flujo continuo empleado en
pacientes de peso inferior a 15 kg resulta también muy útil ya que proporciona flujos inspiratorios
muy inferiores al resto de modalidades respiratorias (21, 22). Así, por orden de prioridad en
cuanto a mejor método, tenemos:
En caso de usar relajantes musculares, recurrimos a ventilación con flujo continuo en niños
pequeños y presión positiva intermitente o volumétrica en niños mayores, siempre con límite de
presión a 20 cm de H2O, disminuyendo el flujo inspiratorio al mínimo que asegure el volumen
suficiente. También podemos mejorar la entrega del volumen aumentando el tiempo inspiratorio
cambiando la relación I/E a 1/1,5 o incluso 1/1 siempre que la frecuencia respiratoria sea inferior
a 25 rpm.
Actualmente, con las mascarillas Proseal se consigue un mejor sellado de la glotis, ya que se
adapta mejor y, al no ser tan rígida, permite su angulación y adaptación a la cavidad oral. Por
esta razón estaría indicada siempre que se quiera usar ventilación mecánica, especialmente en
los niños pequeños (5-20 kg).
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Bibliografía recomendada
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