Reporte de Anamnesis

I. DATOS GENERALES:

1.1 Nombres y apellidos : M.A.D

1.2 Edad : 57 años
1.3 Sexo : masculino
1.4 Fecha de nacimiento : 15 de abril de 1963
1.5 Lugar de nacimiento : Comas - Lima
1.6 Teléfono : 967925232
1.7 Estado civil : Casado
1.8 Grado de Instrucción : 5to de secundaria
1.9 Institución Educativa : Mariano Melgar
1.10 Ocupación : Costurero
1.11 Domicilio : Jr. San Jacinto Mz T Lt 3 Urb. San Juan-Comas
1.12 Religión : católico
1.13 Lugar entre hermanos : 1(hijo único)
1.14 Nº de hijos :1
1.15 Lugar de procedencia : Comas – Lima
1.16 Nivel socio-económico : Medio
1.17 Informante : Él mismo / esposa
1.18 Fechas de las entrevistas : 08 de Setiembre ,10 de setiembre
1.19 Entrevistador : Anthony Robert Goicochea Siquihua

II. MOTIVO DE CONSULTA:

El entrevistado refiere: “estos últimos meses tengo pérdida de conocimiento debido al exceso de
alcohol que ando consumiendo y también tengo conductas agresivas a raíz de la ansiedad y estrés
generado por el confinamiento que se está viviendo, incluso perdí la voluntad y ganas de ir a
trabajar por los problemas que se vienen dando”.

III. PROBLEMA ACTUAL:

Manuel refiere que inició de forma eventual el consumo de bebidas alcohólicas en la adolescencia
y poco a poco se ha ido tornado frecuente después de terminar cada partido de futbol con sus
amigos, después de las fiestas familiares, aniversarios del barrio o en su trabajo.

A la edad de 47 años aproximadamente, el consumo de alcohol ha ido aumentando, llegando a

tolerar hasta 1 caja de cerveza, cada fin de semana. Actualmente ingiere bebidas alcohólicas de 4
a 5 días durante la semana, llegando a consumir cerveza, ron y algunas veces alcohol etílico. Lo
que le ha llevado a abandonar por voluntad propia su trabajo y casa, generándole problemas tanto
 económicos como familiares. Manifiesta también que los problemas actuales se deben a la
pandemia en el país, ya que siente que la ansiedad y estrés se están manifestando de una manera
muy fuerte. Pero luego de estos acontecimientos refiere que ha intentado dejar de consumir
bebidas alcohólicas, pero el siente que siempre hay la necesidad de consumo y ahora más por la
ansiedad y estrés generada por los problemas que está pasando, además manifiesta que toma
incluso hasta llegar a perder el conocimiento.

IV. HISTORIA FAMILIAR:

El padre: es natural de La Libertad - Pataz, tiene 82 años, secundaria completa, es hijo único.
Llegó a la capital a la edad de 18 años para trabajar y postular a una universidad pública, pero por
problemas económico no pudo hacerlo. Respecto a su salud se encuentra en buen estado a pesar
de su edad avanzada y la situación que se vive en el país por el covid 19, tiene un carácter suave
pero la esposa me comento que cuando era joven tenía un carácter fuerte.

La madre: es natural de La Libertad - Tayabamba, tiene 82 años, secundaria incompleta. Es la

mayor de cinco hermanos. Llego a la capital de Lima a la edad de 20 años para trabajar porque su
padre había fallecido. Trabajaba en la empresa D’Onofrio. Respecto a su salud la nuera manifestó
que su suegra ya se siente cansada por la edad. Con respecto al carácter la madre es tranquila,
pero cuando le hacen renegar “se molesta y comienza a gritar”.

Abuelos: El entrevistado que no tiene mucha información acerca de sus abuelos. Respecto a los
abuelos maternos, menciona que no conoció a la abuela, porque murió antes que él naciera, de un
derrame cerebral; y a su abuelo no lo recuerda porque murió cuando tenía dos años de nacido, sin
embargo, le han contado que su abuelo era una persona que le gustaba beber.
Respecto a los abuelos paternos, manifiesta que su abuela, tenía un carácter suave, y se llevaba
muy bien con su mamá, la señora falleció cuando Manuel tenía 15 años por un accidente.

V. DINÁMICA FAMILIAR:

La dinámica familiar está compuesta por el paciente de 57 años que trabajaba como costurero con
grado de instrucción 5to de secundaria, la esposa de 52 años, ama de casa, con grado de
instrucción 5to de secundaria, con quien tiene una relación cordial, pero en ocasiones con
dificultades por el problema que tiene su esposo con el alcohol. Tiene una hija de 35 años de
estado civil casada, con la que tiene una buena relación además de confianza.

VI. HISTORIA PERSONAL:

NIÑEZ:
 Manuel se define como un niño tranquilo, obediente, sumiso: dice que el embarazo de su madre
fue tranquilo, con un adecuado control prenatal y nació al concluir los nueve meses de gestación
sin ninguna complicación al nacer, fue parto natural y lactancia de leche materna hasta la edad de
un año y 4 meses. Añade que controlo sus esfínteres con normalidad según le mencionaron,
siempre fue un niño alegre, juguetón, travieso, siempre jugaba con sus amigos. Con respecto a los
cambios fisiológicos que presento su cuerpo, relaciones heterosexuales, el consumo de bebidas
alcohólicas el menciono que los adquirió con amigos y sobre si ha tenido masturbación infantil,
menciona que no ha tenido, recién en su adolescencia fue su primera masturbación, ya que lo
comentaban varios de sus amigos en el colegio que estudiaba.

VII. EDUCACIÓN:

A la edad de los 6 años ingresa a 1er grado, no le agradaba ir a clases, pero luego le fue gustando,
era travieso, juguetón, sus tareas las realizaba con esfuerzo debido a que tenía otros intereses
como jugar fútbol. Siempre salía a jugar con sus amigos y molestaba a las niñas; llegaba de la
escuela desarreglado y en ocasiones le llamaban la atención por no obedecer las normas. Cuando
ya entra a primero de secundaria sigue manifestando ser juguetón, alegre, divertido, continúa
jugando fútbol. Refiere que tuvo llamadas de atención por parte de los
profesores, ya que era relajado. Más en la parte académica evidencia dificultad, Matemáticas le
era difícil, teniendo mayor agrado por los cursos de historia y educación física; sus notas siempre
estaban entre 11 y 14, era un alumno promedio. Al salir del colegio tiene especial interés en la
confección de prendas, carteras, etc.

VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

Manuel tuvo un golpe en la cabeza en el área frontal a la edad de 10 años por una caída que no
paso a mayores consideraciones, además tuvo una lesión en la pierna izquierda a los 41 años,
siendo operado con resultados favorables, pero ya no puede realizar el deporte que tanto le
gustaba. No hay presencia de otros hábitos nocivos como tabaco o drogas.

X. VIDA SEXUAL:

Manuel refiere que a la edad de los 12 años aproximadamente, siente atracción por el sexo
opuesto, le empieza a llamar la atención y recién cuando tiene 13 años decide por primera vez
iniciar una relación heterosexual, no teniendo dificultades en manifestar sus sentimientos y
 emociones. A los 14 años inicia su vida sexual, refiriendo: “Ella agarró y me besó una y otra vez
y a mí me gustó y poco a poco sin darnos cuenta ya pasó, me puse contento, sentí una alegría y
enorme satisfacción”. Así mismo, ha tenido varias enamoradas y ha tenido relaciones sexuales
con diferentes chicas hasta los 21 años, edad en que conoce a su actual esposa, con quien tiene
una hija. Sin embargo, durante el matrimonio han existido diferentes eventos de infidelidad
llegando a separarse hasta en tres ocasiones.

XI. HABITOS E INTERESES:

Hábito, intereses y actitudes Dentro de los intereses estaba jugar fútbol, lo realizaba desde muy
pequeño, actualmente esta actividad no es constante debido a la lesión que presenta realizándola
sólo en ocasiones.
El paciente refiere beber bebidas alcohólicas hace aproximadamente diez años atrás, a inicios de
este año comienza a beber continuamente, cuatro o cinco días a la semana durante las mañanas,
incumpliendo los trabajos solicitados y teniendo problemas familiares, que lo han llevado a la
pérdida de conocimiento y memoria. Además, hay intereses en acudir a reuniones sociales,
festividades a pesar que tenga responsabilidades en su trabajo.

XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:

Es casado y vive en la casa heredara por sus padres, tiene su taller de costureria en el primer nivel
de su casa, la actitud y el trato que mantiene con su esposa es algo tenso por el problema que el
mantiene con el alcohol y lo que se está viviendo actualmente en el país y su poco interés para
volver a laborar y superar sus problemas, pero aun así ella trata de apoyarlo porque sabe las
secuelas que le trajo el alcohol. Su hija mayor que ya no vive con ellos los visita esporádicamente
para ver como esta su padre. La relación de padre e hija es buena pero aun así Manuel manifiesta
“soy una persona mayor y ya nadie se preocupa por mí”. Según su economía, es la necesaria para
apoyar y para pagar los servicios de casa.

XIII. SUEÑOS:

Siempre ha tenido un sueño muy bueno, pero últimamente no ha podido dormir bien, tiene
dificultades para conciliar el sueño a veces le cuesta más que otros días, no tiene pesadillas.
 Menciona que estuvo soñando con el día de su boda.

XIV. CONCLUSIONES:

- Presenta dolores de cabeza, que podría ser más de tipo psicosomático debido al estrés.
- Pérdida de la motivación para ir al trabajo.
- Iniciación en el vicio del alcohol.

XV. RECOMENDACIONES:

- Se sugiere una evaluación psicológica integral para ver su estado de salud mental en general.
- Se sugiere orientación y consejería.

San Martin de Porres, 10 de setiembre del 2019.

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Anthony Goicochea Siquihua
Código: 7001253008