Revista Argentina de

2
Volumen 72
Año 2007
UROLOGIA
Organo de la Sociedad Argentina de Urología

Revista Argentina de Urología COMITÉ Director Dr. Ameri, Carlos A.

Vol. 72, Nº2, año 2007
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Revista Argentina de Urología
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007 I

 SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA

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2007 Vicepresidente: Dr. Agustín Roberto Rovegno
Secretario Científico: Dr. Ubaldo César Iturralde
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Prosecretario Administrativo: Dr. Carlos Alberto Ameri

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Órgano de Fiscalización:
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COMITÉS DE LA SAU Comité de Congresos y Jornadas Comité de Publicaciones y Sesiones Científicas

Dr. Miguel Ángel Costa Dr. Carlos Alberto Ameri

Comité de Biblioteca Comité de Educación Médica Continua

Dr. Pablo Alejandro Ranitzsch Dr. Carlos A. Sáenz

Comité de Residencias Médicas en Urología Comité de Especialidades Urológicas

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Comité Colegio Argentino de Urólogos Comité de Relaciones Internacionales

Dr. Horacio A. Levati Dr. León Bernstein Hahn

Comité de Interior Comité de Ética

Dr. Carlos A. Acosta Güemes Dres. Marco Aurelio Castría; Alfredo Osvaldo Rizzi;
Roberto Juan Barisio

Comité de Defensa de los Comité de Bioética

Intereses Profesionales Dr. César E. Aza Archetti
Dr. Horacio Manuel Rey

II
 Indice

EDITORIAL 56 Tratamiento actual en carcinoma renal avanzado

Dres. Nardone Ricardo; Rozanec José; Graziano Claudio; Ameri Carlos

ARTÍCULOS 62 Tumores de riñón en pacientes a partir de los 70 años: análisis de sus características y
ORIGINALES comparación con la población general
Dres. Ameri Carlos; González Primomo Nilda S., Rainone Miguel; Ríos Pita Hernando;
Richards Nicolás; Podestá Miguel

69 Ureterolitotomía laparoscópica en el tratamiento de los cálculos ureterales complejos

Dres. Piana Martín; Pijoan Molinas Malen; Llan de Rosos Matías; Veccio Mario; Zeno Lelio

76 Hernia y próstata: ¿existe alguna relación entre ambas patologías?

Dres. Romano Salomón V.; Marino Ruiz Julio; Solari Juan José

DIAGNÓSTICO EN 81 Pequeñas masas renales sólidas: Criterios actuales para su evaluación con imágenes
UROLOGÍA Dres. Ocantos Jorge A.; Gabriela Picco; David Polillo

IMÁGENES EN 92 Utilidad de la RNM en el estudio de la obstrucción distal de la vía espermática

UROLOGÍA Dres. Rey Valzacchi Gastón; Layas Omar; Ocantos Jorge

93 Carcinoma urotelial intradiverticular de vejiga

Dres. López Fontana, G.; Richards, Nicolás; Contreras, Pablo Nicolás

COMUNICACIÓN 94 Adenocarcinoma renal papilar bilateral

DE CASOS Dres. Scorticati Carlos; Alvarez Patricio; Méndez Fernando; Montiel Romano; Brzezinski Mariano;
González Granda Pablo

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007 V

 COMUNICACIÓN 98 Síndrome de Ogilvie como complicación postquirúrgica de nefrectomía por tumor renal:
DE CASOS a propósito de un caso
Dres. Bengochea, D.; Luna, E.; Durany, F.

COMENTARIO DE 102 Dr. Enrique Turina

TRABAJOS

FE DE ERRATAS XII

VI
 Index

EDITORIAL 56 Current treatment in advanced renal cell carcinoma

Drs. Nardone Ricardo; Rozanec José; Graziano Claudio; Ameri Carlos

ORIGINAL ARTICLES 62 Renal tumors in the seventh decade: analysis of demographics and tumor characteristic
Drs. Ameri Carlos; González Primomo Nilda S., Rainone Miguel; Ríos Pita Hernando;
Richards Nicolás; Podestá Miguel

69 Laparoscopic ureterolithotomy for complex ureteral calculi

Drs. Piana Martín; Pijoan Molinas Malen; Llan de Rosos Matías; Veccio Mario; Zeno Lelio

76 Hernia and prostate: are there any relation between both pathologies?
Drs. Romano Salomón V.; Marino Ruiz Julio; Solari Juan José

UROLOGY DIAGNOSIS 81 Small renal masses: Current criteria for images evaluation
Drs. Ocantos Jorge A.; Gabriela Picco; David Polillo

IMAGES IN 92 Magnetic resonance imaging for the study of distal spermatic conduit obstruction
UROLOGY Drs. Rey Valzacchi Gastón; Layas Omar; Ocantos Jorge

93 Urothelial carcinoma arising in bladder diverticulum

Drs. López Fontana, G.; Richards, Nicolás; Contreras, Pablo Nicolás

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007 IX

 CASE REPORT 94 Bilateral papillary renal cell carcinoma
Drs. Scorticati Carlos; Alvarez Patricio; Méndez Fernando; Montiel Romano; Brzezinski Mariano;
González Granda Pablo

98 Ogilvie syndrome secondary to radical nephrectomy: case report

Drs. Bengochea, D.; Luna, E.; Durany, F.

COMENTARY OF 102 Dr. Enrique Turina

ARTICLES

LIST OF ERRATA XII

X
 EDITORIAL
EDITORIAL

Tratamiento actual en carcinoma renal avanzado

Current treatment in advanced renal cell carcinoma

Dres. Nardone Ricardo; CARCINOMA RENAL Y LAS OPCIONES DE

Rozanec José;
Graziano Claudio;
Ameri Carlos.
Subcomité de Oncología de la
Sociedad Argentina de Urología.
T R ATA M I E N T O A C T UA L
El cáncer de riñón (CR) suma un 80-85% de los tumores malignos renales, es el más
agresivo de los cánceres urológicos1. El pronóstico de los pacientes con CR avanzado
es pobre, con un tiempo medio de progresión tumoral (TTP) de 2,4 meses y una
sobrevida media (OS) desde la aparición de metástasis de 10 meses reportado en un
estudio2 de pacientes incluidos en ensayos clínicos.
En el pasado, las opciones de tratamiento para el CR han sido extremadamente
limitadas. El CR es resistente a la quimioterapia y los agentes terapéuticos con varie-
dad de drogas han fracasado en producir tasas de respuestas (RR) mayores del 10%3-4.
Asimismo, sólo una pobre actividad se ha obtenido con regímenes combinados. Las
citoquinas, interferón-α (IFN-α) e interleuquina-2 (IL-2) son las actuales terapias es-
tándares para pacientes con CR avanzado. Sin embargo, como las terapias citotóxicas,
las RR son bajas (5-15%) con estos agentes.
La dosis alta de IL-2 era el único agente aprobado por la FDA para el tratamiento
del CR avanzado en los últimos tiempos. Este tratamiento produce beneficios clínicos
y largo tiempo de sobrevida en sólo una pequeña minoría de pacientes, y, a la fecha, no
hay estudios controlados que demuestren beneficios en la sobrevida para IL-2 sobre
placebo u otro tipo de terapia5,6. Además, la toxicidad significativa y a veces severa
asociado con IL-2 limita su utilización amplia, porque se requieren instalaciones espe-
ciales para el monitoreo de los pacientes. IFN-α, por otro lado, ha logrado modestas
mejorías en la sobrevida comparado con otras terapéuticas. Sin embargo, las respuestas
no son durables y, como IL-2, IFN-α es poco tolerado, muchos pacientes desarrollan
síndrome gripal mientras reciben la medicación.
Estudios pronósticos en pacientes con CR avanzado han demostrado que la terapia
con citoquinas está restringida a un altamente selectivo grupo de pacientes con bajo
riesgo de enfermedad (buen pronóstico). Se agrega que en un reciente estudio7 indican
que pacientes con CR papilar poco probable respondan al tratamiento con citoquinas.
Además, por razones de tolerancia y seguridad, estas terapias están contraindicadas en
muchos pacientes, incluyendo aquellos con enfermedad pulmonar, cardíaca, o autoin-
mune. De esta manera, las terapias con citoquinas no pueden ser utilizadas en una gran
proporción de pacientes con CR avanzado, y actualmente no hay pruebas de terapias
efectivas para pacientes que no responden o que recaen después de un tratamiento basa-
do en citoquinas8. A la luz de este mal pronóstico de los pacientes con CR avanzado y las
limitaciones de opción de tratamientos hay una necesidad de nuevos tipos de tratamien-
tos para el CR avanzado. El desarrollo de nuevos agentes ha sido facilitado por los avan-
ces en biología molecular y la identificación reciente de nuevos blancos terapéuticos.

56
B L A N C O S M O L E C U L A R E S PA R A
E L T R ATA M I E N T O D E L C R
La vía de von Hippel-Lindau (VHL) desempeña un rol
crítico en el CR. El gen VHL codifica una proteína
citoplasmática que actúa como sensor de oxígeno. En
condiciones normales de oxigenación y función normal
del VHL, éste forma un complejo multiproteico que se
une a la transcripción del factor inducido por hipoxia,
(HIF)1-α marcándolo para degradación9. Bajo condicio-
nes de hipoxia la proteína VHL es quebrada y HIF1-α
es protegido de su degradación. Su consecuente acumu-
lación resulta en la sobreexpresión de genes que codifican
factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), factor
de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y factor
de crecimiento transformante α (TGF-α)10 eventos
principales para la iniciación de la angiogénesis.
La enfermedad de VHL es un síndrome autosómi-
co dominante causada por mutación del gen de VHL.
Mientras que este síndrome hereditario es raro, se
descubrió que la completa inactivación del gen VHL,
debido a mutación o metilación, ocurre en más del 76%
de casos de CR de células claras11. La inactivación del
gen VHL causa acumulación de HIF-α en condiciones
de normoxia, lo cual lleva a una inapropiada sobreex-
presión de factores proangiogénicos, y la promoción de
proliferación de células tumorales y angiogénesis.
Está establecido que VEGF está teniendo un rol
central en la angiogénesis, el PDGF desempeña un rol
en la estabilización endotelial y se piensa que el TGF-α
VHL = HIF mTOR
Bevacizumab
VEGF PDGF TGFα
VEGFR PDGFR EGFR
Raf
Sorafenib
Figura 1. Blancos moleculares para el carcinoma renal. (CR)
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
es crítico para estimulación de crecimiento autócrino y
puede estimular la vía del receptor de factor de creci-
miento epidérmico (EGFR), el cual está sobreexpresa-
do en un 50-90% de los CRs. La activación de EGFR
y del receptor VEGF (VEGFR) inicia una cascada
de señales que involucran la vía Raf/MEK/ERK. Raf
quinasa, un componente molecular clave de esta vía de
señales, ha demostrado mediar en la sobrevida tumoral
y prevenir la apoptosis y es además un importante blan-
co terapéutico en el CR.
Componentes de otras cascadas de señales han
emergido como blancos promisorios en CR. Uno de
éstos es el blanco mammalian de rapamicina (mTOR),
una serina treonina quinasa relacionada con la familia
de las proteinquinasas. Las evidencias sugieren que
mTOR desempeña una función importante en la re-
gulación del crecimiento celular y su proliferación. La
activación de mTOR muestra también un incremento
de la expresión del gen HIF1-α y consecuentemente la
angiogénesis. Por lo tanto, sobre las bases de todas estas
observaciones, suena racional una inhibición de estos
blancos moleculares en el tratamiento del CR12.
A G E N T E S E N D E S A R R O L L O PA R A
E L T R ATA M I E N T O D E L C Á N C E R
RENAL
Recientemente, varios agentes con blanco en compo-
nentes de la vía de VHL han mostrado actividad en el
CR metastático.
Temsirolimus
Erlotinib
Sunitinib Raf
Sorafenib
Sorafenib
57
Blanco en la proliferación
Varios estudios clínicos han sido dirigidos para evaluar
la eficacia de inhibidores del EGFR. Cetuximab (Erbi-
tux) un anticuerpo anti-EGFR fue evaluado en un estu-
dio en fase 213 en pacientes con CR metastático. En este
estudio, 55 pacientes fueron tratados con cetuximab por
medio de infusión intravenosa a una dosis de 400 o 500
mg/m2. No se observaron respuestas objetivas (ORs) y
la TTP media fue de 57 días. No hay estudios futuros
planeados con cetuximab como único agente en CR
metastático.
En otro estudio en Fase 214, la seguridad y efi-
cacia de ABX-EFG (panitumumab) un anticuerpo
monoclonal humano anti-EGFR de alta afinidad, fue
investigado en un estudio en pacientes que fracasaron
o eran incapaces para recibir IL-2 o IFN-α. Treinta y
un pacientes recibieron ABX-EGF (1,0, 1,5 o 2,0 mg/
kg) por 8 semanas. Los datos revelaron sólo 2 ORs
logradas.
Lapatinib (Tykerb)15 es un inhibidor oral del
EGFR y ErbB2 tirosinquinasa. Un estudio en Fase 330
comparó lapatinib con terapia hormonal estándar en
pacientes con CR avanzado que habían fracasado en
la terapia de primera línea con citoquinas. Los prin-
cipales puntos finales del estudio fueron TTP y OS.
Al tiempo del último análisis 417 pacientes fueron
randomizados, y 298 eventos TTP fueron reportados.
La media TTP fue similar entre ambos grupos (15,3
semanas para el grupo lapatinib y 15,4 para el grupo
con terapia hormonal, cociente de peligro [HR]=
0,94; p= 0,60). En un subgrupo de 241 pacientes
con tumores que sobreexpresaron EGFR, lapatinib
mostró una tendencia a mejorar TTP comparado con
terapia hormonal (15,1 vs. 10,9 semanas; HR= 0,76;
p=0,06). Agregándose, lapatinib mejora significativa-
mente la OS media comparado con la hormonoterapia
(46,0 vs 37,9 semanas, HR= 0,69; p= 0,02). Sin em-
bargo, ningun estudio aparece prosiguiendo el uso de
lapatinib en CR.
La actividad antitumoral de una pequeña molécula
de un inhibidor de EGFR tirosinquinasa, gefitinib
(Iressa) fue comparada con IFN-α en un pequeño
estudio en Fase 216 en 18 pacientes con CR avanzado.
En este estudio, el tratamiento con gefitinib resultó en
ausencia de respuesta completa o parcial, y 13 pacientes
(81%) tuvieron enfermedad progresiva a cuatro meses
de iniciada la terapia. No hay planeados estudios con
este agente en el futuro en pacientes con CR.
Aunque hay una fuerte racionalidad biológica para
apuntar al EGFR para el tratamiento del CR, estudios
clínicos a la fecha han entregado resultados decepcio-
nantes.
58
Blanco en la Angiogénesis
Bevacizumab
Bevacizumab (Avastin) es un anticuerpo monoclonal
humanizado recombinante, se une a VEGF e inhibe su
actividad biológica in vitro e in vivo17. Bevacizumab, en
combinación con carboplatino y paclitaxel, es actual-
mente aprobado por la FDA y la Agencia Europea de
Evaluación de Productos Medicinales para el tratamien-
to del cáncer de pulmón a células no pequeñas irrese-
cable, localmente avanzado, recurrente o metastático
no escamoso. Está también aprobado, en combinación
con quimioterapia intravenosa de 5-fluorouracilo, como
primera o segunda línea en el tratamiento de pacientes
con cáncer de colon o recto metastásico.
Bevacizumab fue evaluado en un estudio randomi-
zado controlado con placebo en Fase 218 en pacientes
con carcinoma renal avanzado. Los pacientes (n=116)
fueron randomizados para recibir dos diferentes niveles
de dosis de bevacizumab (1,5 mg/kg [n=39] o 5 mg/kg
[n=37] por semana infusión intravenosa, dando cada 2
semanas una dosis de 3 mg/kg o 10 mg/kg) o placebo
(n=40). Los puntos finales primarios fueron RR y
TTP. Cuatro pacientes en el grupo con dosis alta de be-
vacizumab tuvieron una PR, una RR del 10% (95% CI,
2,9%-24,2%). La dosis alta de bevacizumab prolonga
en forma significativa la TTP comparado con placebo
(4,8 vs 2,5 meses; HR =2,55, p=<0,001). TTP también
fue mejorada en el grupo con bajas dosis de bevacizu-
mab comparado con placebo, pero esta diferencia no
fue estadísticamente significativa (HR=1,26, p<0,053).
No hubo diferencias en la sobrevida entre los grupos,
posiblemente porque los pacientes en el grupo placebo,
aquellos en la cual la enfermedad progresó, se permitió
el cruce al grupo de tratamiento con bevacizumab, pues
la sobrevida no era un punto final primario en este es-
tudio. Dos estudios en Fase 3 de bevacizumab en com-
binación con IFN-α en pacientes con CR de células
claras han completado el reclutamiento de pacientes en
la Unión Europea y los Estados Unidos19.
Inhibidores de tirosinquinasa
Dos inhibidores de tirosinquinasa, sunitinib (Sutent) y
pazopanib, están actualmente en desarrollo clínico para
el tratamiento del CR avanzado. Sunitinib es un inhibi-
dor de la tirosinquinasa que actualmente está aprobada
como terapia única oral en Estados Unidos y la Unión
Europea para pacientes con CR avanzado. Datos clí-
nicos tempranos sugieren que pazopanib es también
activo como agente único en CR avanzado.
Sunitinib es un inhibidor disponible por vía oral de
los receptores tirosinquinasa VEGFR y PDGFR, los
cuales desempeñan un rol importante en la angiogénesis,
así como el receptor oncogénico tirosinquinasa c-KIT y
RET. Sunitinib fue investigado en dos estudios de Fase
2 multicéntrico en pacientes que fracasaron la terapia
inicial con citoquinas (estudio 01420 y estudio100621). En
estos estudios, sunitinib fue administrado en 6 semanas
(50 mg oral diario) cuatro semanas de tratamiento y 2 se-
manas sin tratamiento. El punto final primario de ambos
estudios fue la RR total; la duración de la respuesta fue
valorado como un punto final secundario.
De 63 pacientes evaluables en el Estudio 014, 25
(40%) tuvieron una PR, sin respuestas completas.
Diecisiete pacientes (27%) demostraron enfermedad
estable (SD) > a 3 meses. La TTP media fue de 8,7
meses. Los eventos adversos (AEs ) más comunes rela-
cionados con el tratamiento fueron neutropenia (13%),
fatiga (11%), diarrea (3%), náuseas (3%), y estomatitis
(2%). En el segundo estudio (1006), los investigadores
valoraron a 105 pacientes, 1 paciente (1%) con respues-
ta completa y 45 pacientes (43%) tuvieron PR, dando
una RR de 44%. Sin embargo, investigadores indepen-
dientes valoraron una RR más baja del 34%. En este
estudio, 23 pacientes (22%) mostraron SD > o = a 3
meses. La toxicidad relacionada con el tratamiento in-
cluyó neutropenia (16%), fatiga (11%), dérmicas (7%),
hipertensión (6%), estomatitis (5%), diarrea (3%) y una
disminución no reversible de la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo de un 20% (5%).
Un estudio en Fase 322 comparó sunitinib con
IFN-α como primera linea de tratamiento en 750 pa-
cientes con CR avanzado. Sunitinib mejoró en forma
significativa la sobrevida libre de progresión (PFS)
comparado con IFN-α (47,3 vs. 24,9 semanas; HR =
0,394; p<0,000001). La OR fue de 35,7% en el grupo
de sunitinib y de 8,8% en el grupo IFN (p<0,000001).
valoraciones independientes revelaron una PR en 103
pacientes (31%) que recibían sunitinib comparado con
20 pacientes (6%) que recibían IFN-α. SD fue obser-
vada en 160 pacientes (48%) que recibían sunitinib
y en 160 (49%) tratados con INF-α. En total, 8% de
pacientes en el grupo sunitinib y 13% de los pacientes
en el grupo IFN fueron retirados del estudio por los
efectos adversos.
El mismo autor publica en enero de 2007 los resulta-
dos de un estudio multicéntrico, randomizado, en Fase
3, una comparación entre interferón y sunitinib.23
Setecientos cincuenta pacientes con cáncer renal
metastásico no tratado recibieron sunitinib 50 mg una
vez por día en forma oral por cuatro semanas seguidos
por 2 semanas sin tratamiento o interferón alfa 9 MU
subcutáneo tres veces por semana. La sobrevida libre de
progresión media fue más larga en el grupo de sunitinib
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
(11 meses) que en el grupo de interferón alfa (5 meses).
Sunitinib fue también asociado con una tasa de res-
puesta objetiva más alta que la del grupo de interferón.
La proporción de pacientes con fatiga relacionada con
el tratamiento de grados 3-4 fue mayor en el grupo de
interferón, mientras que la diarrea fue más frecuente en
el grupo sunitinib. Los pacientes en el grupo sunitinib
reportaron una mejor calidad de vida.
Pazopanib es un inhibidor oral de tirosinquinasa
con blancos en VEGFR-1, VEGFR-2 y VEGFR-3 que
inhibe la angiogénesis tumoral. El único dato clínico dis-
ponible viene de un estudio abierto en Fase 1 de escalada
de dosis24 de 43 pacientes con tumores sólidos recaídos/
refractarios. En este estudio pazopanib mostró beneficio
clínico (reducción tumoral o SD) en los cinco pacientes
con CR avanzado con dosis igual o mayor de 300 mg
dos veces al día. Los efectos adversos más comúnmente
reportados fueron hipertensión y fatiga.
Un estudio en Fase 2, multicéntrico25 con pazopa-
nib fue iniciado en pacientes con CR de células claras
con recurrencia local o metastásico. Sus resultados son
esperados a mediados de 2007. Otro estudio de pazo-
panib 800 mg/día vs placebo en Fase 326 con pacientes
con CR avanzado o metastásico se encuentra en etapa
de reclutamiento de pacientes.
Blanco en proliferación y angiogénesis
Inhibidores de mTOR
Tensirolimus, un inhibidor de mTOR, ha sido evalua-
do en un estudio en Fase 327 comparando tensirolimus
(25 mg i.v. semanal), IFN-α (hasta 18 millones de
unidades [MU] subcutáneo tres veces por semana) y
tensirolimus (15 mg i.v. semanal) más IFN-α (6 MU
tres veces por semana) como primera línea de terapia
en pacientes con mal pronóstico con CR avanzado. Este
estudio incluye 626 pacientes con mal pronóstico con
CR avanzado. Un análisis efectuado en marzo de 2006
luego de 442 muertes mostró que tensirolimus sólo me-
joró la OS media por un 49% versus IFN solo ( 10,9 vs
7,3 meses, p= 0,0069). La combinación de tensirolimus
más IFN-α no mejora la OS comparado con IFN-α
solo. Tensirolimus fue también mejor tolerado que IFN
solo, con una reducción de 16% en la proporción de pa-
cientes con efectos adversos. Los más comunes fueron
astenia, anemia y disnea.
Un estudio en Fase 228 recientemente reportado con
everolimus, un inhibidor oral de mTOR. Everolimus
fue bien tolerado a dosis de hasta 10 mg / día y demos-
tró una promisoria actividad antitumoral, con un total
de 33% de pacientes que lograron una PR y una TTP
media de > de tres meses en 86% de pacientes.
59
Sorafenib
Sorafenib es un inhibidor multiquinasa con doble me-
canismo de acción que bloquea la proliferación celular
e inhibe la angiogénesis. El mecanismo de acción del
sorafenib es la inhibición del dominio serina/treonina
de la vía RAF-B, como consecuencia se produce una
disminución en la diferenciación y proliferación celu-
lar. Soranefib también bloquea los receptores VEGF,
PDGF y TGF-α, que están sobreexpresados cuando
se incrementan los HIF en caso de represión del gen
VHL. Sorafenib está actualmente aprobado en los
Estados Unidos para el tratamiento de CR avanzado30
y en la Unión Europea para pacientes con CR que
fracasaron o no cumplían los criterios para ser tratados
con IFN-α o IL-2 .
Sorafenib fue evaluado en un estudio en Fase 2 de
suspensión aleatorizada31 en pacientes con CR me-
tastásico. Se incluyeron 202 pacientes que recibieron
sorafenib (400 mg oral cada 12 hs) por 12 semanas. Se
analizaron tres posibilidades: una reducción tumoral
mayor del 25%, que el tumor creciera más del 25% o que
el cáncer creciera o se redujera en menos del 25%. Los
pacientes con beneficio claro continuaban con la droga.
Los que progresaban salían del estudio. Los que se
mantenían en el grupo de aumento o reducción menor
al 25% eran nuevamente randomizados de recibir sora-
fenib o placebo. El tratamiento continuo con sorafenib
prolongó en forma significativa la PFS (24 vs 6 semanas
para placebo, p= 0,087).
Además, 70% de pacientes que recibieron sorafenib
tuvieron una reducción tumoral o estabilización de la
enfermedad luego de las 12 semanas de tratamiento. Un
subgrupo de análisis de 32 pacientes que no recibieron
terapia sistémica previa revela una PFS media de 40
semanas. Seis pacientes lograron PR (18%), 8 pacientes
respuesta menor (25%) y 10 pacientes (31,3%) tuvieron
SD, logrando una tasa de control de enfermedad del
75%. Debe agregarse que en este grupo de pacientes,
sorafenib mostró un perfil de toxicidad favorable y no
afectó la calidad de vida.
El potencial de sorafenib como un tratamiento de
primera línea en el CR es actualmente investigado y
comparado con IFN-α 2a en un estudio en Fase 232. El
punto final primario de este estudio es PFS, con puntos
finales secundarios la tasa de control de enfermedad y
calidad de vida. Inicialmente los pacientes (n=188) fue-
ron randomizados para recibir sorafenib (400 mg c/12
horas) o IFN-α 2a (9MU tres veces por semana). Con
progresión de enfermedad los pacientes con sorafenib se
aumentó la dosis a 600 mg cada 12 horas y los tratados
con IFN se agregaba sorafenib 400 mg cada 12 horas.
Datos preliminares fueron presentados en la reunión
60
2006 de ASCO. Un total de 8% de pacientes tratados
con sorafenib presentaron un efecto adverso grado 3 o
mayor comparado con 11% de los pacientes tratados
con IFN. Los más comunes efectos adversos de los
pacientes tratados con sorafenib fueron diarrea, fatiga,
hipertensión, náuseas y dermatológicas. La de los pa-
cientes tratados con IFN fueron fatiga, fiebre, náuseas,
síndrome gripal y diarrea. Datos sobre la sobrevida libre
de progresión se esperan en el 2007.
En un artículo original publicado en NEJM en
enero 2007 Escudier y col.33 publican los resultados de un
estudio en Fase 3, randomizado, doble-ciego, controla-
do con placebo de sorafenib.
Novecientos tres pacientes desde noviembre de
2003 a marzo de 2005, con CR resistente a terapia
estándar se asignaron para recibir tratamiento continuo
con sorafenib oral 400 mg dos veces en el día o placebo.
451 pacientes recibieron sorafenib y 452 recibieron
placebo. El punto final primario fue la sobrevida total.
Un análisis planeado de la sobrevida libre de progresión
en enero de 2005 mostró un beneficio estadísticamente
significativo de sorafenib sobre placebo. Por lo tanto, se
permitió el cruce de pacientes a sorafenib, comenzando
en mayo de 2005.
En enero de 2005, la sobrevida libre de progresión
media para sorafenib fue de 5,5 meses y 2,8 para placebo.
También se demostró que sorafenib redujo el riesgo de
muerte comparado con placebo, aunque esto último no
fue estadísticamente significativo. Respuestas parciales
fueron observadas en un 10% del grupo sorafenib y un
2% del grupo placebo. Diarrea, rash, fatiga y reacciones
dermatológicas fueron los efectos adversos más comu-
nes observados en el grupo sorafenib. Hipertensión y
cardiopatía isquémica fueron eventos adversos serios,
pero aislados en pacientes que recibieron sorafenib.
Los autores concluyen: “Comparado con placebo, el
tratamiento con sorafenib prolonga la sobrevida libre
de progresión en pacientes con cáncer renal de células
claras avanzado en los cuales los tratamientos previos
han fracasado; sin embargo, el tratamiento está asociado
con un incremento de efectos tóxicos.”
El desarrollo de terapias sobre blancos moleculares
durante la década pasada espera revolucionar el trata-
miento del CR. Datos recientes de estudios clínicos
han mostrado que inhibidores del EGFR, cuando son
utilizados solos, no brindan beneficios clínicos. Han
sido reportadas respuestas en pacientes tratados con
bevacizumab, aunque no hay aún datos de sobrevida.
Los beneficios clínicos más importantes en términos
de sobrevida libre de progresión han sido vistos con
sunitinib y sorafenib. El impacto a largo plazo de estos
tratamientos sobre la sobrevida total aún necesita ser
demostrado. La eficacia de estos agentes en diferentes
situaciones clínicas y la combinación de las terapias a
blancos moleculares están actualmente bajo investiga-
ción; los datos preliminares son alentadores.
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61
 ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE

Tumores de riñón en pacientes a partir de los

70 años: análisis de sus características y
comparación con la población general

Renal tumors in the seventh decade: analysis of

demographics and tumor characteristic

Dres. Ameri Carlos;
González Primomo Nilda S.,
Rainone Miguel;
Ríos Pita Hernando;
Richards Nicolás;
Podestá Miguel.
Servicio de Urología del Hospital
Alemán, Buenos Aires, Argentina.
Objetivos: Analizar las características de los tumores renales en pacientes a partir de los 70 años
y compararlos con la población general que padece esta entidad.
Pacientes y Métodos: De los 198 pacientes con diagnóstico de masas ocupantes renales sólidas
tratados en el Servicio de Urología del Hospital Alemán de Buenos Aires entre marzo de 1986 y
marzo de 2006, se seleccionaron para el presente trabajo sólo aquellos que tuvieran 70 años o más.
Fueron 45 pacientes con 47 unidades renales afectadas (2 casos bilaterales sincrónicos).
Se analizó la edad promedio; el sexo; la forma de presentación; los antecedentes personales; el
tratamiento instituido; las complicaciones postquirúrgicas inmediatas; la histopatología; la estadi-
ficación siguiendo la clasificación TNM 2002 de la UICC; el grado de malignidad según la gradación
de Fuhrman y la evolución y supervivencia con la tabla actuarial de vida con IC +/- 95%.
Resultados: La edad promedio fue de 76,34 años y en la distribución por sexos hubo 25 hombres
(55,55%) y 20 mujeres (44,45%). El 88,88% de los pacientes tenían otras enfermedades conco-
mitantes.
Hubo 22 casos que se presentaron como tumores incidentales, mientras que los 23 restantes,
tuvieron al momento del diagnóstico, distintas manifestaciones clínicas.
El tratamiento fue quirúrgico en 41 (91,11%) pacientes, 42 unidades operadas (1 caso bilateral
sincrónico) y dentro de las complicaciones postquirúrgicas hubo 3 (7,14%) óbitos en el post ope-
ratorio inmediato. En los 6 (15,38%) casos que presentaron complicaciones de las restantes 39
unidades operadas, 5 fueron resueltas con tratamiento médico y 1 se resolvió con drenaje quirúr-
gico a los 30 días de la cirugía.
La histopatología hallada fue en 38 (86,36%) casos, carcinomas a células claras; 1 (2,28%) car-
cinoma tubulopapilar; 3 (6,81%) oncocitomas y 2 (4,55%) angiomiolipomas.
Siguiendo la gradación de Fuhrman para determinar el grado de malignidad de las 39 unidades
renales malignas operadas, 14 fueron Fuhrman 1; 16 Fuhrman 2; 7 Fuhrman 3 y 2 Fuhrman 4.
El tamaño tumoral medio, medido en su eje máximo fue de 6,07 cm (2-15 cm).
Se analizó la supervivencia de los 38 pacientes operados por cáncer, 3 fallecieron en el postopera-
torio inmediato, de los 35 restantes, en 3 se perdió el seguimiento antes de los 2 meses, restando
por lo tanto 32 pacientes con una media de seguimiento de 43,43 meses (3-240), siendo la super-
vivencia global a 5 y 10 años del 45% y 39% respectivamente.
Conclusiones: Si bien los tumores sólidos de riñón son más frecuentes en pacientes menores de 70
años, los que se presentan por encima de esta edad representan un porcentaje significativo; suelen
ser oligosintomáticos y con una clara predominancia de carcinomas de células claras.
Otra de las características distintivas observadas, además de que la relación hombre/mujer tiende
a igualarse, es el alto número de patologías asociadas que ambos grupos presentan, razón por la

62
 cual es necesario evaluar el pronóstico de las mismas para determinar el beneficio de un trata-
miento quirúrgico, pues éstas suelen tener peor pronóstico que el tumor en sí.
Ante estas características, en los tumores incidentales con estadio clínico T1, podría considerarse
la posibilidad de una conducta expectante.

P A L A B R A S C L A V E : Tumores renales; Supervivencia en mayores de 70 años; Oncología.

Objectives: To analyze the characteristics of renal tumors in patients starting from the 70 years and
to compare them with the general population that suffer this entity.
Patients and methods: Of the 198 patients with diagnostic of occupant solid renal masses treated
in the Service of Urology of the German Hospital of Buenos Aires between March of 1986 and March
of 2006, were selected for the present work only those that were 70 years old or more. They were 45
patients with 47 affected renal units (2 synchronous bilateral cases). We analyzed the age average;
the sex; the presentation form; the personal record; the instituted treatment; the inmediate post
surgical complications; the histopathology; the staging following the TNM 2002 UICC classification;
the malignancy degree according to the gradation of Fuhrman and the evolution and survival with
the actuarial chart of life with IC +/- 95%.
Results: The age average was of 76,34 years and in the distribution by sexs had 25 men (55,55%)
and 20 women (44,45%); 88,88% of the patients had other concomitant illnesses. There were 22
cases that were presented as incidental tumors, while the 23 remaining, presented to the moment
of the diagnosis, different clinical manifestations. The treatment was surgical in 41 (91,11%) pa-
tients, 42 operated units (1 synchronous bilateral case) and inside the post surgical complications
had 3 (7,14%) deaths in the one post operative inmediate. In the 6 (15,38%) cases that presented
complications of the remaining 39 operated units, 5 were resolved with medical treatment and 1
were solved with surgical drainage to the 30 days of the surgery. The found histopathology was in
38 (86,36%) cases, carcinomas to clear cells; 1 (2,28%) carcinoma tubulopapillar; 3 (6,81%) on-
cocytomas and 2 (4,55%) angiomyolipomas. Following the gradation of Fuhrman to determine the
grade of malignancy of the 39 operated malignant renal units, 14 were Fuhrman 1; 16 Fuhrman 2; 7
Fuhrman 3 and 2 Fuhrman 4. The size half tumoral measured in its maximum axis was of 6,07 cm.
(2-15 cm.). The survival of the 38 patients operated by cancer was analized, 3 died in the inmedi-
ate post surgery, of the 35 remaining, in 3 we lost the follow-up before the 2 months, remaining 32
patients with a mean of 43.43 months (3-240), being the global survival to 5 and 10 years of the
45% and 39% respectively.
Conclusions: Although the solid kidney tumors are most frequent in patients younger than 70 years,
those that are presented above this age represent a significant percentage; they are usually oligos-
ymptomatics and with a clear predominance of carcinomas of clear cells. Another of the observed dis-
tinctive characteristics, furthermore that the relation man/woman extends to be equaled, is the high
number of associated pathologies that both groups present, reason for which is necessary to evaluate
the forecast of the same ones to determine the benefit of a surgical treatment, therefore these used to
have worse forecast that the tumor in it. Considering these characteristics, in the incidental tumors
with clinical stage T1, it could be considered the possibility of an expectant behavior.

K E Y W O R D S : Kidney tumors; Survival in elderly than 70 years; Oncology.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007 63

INTRODUCCIÓN
Si bien la incidencia de los tumores renales ha sufrido
un aumento gradual a partir de 1950, la misma se ha
hecho más notoria desde 1970 con el advenimiento
de los distintos métodos de diagnóstico por imágenes
(ecografía, tomografía axial computada y resonancia
nuclear magnética), que determinó un incremento glo-
bal en la incidencia de esta patología en un 126%, con
un crecimiento anual progresivo del 2,3% al 4,3%, sobre
todo entre los 60 y 70 años 1,2,3. La base de este aumento
de la frecuencia es por el hallazgo de tumores sin ma-
nifestación clínica llamados tumores incidentales o in-
cidentalomas, los que en la década del 70 representaban
un 10% de los tumores diagnosticados, porcentaje que
en la actualidad se incrementó, hasta llegar en algunas
series al 60%3.
Debido a un aumento de la expectativa de vida de
la población este incremento en la frecuencia también
influyó sobre la aparición de un porcentaje significativo
de tumores renales en individuos mayores de 70 años,
motivo que nos indujo a analizar nuestra experiencia en
esta franja etaria.
PA C I E N T E S Y M É T O D O S
De los 198 pacientes con diagnóstico de masas ocupan-
tes renales sólidas tratados en el Servicio de Urología
del Hospital Alemán de Buenos Aires entre marzo de
1986 y marzo de 2006, se seleccionaron para el presente
trabajo sólo aquellos que tuvieran 70 años o más. Fue-
ron 45 pacientes con 47 unidades renales afectadas (2
casos bilaterales sincrónicos).
Se analizó la edad promedio; el sexo; la forma de
presentación; los antecedentes personales; el tratamien-
to instituido (nefrectomía radical, parcial o conducta
expectante); las complicaciones postquirúrgicas inme-
diatas (sólo aquellas que se presentaron dentro de los
30 días de la cirugía); la histopatología; la estadificación
siguiendo la clasificación TNM 2002 de la UICC; el
grado de malignidad según la gradación de Fuhrman y la
evolución y supervivencia con la tabla actuarial de vida
con IC +/- 95%.
R E S U LTA D O S
Con referencia a la edad promedio hallada ésta fue de
76,34 años (70–91 años), en la distribución por sexos
hubo 25 hombres (55,55%) y 20 mujeres (44,45%).
Respecto de los antecedentes de otras enfermedades
concomitantes 40 de los 45 pacientes (88,88%) tenían
antecedentes, de ellos el 70% presentaban 2 anteceden-
tes; el 20%, 3 y el 10%, 1.
64
Las patologías asociadas fueron en 25 (62,5%)
cardiovasculares (hipertensión arterial; insuficiencia
cardíaca; insuficiencia coronaria; arritmias y valvulopa-
tía); 12 (30%) estaban con tratamiento antiagregante
con ácido acetil salicílico; 8 (20%) eran diabéticos y 12
(27,5%) con otras patologías: 3 con enfermedad de Par-
kinson; 2 con insuficiencia respiratoria; 2 con accidente
cerebrovascular, 1 con insuficiencia renal crónica; 1 con
hipotiroidismo; 1 con artritis; 1 con gastritis y 1 con
hipertiroidismo.
En 10 (25%) pacientes había otro tumor maligno
asociado: 3 de próstata; 2 de vejiga; 1 melanoma; 1 baso-
celular; 1 de mama; 1 linfoma y 1 tumor óseo, en todos
los casos los tumores estaban controlados.
La forma de presentación fue como tumores inci-
dentales en 22 (48,88%) casos (19 de ellos por ecografía
y 3 por tomografía computada) y con manifestaciones
clínicas en 23 (51,12%) casos: 10 con hematuria ma-
croscópica; 3 con lumbalgia; 3 por sus metástasis (2 en
pulmón y 1 en pulmón, hueso e hígado); 4 (8,8%) casos
por síndromes paraneoplásicos (2 con impregnación,
astenia, pérdida de peso y decaimiento); 1 con eritrose-
dimentación acelerada (80 mm) y 1 con anemia; 2 con
síndrome de Wünderlich y 1 con cólico renal.
El tratamiento fue quirúrgico en 41 (91,11%) pa-
cientes, 42 unidades operadas (1 caso bilateral sin-
crónico). En 37 (88%) unidades renales se efectuó la
nefrectomía radical y en las 5 (12%) restantes, nefrec-
tomías parciales, de las cuales 3 fueron de necesidad: 1
por tumor bilateral y 2 por ser monorrenos funcionales,
mientras que las otras 2 fueron electivas.
Dentro de las complicaciones postquirúrgicas de las
42 unidades operadas hubo 3 (7,14%) óbitos en el post
operatorio inmediato (1 por hemoperitoneo, 1 por sep-
sis postreoperación a las 96 horas por hemoperitoneo y
1 por accidente cerebrovascular). En 6 (15,38%) de las
restantes 39 unidades operadas, las complicaciones se
detallan en el Cuadro 1. En 5 casos el tratamiento fue
médico con evolución favorable, mientras que el absceso
retroperitoneal se resolvió con drenaje quirúrgico a los
30 días de la cirugía.
1 Hematoma retroperitoneal
1 Accidente cerbrovascular
1 Sepsis
1 Tromboembolismo pulmonar
1 Insuficiencia renal aguda y sepsis
1 Absceso retroperitoneal
Cuadro 1.
 En 4 (8,88%) pacientes no se realizó tratamiento
quirúrgico, 1 de ellos por presentar un tumor disemi-
nado y sin demanda clínica como para una cirugía pa-
liativa de necesidad; 2 presentaban tumores incidentales
con patología concomitante que hacía riesgosa la cirugía
renal y otra paciente tenía tumores bilaterales que fue-
ron biopsiados y resultaron ser sendos oncocitomas.
La histopatología hallada fue en 38 (86,36%) casos,
carcinomas a células claras, 1 caso con diferenciación
sarcomatoide y 1 con variable quística; 1 (2,28%)
carcinoma tubulopapilar; 3 (6,81%) oncocitomas (la
paciente con la biopsia bilateral y el restante operado),
2 (4,55%) angiomiolipomas, de los cuales uno de ellos
fue una variable quística, caso poco frecuente en la
bibliografía.
Siguiendo la gradación de Fuhrman para determinar
el grado de malignidad de las 39 unidades renales ma-
lignas operadas, 14 fueron Fuhrman 1; 16 Fuhrman 2; 7
Fuhrman 3 y 2 Fuhrman 4.
La media del tamaño tumoral medido en su eje
máximo fue de 6,07 cm (2-15 cm).
Se analizó la supervivencia de los 38 pacientes
operados por cáncer, 3 fallecieron en el postoperatorio
inmediato, de los 35 restantes, en 3 se perdió el segui-
miento antes de los 2 meses, restando por lo tanto 32
pacientes con una media de seguimiento de 43 meses
(3-240). De ellos 17 pacientes (53,12%) fallecieron, 9
por progresión de la enfermedad maligna y 8 por otra
causa; de los que progresaron la media fue de 23,83
meses mientras que el tiempo medio de los que falle-
cieron por otra causa fue de 72 meses; 13 pacientes
(40,62%) están libres de enfermedad con una media de
60,60 meses (6-120); 2 pacientes están vivos pero con
evidencia de enfermedad, una de ellas con metástasis en
cadera, a los 85 meses de ser operada y el restante con
una recidiva local en su riñón postnefrectomía parcial
de necesidad que no aceptó la reintervención y con su
tumor estable lleva un seguimiento de 72 meses. La su-
pervivencia global de los 32 casos fue a 5 y 10 años del
45% y 39% respectivamente.
De los pacientes no operados 1 que estaba con enfer-
medad diseminada falleció a los 3 meses y los otros dos
están con la enfermedad estable a los 18 y 36 meses.
DISCUSIÓN
Los pacientes a partir de los 70 años de edad con tu-
mores renales, representaron en nuestra experiencia
el 22,72%. Este porcentaje es similar al hallado por
Hermanek y Schrott4 quienes encontraron sobre 892 pa-
cientes mayores de 71 años un 16,50%. Para Damhuis y
Blom5 ese porcentaje fue mayor, 37,55%, lo que demues-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
tra que si bien el porcentaje es significativo a partir de
los 70 años el pico de frecuencia está por debajo de esa
edad6.
Con respecto a la distribución por sexos, a esta edad
la relación hombre/mujer tiende a igualarse, ésta es una
diferencia con la población general donde dicha relación
es de 2-3/1 hombre/mujer7.
La forma de presentación hallada fue de 48,88% de
tumores incidentales y 42,22% de tumores con manifes-
tación clínica. El porcentaje de tumores incidentales es
similar al encontrado en la población general, donde hay
una clara evidencia de estos tumores debido a la accesibi-
lidad y a la buena definición de los estudios por imágenes.
Gillet y col.7 presentaron una serie con 28,4% de tumores
incidentales en menores de 40 años y 31% en mayores de
60 años; Palazzo y col.8 sobre 338 pacientes hallaron por-
centajes similares a nuestra casuística: 52,6% de tumores
incidentales y 47,4% de sintomáticos y Ficarra y col.9 sobre
1446 pacientes hallaron un 43,68% de incidentales y
56,32% de sintomáticos. Los porcentajes representados
determinan que la edad no influye sobre el número de
tumores de hallazgo incidental.
Con relación a los tumores sintomáticos, llama la
atención que todos fueron oligosintomáticos, es decir
que se presentaron con una sola manifestación clínica,
excepto los dos angiomiolipomas que lo hicieron con
hemorragia retroperitoneal, lo que provocó hipoten-
sión, distensión abdominal y dolor. Hubo un 8,9% de
tumores que se diagnosticaron a través de sus metás-
tasis, porcentaje menor a los publicados por Hermanek
(12,7%)4 y Luciani (15,4%)10 en la población general de
pacientes. Por síndrome paraneoplásico se diagnostica-
ron 4 casos (8,8%), porcentaje también menor al encon-
trado en la población general, donde los mismos oscilan
entre un 10 y un 40%4,6,8,9,10,11,12.
De los 45 pacientes, 41 de ellos (91,11%) recibieron
tratamiento quirúrgico, mientras que los 4 (8,88%)
restantes no fueron sometidos a cirugía. Este porcentaje
de pacientes operados es significativamente mayor a
los hallados en las distintas series, Damhius5 trató con
cirugía al 63% de los pacientes mayores de 70 años y
Samet13 al 66%, mientras que esta cifra descendió al 50%
cuando se trató de pacientes mayores de 85 años. Re-
trospectivamente nuestro porcentaje podría reducirse
si se hubiese contemplado una conducta expectante en
tumores incidentales con estadios iniciales T1a, entre
los que hubo un 10%, como así también si se hubiese
considerado el riesgo quirúrgico (ASA) por encima del
pronóstico del tumor para la selección de los pacientes
pasibles de cirugía, pues la conducta expectante está
contemplada como alternativa, tal como lo demuestran
las experiencias de Rendon y Bosniak5,14,15.
65
 La mortalidad perioperatoria fue del 7,14%, 3 de 42
cirugías (1 caso bilateral), cifra elevada en relación con
lo publicado en la bibliografía mundial, donde se relatan
porcentajes de 1,7%; 2,8% y 5%, llegando hasta un 8%
cuando sólo se consideran los operados por necesidad.
En nuestra serie, de los 3 pacientes fallecidos, 2 fueron
operados por necesidad (uno por hematuria y el otro
por dolor), mientras que la restante paciente presentó
un tumor localmente avanzado, pero sin demanda
clínica. La causa más frecuente de fallecimiento intra y
perioperatorio es la hemorragia y 2 de nuestros pacien-
tes presentaron hemoperitoneo, uno no llegó a operarse
y el otro falleció a la semana de la cirugía por un cuadro
de sepsis. La tercera paciente falleció por un cuadro de
tromboembolismo pulmonar5,16,17.
Se registraron complicaciones postoperatorias en
6 pacientes, todas ellas de importancia; 5 de los casos
evolucionaron favorablemente con tratamiento médico,
mientras que el caso restante presentó un absceso retro-
peritoneal que debió ser drenado a cielo abierto a los 20
días de la cirugía.
Se obtuvo la histopatología de 43 unidades renales,
42 por cirugía y 1 por biopsia sin cirugía. La predomi-
nancia, al igual que lo observado en otras series, fue para
el carcinoma a células claras (86,36%), porcentaje supe-
rior a la población general donde se mencionan porcen-
tajes entre 70 a 80%, este mayor porcentaje fue a expen-
sas de un menor índice de otras estirpes, las que en la
población general tienen cierta incidencia como sucede
con los tumores papilares (10–15%), en nuestra serie,
sólo 1 caso; los carcinomas cromófobos (5%), nosotros
no hemos encontrado ningún caso y tumores benignos
(16%), mientras que en nuestra serie representaron el
11,36%. Si dentro de los tumores benignos considera-
mos solamente los tumores incidentales, su forma más
frecuente de presentación, nuestro porcentaje del 9,09%
(2 oncocitomas) resulta ser menor al presentado por
McKiernan y otros18,19,20,21 quienes refieren alrededor de
un 23% de tumores benignos incidentales.
En lo referente al grado tumoral en nuestra serie
hallamos un 76,92% de G1 y G2, porcentaje superior
al mencionado por Damhius5 (59,53%) y Luciani10 para la
población general. Con respecto a los estadios hallamos
un 57,91% de tumores circunscriptos al riñón, mientras
que dentro de los que pasaron los límites del mismo,
se destaca un alto índice de tumores con compromiso
venoso (estadio T3b).
En relación con la supervivencia ésta fue analizada
en los pacientes con tumores malignos, fueron 32 de 38
casos, la misma fue a 5 y 10 años de 45 y 39%, de los
fallecidos, 17 casos, por progresión del tumor fueron 9
casos (53%) con una media de 23,83 meses y los que
66
fallecieron por otra causa, 8 (47%) con una media de 72
meses, queda en evidencia que la progresión de aquellos
tumores que no van a tener una buena evolución la
misma es notoria dentro de los 2 años de la operación
y se puede inferir que por encima de ese tiempo trans-
currido la evolución de los pacientes es buena desde el
punto de vista de su enfermedad tumoral.
CONCLUSIONES
Si bien los tumores sólidos de riñón son más frecuentes
en pacientes menores de 70 años, los que se presentan
por encima de esta edad representan un porcentaje
significativo.
Cuando tienen manifestación clínica éstos suelen
ser oligosintomáticos, los tumores metástasicos y con
síndrome paraneoplásico son de bajo índice de presen-
tación.
Se evidencia una clara predominancia de carcinoma
a células claras por encima de otras estirpes histopato-
lógicas.
Otra de las características distintivas observadas en
este grupo es que la relación hombre/mujer tiende a
igualarse.
Dado el alto número de patologías asociadas, es ne-
cesario evaluar el pronóstico de las mismas para deter-
minar el beneficio de un tratamiento quirúrgico, pues
éstas suelen tener peor pronóstico que el tumor en sí.
Ante estas características, en los tumores inciden-
tales con estadio clínico T1, podría considerarse la
posibilidad de una conducta expectante.
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C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
Es un hecho que las patologías en personas de más
de 70 años demandan una mayor atención acerca de
las conductas médicas a ejecutar, las cuales no sólo se
basan en los esquemas y algoritmos de diagnóstico y
tratamiento establecidos, sino que en elllas intervienen,
el sentido común, los principios y los valores personales,
en suma: el componente subjetivo. El conocimiento y
el análisis de las características de los tumores renales
en pacientes de setenta años o más, incide directamen-
te en la obtención de mayor objetividad en la toma
de decisiones. Es en este escenario donde los autores
desarrollan su estudio. En el mismo, reportan que un
22,72% de los tumores renales se presentan en mayores
de setenta años, una cifra que, si bien es superior a la
observada en la literatura, demuestra una importante
penetración de los tumores renales en este grupo. Este
hecho se genera, no sólo por el aumento de la expectati-
va de vida y por el constante avance de las técnicas por
imágenes, sino también, por una creciente realización
de estudios complementarios debido a chequeos o pa-
tologías extraurológicas, sensiblemente mayor que en
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
Klotz, L.; Thurston, W.; Jewett, M.: “The natural history
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poblaciones más jovenes. Se observa en el estudio que la
relación hombre/mujer en la presentación de los tumo-
res renales tiende a emparejarse, evento que también se
reproduce en otros estudios.1 La presencia de histologia
tubulopapilar referida (2,59%, 1 de 39 p.), menor que
en pacientes más jóvenes (15% a 18%)2 en los cuales la
variante papilar y cromófoba es más frecuente3, consti-
tuye seguramente uno de los factores responsables de
la menor tasa de sobrevida por cáncer renal y el mayor
índice de recurrencia en este grupo de pacientes.1
Acuerdo con los autores en la conducta a seguir en
pacientes con una importante comorbilidad, sobre todo
aquellos que presentan un estadio clínico T1a, T1b. En
estos casos no sólo cabe considerar el control expectan-
te, sino también terapéuticas en creciente desarrolllo
con baja invasión, como la crioterapia y la radiofrecuen-
cia. Teniendo en cuenta que las complicaciones globales
quirúrgicas están relacionadas estadísticamente con el
ASA y no con la edad4, un aspecto práctico en estos
pacientes es la definición de la vía de abordaje. Tal vez
ante la presencia de tumores menores de diez cm con
67
indicación de nefrectomía, la realización de un acceso
lumbar o un acceso anterior extraperitoneal, podría
disminuir la morbimortalidad perioperatoria. Abre un
interrogante para el análisis futuro, la cantidad de casos
con estadio T3b en este grupo de pacientes. Concluyo
con deseos de estímulo para continuar analizando la re-
percusión de patologías en pacientes mayores de setenta
años, ya que constituyen una población en constante
aumento.
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Dr. Claudio Graziano
Médico de planta del Servicio de
Urología del Hospital Carlos Durand
 ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Dres. Piana Martín;
Pijoan Molinas Malen;
Llan de Rosos Matías;
Veccio Mario;
Zeno Lelio.
Sector de Cirugía laparoscópica y
renal percutánea.
Servicio de Urología. Sanatorio
Parque, Rosario, Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
Ureterolitotomía laparoscópica en el tratamiento
de los cálculos ureterales complejos
Laparoscopic ureterolithotomy for complex ureteral
calculi
Introducción: La mayoría de los cálculos de uréter superior y medio son tratados con litotricia
extracorpórea por ondas de choque y litotricia ureteral endoscópica. En casos seleccionados
de cálculos grandes, duros y crónicamente impactados, o ante la falla de la primera línea de
tratamiento la ureterolitotomía laparoscópica puede estar indicada. Nosotros revisamos nuestra
experiencia en ureterolitotomía laparoscópica.
Material y Métodos: De enero de 2006 a marzo de 2007 se realizaron 43 ureterolitotomías lapa-
roscópicas. Fueron cálculos de uréter superior y medio refractario a la litotricia extracorpórea, y/o
endourología, o litiasis voluminosas (mayores de 1 cm) e impactado. El espacio retroperitoneal fue
creado con un balón disector con 800 – 1000 ml de solución fisiológica. Se utilizaron 3 trocares.
La presión del dióxido de carbono fue de 12 mmHg. El cálculo fue extraído con el uso de un bisturí
laparoscópico.
Resultados: El tiempo operatorio promedio fue de 53 minutos (r: 25 – 130). Quince pacientes pre-
sentaron litos grandes e impactados en uréter medio y superior y 28 tenían litos no fragmentados
con litotricia extracorpórea y/o cirugía endoscópica. El tiempo promedio de internación fue de 36
horas (r: 18-48), con mínimo requerimiento analgésico. Un caso fue convertido por falla en la iden-
tificación del uréter. En 3 (7%) casos se presentaron complicaciones poco serias del tipo fístula
urinaria que cedió espontáneamente con manejo conservador.
Conclusión: La ureterolitotomía laparoscópica es una buena y eficaz alternativa de tratamiento
cuando falla la primera línea de tratamiento o cuando ésta, probablemente no sea efectiva.
P A L A B R A S C L A V E : Ureterolitotomía laparoscópica; Cálculo ureteral.
Introduction: Most upper or middle ureteral stones are treated with shock wave lithotripsy or en-
doscopic techniques. In rare cases of large, hard and chronically impacted stones, or after failure
of first-line treatments, surgical ureterolithotomy is still indicated. Laparoscopy allows performing
this procedure in a minimally invasive manner. To review our experience with laparoscopic urete-
rolithotomy.
Patients and Methods: Between january 2006 and march 2007, 43 patients underwent retroperito-
neoscopic ureterolithotomy. The stones in upper and middle ureter were large (> 1 cm) and impac-
ted or not fragmented after shock wave lithotripsy and endoscopic techniques. A balloon dissector
was placed and infiltrated with 800 - 1000 ml. physiological solution in the retroperitoneal space.
Three trocars were used. The pressure was kept at 12 mm Hg by carbon dioxide insufflation. The
stones were extracted from the ureter using a laparoscopic stylet.
Results: The stones in 43 patients were successfully removed in a median operating time of 53
(min-max 25-130) min. The stones were large and impacted (15 patients) or not fragmented
after SWEL and endoscopic techniques (28 patients). The median hospital stay was 36 (min-max
18-48) hours with minimal analgesic requirement. The reason of open conversion was failure of
69
 locating ureter due to severe adhesion in 1 case. There was no serious postoperative complication
except for 3 (7%) patient who showed delayed urinary leakage but was cured with conservative
management.
Conclusion: Retroperitoneoscopic ureterolithotomy is a useful and effective alternative treatment
technique to open surgery when first-line treatments have failed or are unlikely to be effective.

K E Y W O R D S : Laparoscopy Ureterolithotomy; Ureteral Calculi.

INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico clásico de la patología litiásica
del uréter, se ha visto reemplazado de manera progresi-
va en los últimos veinte años por procedimientos menos
invasivos, como la litotricia extracorpórea por ondas de
choque -LEOC-, y la endourología (litotricia ureteral
endoscópica –LUE–, y renal percutánea).1
Los avances en el diseño de litotritores y ureteros-
copios, incluyendo la visualización con fibra óptica, el
desarrollo de instrumentos de menor calibre y flexi-
bles, y el constante perfeccionamiento en las técnicas,
han permitido mayor eficacia y menor morbilidad. A
pesar de esto, el resultado del tratamiento en cálculos
de uréter superior y medio, sigue dependiendo de sus
características (tamaño, constitución, grado y tiempo
de impactación), del grado de afectación de la unidad
renal, así como de la disponibilidad de instrumental y
de la experiencia del equipo quirúrgico.2
Existen situaciones críticas, que requieren múltiples
sesiones de LEOC, que incrementan el riesgo de fraca-
so de la litotricia ureteral endoscópica y/o la utilización
de procedimientos auxiliares para resolver el problema,
que han hecho mirar a la ureterolitotomía laparoscópica
(UL) como una excelente alternativa terapéutica en la
litiasis de uréter alto, especialmente en instituciones
en las que no se cuenta con material flexible y energía
láser.3
La vía retroperitoneal ofrece ventajas sobre la ciru-
gía transperitoneal en cuanto a evitar complicaciones
viscerales, íleo postoperatorio e irritación peritoneal.
Tiene la desventaja de tener menos espacio de trabajo y
es más difícil la orientación para el cirujano, requiriendo
mayor destreza.4
El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra ex-
periencia en el tratamiento quirúrgico de los cálculos
complejos de uréter por cirugía retroperitoneal lapa-
roscópica con sutura intracorpórea, como alternativa
mínimamente invasiva, evaluando las indicaciones, re-
sultados y complicaciones quirúrgicas inmediatas.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
Desde enero del 2006 hasta marzo del 2007 inclusive,
fueron operados por el mismo cirujano (MP) en el Sa-
natorio Parque de Rosario, y otros centros de nuestro
país, 72 pacientes por litiasis ureteral sintomática por
vía laparoscópica retroperitoneal. De éstos, 43 fueron
consideradas como litiasis ureterales complejas, y son
motivo de análisis en este trabajo.
Los pacientes fueron evaluados mediante interroga-
torio y examen físico completo. Se realizaron estudios
de laboratorio generales y específicos de función renal.
En todos los casos se utilizó como método de diagnósti-
co ecografía de vías excretoras renales, radiografía direc-
ta renovesical, y/o urograma excretor; en los pacientes
alérgicos o con función renal alterada se completó con
tomografía axial computada o resonancia nuclear mag-
nética de abdomen y pelvis sin contraste.
Para la revisión de la casuística se utilizó un modelo
prospectivo y descriptivo. Los datos fueron tabulados y
ordenados en tablas de Excel para la realización de esta
presentación.
Para el análisis valoramos los siguientes parámetros:
edad, sexo, tiempo quirúrgico y de internación, caracte-
rísticas y localización ureteral del lito, tiempo de impac-
tación, tratamientos previos, tipo y dosis de analgésico
utilizado, presencia de complicaciones inmediatas y
reinicio de la actividad laboral.
Los cálculos se clasificaron de acuerdo con el seg-
mento ureteral en que se encontraban en el momento
de la decisión terapéutica: de uréter superior (lumbar),
y/o medio (ilíaco).
Definimos genéricamente cálculos complejos de
uréter, a aquellos difíciles de tratar con métodos ex-
tracorpóreos, percutáneos o endoscópicos (LUE con
material semirigido y energía neumática), o las compli-
caciones que de éstos se pudiesen derivar.
Elegimos a la laparoscopia como indicación terapéutica
de “salvataje” en litiasis de uréter superior y medio refrac-
tarias a la litotricia extracorpórea, y/o endourología,

70
y como tratamiento primario en las litiasis voluminosas
(mayores de 1 cm.) e impactadas por más de 1 mes (a
partir del primer episodio de cólico renal y con segui-
miento imagenológico) (Foto 1). Se excluyeron todos
aquellos casos en los que la indicación quirúrgica fue la
ausencia de litotricia extracorpórea y/o endourología en
el centro de referencia (Cuadro 1).
Para valorar la eficacia del método terapéutico se
definió tratamiento completo, a la extracción total de
la litiasis durante el acto quirúrgico. El seguimiento de
estos pacientes fue a los 7, 15 y 30 días de la cirugía.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
QUIRÚRGICA
Posición del paciente en decúbito lateral contralateral al
uréter a operar, con mesa flexionada. Se utiliza técnica
de retroneumoperitoneo con dióxido de carbono (CO2)
en forma abierta, realizando una pequeña incisión en
piel de 10 Mm. en el triángulo lumbar inferior, con di-
vulsión muscular a tijera hasta llegar al espacio retrope-
ritoneal. Disección, de dicho espacio de forma hidráulica
con 600 a 1000 cc. de solución fisiológica. Se lo retira y
recambia por un trocar de 11 Mm., insuflando con CO2
a una presión de 12 Mm. de Hg. Se explora el espacio
con óptica de 0º. Se colocan 2 trocares complementarios
de 5 y 10 Mm por debajo de la duodécima costilla, y
en la línea axilar media paraumbilical, respectivamente.
Dependiendo de la dificultad de la sutura se adiciona un
cuarto trocar en flanco ipsilateral para desplazar la grasa
perirrenal. Se inicia la disección con endotijera y energía
mono/bipolar, con apertura de la fascia de Zuckerkanld.
Se identifica el uréter, y la zona del cálculo en forma
visual. Se realiza ureterotomía fría longitudinal con bis-
turí laparoscópico. El cálculo se extrae con pinza de tipo
Maryland o similar. La ureterorrafia se realiza con surget
A B
Foto 1. Litiasis ureteral compleja de uréter superior izquierdo.
A- Radiografía simple. B- Urograma excretor.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
de Vicryl 4-0 con aguja SH, con nudos intracorpóreos.
En el mismo acto quirúrgico, cuando se considere, se
coloca un catéter doble J de 6.0 Fr. por vía percutánea
intraquirúrgica. Se constata la hemostasia, y se coloca
un drenaje de tipo K-9, que ingresa por el orificio de uno
de los trocares de 5 Mm. Extracción de los trocares bajo
visión endoscópica, y se evacua el CO2. Cierre de piel
con puntos de Nylon 4.0.
R E S U LTA D O S
Fueron operados 43 pacientes, 28 (65 %) varones y 15
(35 %) mujeres. La edad promedio de los pacientes fue
34 años (r: 22-61). La distribución de los pacientes
según la localización de la litiasis fue, 32 (74 %) en
uréter superior, y 11 (26 %) uréter medio. 30 (70 %)
derechos y 13 (30 %) izquierdos. Las indicaciones qui-
rúrgicas se resumen en el Cuadro 1.
Los resultados de los parámetros operatorios valo-
rados se muestran en el Cuadro 2.
En todos los casos el drenaje lumbar permaneció
por el lapso promedio de 30 horas (r: 14-48).
No hubo correlación directa entre los tiempos ope-
ratorios y el tamaño del cálculo (Gráfico 1).
N
Tratamiento Primario: 15 (35%)
Cálculo impactado (> 30 días)
Cálculo > 1 cm
Alternativa en fracaso de otros
procedimientos (“Salvatage”): 28 (65%)
Fracaso de la LUE
– Dificultades en el acceso al uréter
Imposibilidad del paso de guía 4
Hipertrofia prostática 4
Estenosis de uretra 2
– Imposibilidad de introducción y/o progresión del
ureteroscopio
Falsa vía ureteral 2
Ubicación anómala del meato ureteral 1
Limitación de la movilidad de la cadera 1
– Dificultades en la manipulación del cálculo
Lesión de uréter 3
Fracaso en la remoción del cálculo 3
Fracaso de la LEOC.
1 sesión 3
Más de 1 sesión 5
Cuadro 1. Indicación y casuística de UL de uréter superior y medio.
71

Promedio Rango
Tamaño del lito (Mm.) 14 (10-40)
Tiempo operatorio (Min.) 53 (25-130)
PES (ml) < 50
Tiempo de ingesta oral (horas) 6 (2-10)
Requerimiento analgésico (Diclofenac, mg) 150 (100-300)
Tiempo de drenaje (horas) 30 (14-48)
Tiempo de sonda vesical (horas) 12 (8-24)
Tiempo de internación (horas) 36 (18-48)
Doble J
Sí (Extracción, días) 34 (21-28)
No 9
Complicaciones 3 (7%)
Conversión 1 (2%)
Eficacia (tratamiento completo) 98%
Cuadro 2. Parámetros operatorios.
PES: Pérdida estimada de sangre.
En 34 pacientes se dejó catéter doble j 6.0 fr., colo-
cado por vía percutánea intraquirúrgica en los casos de
litos ubicados en uréter superior y por vía endoscópica
en los del uréter ilíaco; el mismo fue retirado por citos-
copía en la tercera o cuarta semana de la cirugía. En el
resto de los casos no se colocó el mismo, realizando la
sutura intracorpórea directamente.
En esta serie inicial todos los casos, excepto uno,
han sido resueltos por vía laparoscópica. En el paciente
número 7 de nuestra serie no se pudo identificar el uré-
ter con el consiguiente paso a ureterolitotomía abierta
Grafico 1. Relación tiempo operatorio / tamaño del lito.
72
convencional por acceso lumbar, sin afectar significati-
vamente la evolución postoperatoria (alta tercer día).
Del grupo de pacientes tratados se registraron
3 complicaciones postoperatorias inmediatas (7%), 2
casos de fístulas urinarias dirigidas hacia el orificio por
el que se extraía el drenaje; en ambos casos el drenaje
fue recolocado y las pérdidas de orina cedieron espon-
táneamente a los 7 y 11 días de la cirugía, y en 1 caso
quedó un fragmento residual de 5 Mm que fue elimina-
do espontáneamente al séptimo día del postoperatorio.
El tratamiento completo se logró en 42 casos (98%).
El reinicio a la actividad laboral se produjo en un tiem-
po promedio de 14 días (r: 7-21).
DISCUSIÓN
Cuando se revisa la experiencia internacional en pato-
logía litiásica de uréter superior, da la impresión de que
todo se resuelve con LEOC, LUE, o NPL. Hoy en día
saber y poder elegir el método/s más adecuado/s para
una circunstancia litiásica ureteral determinada, está
en función de varios factores: características del cálculo
(tamaño, constitución, grado y tiempo de impactación),
afectación de la unidad renal, disponibilidad de equipos,
experiencia, costo, deseo del paciente, y preferencias del
urólogo. En la decisión final también deberá tenerse en
cuenta que cualquier procedimiento adicional no pla-
neado significa para el paciente una complicación.2
A pesar del impacto positivo de los nuevos métodos
y nuevas técnicas, no es un “retraso” operar hoy me-
diante laparoscopia pacientes con problemas litiásicos
ureterales, situación que es sometida a juicio en alguna
ocasión. Creemos que hay casos con indicación inicial
de cirugía laparoscópica, casos seleccionados, “comple- retroperitoneal en cuanto a complicaciones inmediatas
jos”, difíciles para métodos extracorpóreos, percutáneos de esta cirugía.11-12-13-14
o endoscópicos, o las complicaciones que de éstos se
pudiesen derivar.5
Por su naturaleza no invasiva, inicialmente se ha Estudio
considerado a la LEOC como la primera línea de
tratamiento  para la litiasis ureteral proximal y media. [11] [12] [13] [Presente]
Los mejores resultados se han obtenido con cálculos
de moderado tamaño (< 1 cm.) no complicados y sin Número de casos 21 14 101 43
procesos obstructivos. Así, Park y cols. reportan que
la eficacia de la LEOC en uréter superior reduce de Acceso
84% a 42% en litiasis de más de 1 cm. La evidencia de
Transperitoneal 21 14 1 0
la necesidad de que muchos de estos tipos de cálculos
requieren múltiples sesiones de LEOC, o la utilización Retroperitoneal 0 0 100 43
de procedimientos auxiliares para resolver el proble-
Lito promedio (cm) 1,3 2,7 1,6 1,3
ma, además de los altos costos, tanto primarios como
acumulativos, han hecho mirar hacia otras alternativas Complicaciones 18% 21% 7% 7%
terapéuticas.6-7
Los primeros artículos descriptos sobre el uso de la Eficacia (%) 90 100 92 98%
litotricia ureteral endoscópica para cálculos en uréter
proximal con instrumental semirrígido mostraron unos Cuadro 3. Comparación de resultados de la ureterolitotomía lap-
resultados poco alentadores, con una efectividad entre aroscópica en estudios previos.
el 50 y 80 %; se observó un alto porcentaje de migración
de cálculos al riñón y la necesidad de procedimientos
auxiliares. Hacia nuestros días, con el avance tecnoló-
gico y la aparición de los ureteroscopios flexibles se ob- No existen reportes que sugieran cuándo colocar
servó un porcentaje de respuesta de hasta de un 90%.8-9 catéter doble j para el drenaje adecuado de la orina;
A pesar de todo lo expresado, existen pocos estudios nosotros lo colocamos en gran parte de los pacientes en
que comparen estas modalidades de tratamiento en cál- nuestra serie inicial independientemente del estado del
culos ureterales complejos, existiendo controversia para uréter, hasta lograr la experiencia suficiente en sutura
definir cuál es el tratamiento de elección en la litiasis intracorpórea; actualmente, al observar una satisfactoria
de estas características. La ureterolitotomía laparoscó- evolución postoperatoria en el grupo de pacientes en los
pica es una nueva opción de tratamiento, indicada en que no lo colocamos, no consideramos su introducción
especial en los cálculos ureterales grandes o impactados en los casos con litos únicos, sin importante componen-
durante largo tiempo, en los que han fracasado las tes inflamatorio ureteral y en los que se logra realizar
técnicas menos invasivas o cuando se estime que una una sutura estanca.
sola intervención es preferible a varios procedimientos
endourológicos consecutivos.10
CONCLUSIÓN
En un intento de poder buscar una vía de acceso
que asemeje aún más a la cirugía urológica clásica, uti- La ureterolitotomía retroperitoneal laparoscópica debe
lizamos el acceso por retroperitoneoscopia con sutura ser considerada como un tratamiento alternativo válido,
intracorpórea y colocación percutánea de catéter doble frente a cálculos ureterales complejos. Es un procedi-
J en los casos que se consideró su presencia. La ventaja miento factible, y de una dificultad intermedia.
de este acceso, en primer lugar es que se asemeja más Toda unidad de litiasis debería disponer de todas las
a la cirugía clásica, por otro lado se evita la entrada técnicas para que la elección no estuviera condicionada,
a la cavidad peritoneal y el riesgo de lesión visceral y porque el objetivo terapéutico es liberar al paciente de
dolor postoperatorio secundario a irritación peritoneal. su situación litiásica de una manera eficaz, rápida y con
Debido a que el retroperitoneo es un espacio de menor el menor grado de invasividad.
tamaño se requiere de mayor habilidad quirúrgica y es Debemos reconocer que a pesar de los buenos
más difícil la orientación para los cirujanos. Como se resultados obtenidos necesitamos un mayor tiempo
demuestra en el Cuadro 3 al comparar los resultados de seguimiento para evaluar la eficacia de este procedi-
de la literatura mundial, hay diferencia a favor de la vía miento a largo plazo.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007 73

BIBLIOGRAFÍA
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7. Grasso M.: “Manejo endoscópico primario de cálculos del
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
Quiero agradecer a la Sociedad Argentina de Urología
encomendarme el comentario de un trabajo sobre Lapa-
roscopia Urológica. La importancia del mismo reside en
su técnica para acceder al retroperitoneo por vía Lum-
bar, técnica además por la cual brego desde el año 1996,
en mi acercamiento a la Laparoscopia urológica, a través
de un fascículo de editorial Panamericana sobre cirugía
Laparoscópica del Retroperitoneo, donde desarrollo la
técnica Lumboscópica que me es propia de la técnica
propuesta por los doctores Peadle, M.S.; Nakada, S.Y.
La topografía de colocación de los trocares, la crea-
ción de la cámara de trabajo, la disección del espacio y
además en mis inicios correspondientes a patología li-
tiásica con abordaje Lumboscópico, la creación de un
Bisturí Laparoscópico para la apertura del uréter y pel-
vis renal.
El acceso Lumboscópico lo desarrollo en un trabajo
publicado de los Archivos españoles de Urología: “Lum-
boscopia: experiencia con la técnica en Berazategui,
primeros 600 casos”, Tomo 60, Número 03, de abril de
2007.
Así como también en el libro: Trucos y Secretos de
Cirugía Laparoscópica en Urología, compartiendo la
autoría con los Dres. Rene Sotelo, Octavio Castillo, y Mi-
randolino Mariano, impreso el 21 de septiembre de 2006
por imprenta la Galaxia de Venezuela, y presentado
en Sociedad durante el 3* Congreso de La Sociedad
Latinoamericana de Cirugía Laparoscopia Urológica
74
tracto urinario superior: revisión crítica de 121 Litotrip-
sias Extracorpóreas fallidas”. Urology 1995; 45: 363.
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peutic options in lithiasis of the lumbar ureter”. Eur Urol.
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tomy: the Edinburgh experience”. BJU Int. 1999; 84(7):
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13. Gaur DD, Trivedi S, y cols.: “Laparoscopic ureterolitho-
BJU Int. 2002; 89(4): 339-343.
en México DF, en los días del 27 al 30 de septiembre
de 2006. Encomendándoseme los capítulos de técnica e
indicaciones del acceso Lumboscópico urológico, más el
tratamiento Lumboscópico de la litiasis urinaria.
Como refieren los autores el tratamiento de la li-
tiasis urinaria en su carrera miniinvasiva, cuenta con
un arsenal de procedimientos, desde Litotricia extra-
corpórea, Renal percutánea, Endoscópica con litotritor
neumático, holmiun, etc, sin dejar en la actualidad en
casos muy seleccionados de utilizarse la cirugía abierta
convencional.
Con el advenimiento de la Laparoscopia, en una
primera medida, ante la falla de los anteriores procedi-
mientos miniinvasivos, los laparoscopistas encontramos
una forma de solucionar esta patología sin recurrir a la
cirugía convencional.
Los autores tienen como objetivo mostrar su expe-
riencia de Ureterolitotomía Lumboscópica en 43 casos
de uréter superior y medio, siendo 15 casos de acceso
primario y 28 de salvataje por falla de otros procedi-
mientos.
En 34 pacientes colocaron catéter doble jota por vía
percutánea intraquirúrgica, no explicando en el trabajo
cómo, ya que mi experiencia de más de 200 Ureterolito-
tomías Lumboscópicas hace que sea fácil la colocación
de un doble jota en aquellas aperturas de uréter cerca-
nas o menores de 2 cm de la pelvis renal, pero casi impo-
sible remontar el jota dirigiéndolo con guía de alambre
a cefálico y caudal, o lo peor sin guía con elongación
del rulo del doble jota. En aquellos casos que nos era
necesario colocarlo, una forma de ello era anterógrada
con disección de la pelvis renal, pequeña apertura y
descender desde allí el catéter, monitorizando que no se
exteriorice por la ureterotomía. Otra forma mas difícil
es por vía retrógrada endoscópica con el paciente en
decúbito lateral.
Otro punto importante de discusión es la permanen-
cia del drenaje y de la sonda vesical, donde ellos retiran el
drenaje en un rango de 14 a 48 horas, y la sonda vesical de
8 a 24 horas. Es importante recalcar que si bien se puede
realizar una sutura hermética en surget del uréter, princi-
palmente en los casos en que se les coloca doble jota pue-
den aparecer fugas que generen urinomas y no derivarse
la orina hacia los orificios de los trocares, recanalizando
el trayecto como les ha sucedido. En mi casuística he
tenido que drenar en forma miniinvasiva dos urinomas.
Uno de ellos, por retirar en 24 horas el drenaje durante
mi primera serie; en otro caso durante una mostración
en el extranjero que por acortar el trayecto del drenaje se
salió espontáneamente a las 32 horas.
Mi forma de proceder a discutir, es dejar 24 horas
la sonda vesical, y extraer entre el cuarto y quinto día
el drenaje si es que agotó el débito, caso de aumentar
recoloco la sonda vesical.
Otra gran ventaja de la vía Lumboscópica es que no
irrita el peritoneo, por lo que no presenta íleo postopera-
torio, hay una rápida ingesta y deambulación temprana,
y puede ser dado de alta el paciente en forma más precoz
a la vía transperitoneal, aunque tuviera débito importante
por el drenaje, manejándolo en forma ambulatorio. En mi
casuística, salvo muy raras ocasiones, los pacientes eran
externados a las 24 horas del procedimiento.
Hoy discutimos la indicación precisa del procedi-
miento, en cálculos de uréter superior, poniéndonos de
acuerdo en que aquellos que se encuentran impactados,
mayores de 1 cm e infectados son de fácil acceso lapa-
roscópico.
Nos llevará un poco de tiempo sentarnos en la mesa
los laparoscopistas y endourologistas, para definir qué
método emplear en cada caso especifico, pero si consi-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
dero necesario formar grupos de trabajo donde ante un
lito ureteral impactado, decidir los mismos miembros
del equipo el ofrecerle al paciente el método menos
cruento, y altamente efectivo para el caso que presenta.
Quiero felicitar a los autores por dicho trabajo, sin
poder llenarme de orgullo, y manifestando lo importan-
te de discutir aquí esta noche una vía retroperitoneal
que le es tan afín al urólogo, y que casi no es utilizada
en Latinoamérica, tomando en nuestro país cada día
más adeptos.
No debemos de olvidar nuestro pasado y los tra-
bajos presentados en el inicio de la laparoscopia en
nuestro país, desde el año 1997 con abordaje en forma
Lumboscópica:
• Villaronga, A.R.; Cabrejas, R.; Koren, C.A.; Longo,
E.M.; Signori, H.A.: Laparoscopía en Urología.
Revista Argentina de Urología. Vol. 62, Nº 1, Págs.:
34-46, 1997.
• Santinelli, F.; Soriano, F.; Aguirre, M.; Lautersztein,
G.; Garaycoechea, M.: Nefrectomía Laparoscópica
Retroperitoneal, Revista Argentina de Urología: Volu-
men 63, Nº 3, Pág. 86-89, (1998).
• El Video “Ureterolitotomía Laparoscópica Retro-
peritoneal”, presentado en el “Congreso Argentino
de Urología 1998”, de la Sociedad Argentina de
Urología, SAU.
• Retroperitoneoscopía: reporte inicial de los prime-
ros 50 casos”, Trabajo presentado en el Congreso
Argentino de Urología, realizado en Mendoza, del
23 al 26 de Septiembre de 1999
• Santinelli, F.; Carracedo, M.; Zárate, G.; Persani,
B.; Garaycoechea, M.: Pielolitotomía Laparoscópica
Retroperitoneal, Revista de la Sociedad Argentina de
Cirugía Laparoscópica: Volumen 6 - Nº 2, Págs. 78-81,
(1999).
Así como tantos otros posteriores a estas fechas.
Muchas Gracias
Dr. Flavio Santinelli
Especialista en Urología,
Hospital Evita Pueblo de Berazategui
75
 ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Dres. Romano Salomón V.;
Marino Ruiz Julio;
Solari Juan José.
Servicio de Urología, Hospital
Español, Bs. As., Argentina.
Nota de los autores:
Se reproduce (con autorización)
este trabajo publicado en la revista
Urod A (Urodinámica Aplicada-
Valencia - España) N° 2: 38-42,
Marzo 1990, por considerar el tema
interesante, en discusión aún en
la actualidad y por estar publicado
en una revista no indexada en las
bibliotecas médicas (Internet) y por
lo tanto no accesibles a los lectores
interesados en el tema.
Correspondencia:
sromano1@arnet.com.ar
76
Hernia y próstata: ¿existe alguna relación entre
ambas patologías?
Hernia and prostate: are there any relation between
both pathologies?
INTRODUCCIÓN
Clásicamente, se considera como factor predis­ponente de la aparición de una hernia o
de su reci­diva postoperatoria, a cualquier causa que provoque un marcado aumento de
la presión abdominal (P. Abd.)1,2,4,6,7,9
Se mencionan taxativa­mente a la constipación crónica, EPOC, ascitis y a la obs-
trucción infravesical (OIV), secundaria a una Hipertrofia Benigna de la Próstata
(HBP.).
La experiencia acumulada en muchos años de realizar estudios urodinámicos en
pacientes con OIV secundaria a una HBP nos señaló que en este grupo de pacientes
la participación de la Prensa Abdo­minal (P. Abd) lejos de ser frecuente e intensa era
más bien rara y pobre.
En 19835 Jensen K. y col, plantean una categorización de la participación de P. Abd.
en la micción y demuestran la falta de relación entre ésta y la OIV, más aún, a un año
de la desobstrucción la mayoría de los pacientes continuaba utilizando la misma P.
Abd que en el preoperatorio.
Con el objetivo de evaluar el uso de la P. Abd en la micción en pacientes herniados
y con OIV por HBP fue diseñado este trabajo.
M AT E R I A L Y M É T O D O
Se incluyeron en el estudio a 116 pacientes de sexo masculino mayores de 15 años de
edad con una media de 60,7 años (R 16-86) que fueron evalua­dos urodinámicamente;
de los cuales, 62 presentaron hernia (H) (uni o bilateral, operada o no, recidiva o no)
con un promedio de edad de 66,17 (R 28-86) y 54, no herniados (NH) que presen-
taron trastornos urinarios diversos y que se tomaron como grupo con­trol, cuya edad
promedio fue de 54,4 (R 16-79) y que por lo demás, presentó características similares
al de H.
Fueron excluidos los pacientes con enfermedades neurológicas mayores y los menores
de 15 años.
Todos los pacientes fueron examinados urológicamente y además se les practicó un
estudio urodi­námico (E. U.) que consistió en Q. libre, seguido del registro simultáneo
de P. Ves., P. Abd., P. Det. y Q. con catéter 5 FR transuretral en la micción, llenado con
solución fisiológica a velocidad media; posición de pie o sentado.
Se utilizó el cálculo de resistencia uretral (IRU) = > 0,5 para considerar a los
obstruidos.3
Se consideró como Uso de Prensa en la micción (UP) a todo incremento de la P.
Abd superior a 15 cm de agua5; a diferencia de lo propuesto por Jen­sen, se incluyó sólo
a los incrementos producidos en la P. Abd durante la Mx) y la presión Abd. Al Q Mx (PQMx) (Figura 1 y
micción y no en el llenado, ya que en esta fase, las va- Cuadro 1).
riaciones de la P. Abd serían producto de «artefactos» Se registró el aumento de la P. Abd producido por
ajenos a la micción propia­mente dicha. la Tos y por la Orden de Prensa (OP) (Valsalva) que se
Se consignó el valor absoluto o total de la P. Abd solicitó al paciente fuera realizada con máximo esfuerzo
en el momento de usar la Prensa; es decir, si la P. Abd. y al final de la micción. A estos valores se los comparó
pre-miccional fue de 30 cm de agua y el incremento de con la PQMx y la PMx.
18 el valor anotado es de 48. Se interrogó a los pacientes respecto de la conciencia
Por el momento de la micción en que se pro­duce el del uso de Prensa en la micción para valorar la confiabi-
UP se la designó: Inicial1, Media2, Ter­minal3 y Total4. lidad del interrogatorio sobre este aspecto.
Se consideró el punto máximo P. Abd en la micción (P.
R E S U LTA D O S
Del total de los pacientes estudiados (116) sólo uso
prensa el 21,5%.
Se comparó a los pacientes en los distintos subgru-
pos de interés: Herniados vs. No herniados, Obstruidos
vs. No Obstruidos y entre los herniados a los recidiva-
dos vs. los operados o No (Figuras 3, 4 , 5, 6, 7, 8, 9 y
los Cuadros 2 y 3); tanto en lo que hace a la frecuen-
cia (o porcentaje) de paciente que UP en uno y otro
grupo, como el valor absoluto del UP en los distintos
subgrupos. Las diferencias encontradas fueron analiza-
das estadísticamente (CHI2 con corrección de Yates y
Student para valores de P < 0,05) resultando los grupos
Figura 1. Uso de prensa en la micción. comparados sin diferencias significativas.
La P. Det de los que no Usan Prensa en la micción
es mayor que la de los que la usan, sean estos obstruidos
o no, pero la diferencia es estadísticamente no significa-
tiva (Cuadro 4).
Grupo N UP % Estad.
Por lo que el uso de prensa seria un hábito. Esto apoya
la observación de Jensen, sobre la persistencia del Uso de
Total 116 25 21,5 Chi2
Prensa en la micción al año de la desobstrucción.
Obstruidos 79 20 25 N.S. La edad no influyó en la frecuencia de UP (contraria-
mente a lo sostenido por muchos: a > EDAD> UP).
No obstruidos 37 5 13,5

Herniados 62 11 18 N.S.

No herniados 54 14 26

Her Obs. 42 8 19 N.S.

    Obs. 20 3 15

No Her obs 37 12 32,5 N.S.

    No obs. 17 2 12

Obs Her. 42 8 19 N.S.

    No her. 37 12 32,5

No Obs Her. 11 3 27 N.S.

    No her. 51 8 15,7

Cuadro 1. Uso de prensa en la micción. Frecuencia. Figura 2. Uso de prensa en la micción.

Las diferencias en todos los grupos resultaron No significativas (N.S.).

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007 77

Figura 3. Uso de prensa en la micción. Figura 4. Uso de prensa en la micción.

Figura 5. Uso de prensa en la micción. Figura 6. Uso de prensa en la micción.

78
Figura 7. Uso de prensa en la micción. Figura 8. Uso de prensa en la micción.

Tipo de prensa 1 2 3 4 Dicen

N25 5 1 6 13

% 20 4 24 52

Cuadro 2. Uso de prensa en la micción. Tipo de Prensa Sí No

La mayoría de los pacientes que usó prensa, la utilizó durante la
micción.

30% 70%
Grupo N P.Q.Mx. P.Mx. O.P. TOS T test

Total 25 47±13 78±24 91±27 113±33

42% 85%
Herniados 11 45±12 69±18 104±30 125±42 N.S.
No hern. 14 49±14 86±27 81±20 104±21
Hern. Obst. 8 44±13 68±17 103±27 117±48 N.S.
No h. Obst. 12 50±15 88±29 82±21 105±21
H. no Obst. 3 48±10 72±25 92±45 145±9 N.S. Verdad

No h. No O. 2 44±5 74±8 78±14 102±3

Cuadro 3. Uso de prensa en la micción. Presión. Figura 9. Uso de prensa en la micción. Interrogatorio vs. Urodinamia
No hubo diferencias significativas entre los grupos comparados. La Tos De los pacientes que dijeron orinar con Prensa, sólo el 42% lo hizo,
produce un incremento mucho mayor que la Pr. en la micción en todos mientras el 85% acertó en la apreciación de no utilizarla.
los grupos. (8)

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007 79

 Obstruidos No obstr. Total
Usan prensa 62±30 37±15 50±22
No usan pr. 71±37 42±13 57±25
Cuadro 4. Uso de prensa en la micción. Presión del detrusor.
Como corolario diremos que tuvimos un paciente
(G.J) que presentó el “máximo riesgo”, ya que padecía
de hernia Bilateral + Eventración (colecistectomía) +
Obstrucción Infravesical y no utilizaba la Prensa Ab-
dominal en la micción.
DISCUSION
Hernia y Próstata plantean tres problemas diferentes
a saber:
1) ¿La obstrucción prostática es un factor condicio-
nante de la aparición de una hernia o de su recidiva
postoperatoria? Por lo demostrado en este trabajo, la
respuesta categóricamente es NO.
2) ¿Debe considerarse la posibilidad de una retención
aguda de orina (RAO.) en el postoperatorio de
la hernia, en un paciente prostático? Si, igual que en
el postoperatorio de cualquier otra patología (vesí-
cula, apéndice, cardiovasculares, cataratas, etc.), por
lo que no merece especial atención.
3) ¿Es posible de resolver al paciente ambas patologías
(Hernia+Adenoma Prostático) en un mismo Acto
quirúrgico y con ello ahorrarle dos operaciones, dos
anestesias, dos ingresos, etc.? Sí, y está demostrado que
la resolución de ambos problemas no implica riesgo
adicional1,6,7,9 por lo que podrían resolverse en forma
concomitante si están de acuerdo cirujano y paciente.
CONCLUSIÓN
• La participación de la Prensa Abdominal durante
la micción es igual (e infrecuente) en los pacientes
obstruidos y no obstruidos, siendo esta aseveración
válida también para los pacientes Herniados y No
Herniados. Por lo tanto, no existe relación “causal»
entre Hernia y Próstata, ni riesgo adicional de reci-
diva al operar a un paciente de la Hernia cuando es
portador de un Adenoma obstructivo de Próstata.
• Queda fuera de consideración el beneficio de resol-
ver ambas patologías en forma concomitante, en el
mismo acto quirúrgico, ya que como sabemos esto
es posible, seguro, y evitaría la complicación de una
RAO de causa obstructiva en el postoperatorio.
80
T test
N.S.
Figura 10. Uso de prensa en la micción. Distribución por décadas.
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 DIAGNÓSTICO EN UROLOGÍA
UROLOGY DIAGNOSIS
Dres. Ocantos Jorge A.;1
Gabriela Picco;2
David Polillo.3
1
Médico adscripto Servicio de
Diagnóstico por imágenes
del Hospital Italiano de Bs.
As. Docente adscripto de la
Facultad de Medicina de la
Universidad de Bs.As. Miembro
titular Sociedad Argentina de
Radiología (SAR). Miembro
asociado Sociedad Argentina
de Urología (SAU). Profesor
del Colegio Interamericano de
Radiología (CIR)
2
Médica residente (3er. Año)
Servicio de Diagnóstico por
imágenes del Hospital Italiano de
Bs. As.
3
Médico residente (2do Año)
Servicio de Diagnóstico por
imágenes del Hospital Italiano de
Bs. As., Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
Pequeñas masas renales sólidas:
Criterios actuales para su evaluación con imágenes
Small renal masses:
Current criteria for images evaluation
INTRODUCCIÓN
Aunque no existe una definición exacta de las masas renales pequeñas, son lesiones
menores de 3 ó 4 cm de diámetro (mientras en las publicaciones urológicas se refieren a
4 cm, en la bibliografía de imágenes suele utilizarse 3 cm como punto de corte)1.
Independientemente de estas diferencias, la realidad indica que estas lesiones se
detectan cada vez con mayor frecuencia constituyendo un desafío diagnóstico y tera-
péutico cada día más generalizado.
Debe tenerse en cuenta que aproximadamente 80% de estas masas corresponden a
quistes simples con características típicas2. El 20% restante debe ser evaluado cuidado-
samente debido a la oportunidad de diagnosticar un CCR previo a su diseminación.
Es útil recordar que 30% de todos los Carcinomas de Células Renales (CCR) presen-
tan metástasis al momento del diagnóstico3, pero los CCR menores de 3 cm rara vez
metastatizan4.
G E N E R A L I DA D E S
Los tumores malignos del riñón y de la pelvis renal representan un 2,6 % de la
incidencia de neoplasias y un 2,2% de la mortalidad por cáncer5,6. La creciente uti-
lización de los métodos por imágenes como la Ultrasonografía (US), Tomografía
computada (TC) y Resonancia Magnética (RM), para el estudio de enfermedades
abdominales de diferentes orígenes y el aumento en la sensibilidad de estos méto-
dos, han determinado un aumento notable en el descubrimiento incidental de masas
renales.
En la década de los ‘80 sólo el 10% de los CCR se detectaban incidentalmente, ac-
tualmente entre el 25 y 40% de los CCR son diagnosticados luego de la detección inci-
dental de una masa renal, la mayoría se encuentra en estadio T1 o T27,8. La precocidad
de este hallazgo (particularmente en pacientes asintomáticos), ha mejorado en forma
significativa la sobrevida. Como es conocido cuanto menor el tamaño y tiempo de evo-
lución, mejor es el pronóstico9.
La caracterización de una masa renal depende de múltiples factores, incluyendo la
historia clínica, exclusión de condiciones que puedan simular neoplasias (pseudoma-
sas) y la naturaleza de los hallazgos en las imágenes. En términos generales, la estrategia
para la caracterización por imágenes incluye los siguientes pasos:
1. Diferenciar pseudomasa de verdaderas masas
2. Discriminar entre masas quísticas y sólidas
3. En las quísticas determinar si son simples o complejas
81
4. Caracterizar criterios de benignidad o malignidad
5. Determinar aspectos de estadificación
Los tres últimos están orientados a determinar si la
masa presenta criterio quirúrgico. Es importante desta-
car que el principal indicador en imágenes de masa qui-
rúrgica es el realce (captación de contraste endovenoso
-CEV-) luego de administrar contraste iodado en TC y
gadolinio en RM.
A continuación se expondrán consideraciones gene-
rales acerca de los distintos métodos por imágenes con
especial atención en los criterios determinantes de masa
quirúrgica y una aproximación al algoritmo de utiliza-
ción apropiado para nuestro medio.
MÉTOD OS POR IMÁGE NES
Urograma Excretor (UE)
Es un método poco sensible en comparación con el US,
TC o RM para la detección de masas renales. Utilizan-
do la TC como estándar de referencia, el UE permite
la identificación de masas de 2 cm, 2-3 cm y mayores
de 3 cm de diámetro en solamente un 21%, 52% y 82%
respectivamente. No resulta útil para la caracterización
de las mismas ni para su seguimiento, necesitando
avanzar en el diagnóstico a través de otros métodos10,11.
Además, un estudio normal no excluye la presencia de
una masa renal.
Ultrasonido (US)
Es el método con mejor relación costo-efectividad en la
detección de masas renales, la sensibilidad del método
para la detección y caracterización de masas pequeñas
es del 79%4. En términos generales, el 80% de las masas
renales detectadas cumplen con los criterios de quistes
simples y no requieren de evaluación posterior, en el
20% restante debe avanzarse en su caracterización a
través de la TC o RM10.
Los hallazgos ecográficos compatibles con quistes
simples son la presencia de una masa anecoica con
pared posterior definida y refuerzo acústico posterior,
pudiendo visualizarse uno o dos tabiques delgados3.
Por el contrario, la detección de calcificaciones, más de
dos tabiques, el engrosamiento o nodularidad septal y la
presencia de componente sólido indican la necesidad de
continuar con el estudio de estas lesiones.
En las masas pequeñas sólidas o quísticas complejas,
la combinación de la información obtenida del modo
B (bidimensional clásico) y del modo Doppler (Power
Doppler) que en adelante denominaremos (B+D), per-
miten la caracterización de estas masas con una certeza
cercana la 80% 13.
82
La técnica Doppler permite mayor sensibilidad para
la detección de flujos lentos mediante la amplificación
de la señal, la distribución vascular agrega información
importante para el diagnóstico diferencial de las peque-
ñas masas. Se han descripto diferentes patrones de uti-
lidad en la caracterización de masas sólidas pequeñas.
(Figura 1)
Herramientas para caracterización en ecografía (Figura 3):
Modo B: (Bidimensinal)
Ecogenicidad (tono de gris),
Textura (heterogénea-homogénea),
Bordes (pseudocápsula)
Imágenes quísticas (dentro de la masa)
Modo D: (Doppler)
Patrones de distribución vascular 0 a 5 (Figura 1)
Caracterización de pseudomasas y masas
La combinación de ambas herramientas colabora en la
distinción entre pseudomasas y masas, como también
en la caracterización de estas últimas:
Las pseudomasas pueden discriminarse mediante
modo B en base a su ecogenidad, pueden ser hipoeco-
génicas (pielonefritis focal, quistes con detritus, etc.)
isoecogénicas (hipertrofia columnar, etc.) o hipereco-
génicas (cicatriz, lobulación fetal persistente, etc.), y si
bien suelen tener un comportamiento similar en todas
los planos de imagen, característicamente se trata de
formaciones sin señal Doppler y si la presentan conser-
van el patrón de arquitectura vascular similar al resto
del parénquima (Figura 2).
Tomografía computada (TC)
La TC es actualmente el método “Gold Standard” para
la detección (sensibilidad del 94% para lesiones ≤ de 3
cm), caracterización y estadificación de masas renales.
Figura 1. Ultrasonografía: Patrones de distribución vascular con téc-
nica Doppler Power (Jimzaky 1998):
 Figura 2. Pseudomasas: Arriba: Pseudomasa dis-
mórfica (entre flechas): a) US que muestra imagen
isoecogénica limitada por bandas ecogénicas, b) TC
fase nefrográfica: La pseudomasa capta el contraste
de manera similar al resto del parénquima renal y
coincide con deformación de cálices vecinos evi-
dentes en c) fase de excreción. Abajo: Pseudomasa
infecciosa-inflamatoria: d) US donde se evidencia
masa sólida hipoecogénica (flecha), con patrón 0 al
emplear técnica Doppler, la TC de la misma lesión
en e) y f) donde se aprecia zona de menor perfusión
con captación del contraste diferente a los vasos
y al parénquima, las alteraciones en el flujo son
debidas a edema intersticial de una pielonefritis
focal. Obsérvese área de licuefacción y perinefritis
asociada en f).

Aproximadamente el 15% de todas las masas renales

detectadas por TC son benignas y el 85% restante son
tumores malignos y la mayoría corresponden a CCR14.
De cualquier manera, la proporción de tumores be-
nignos aumenta en la medida en que se incrementa la
detección de masas pequeñas15,16
La Uro-Tomografía (UTC) combina principios
del urograma excretor con técnicas de adquisición vo-
lumétrica de TC, permitiendo la evaluación del árbol
vascular, parénquima renal y de las vías urinarias en
un mismo examen. La fase corticomedular (25 seg.
post-contraste ) ofrece una representación vascular útil
para el abordaje quirúrgico. La fase nefrográfica (70 seg.
post-contraste) es la óptima para definir la masa14. Los
registros tardíos identifican el sistema excretor, mos-
trando su relación con el tumor.

Herramientas para caracterización en tomografía (Figura 4)

Sin contraste CEV: Densidad en Unidades Houns-
field (UH)
Búsqueda minuciosa de tejido adiposo
Con contraste CEV: Realce (captación) de contraste
iodado
Aumento mayor de 15 UH en la densidad entre sin
contraste y fase nefrográfica
Caracterización de pseudomasas y masas
Al igual que con ecografía, el primer paso consiste en
excluir una pseudomasa, y para eso es indispensable
analizar el comportamiento de la lesión con la adminis-
tración del contraste endovenoso.
Si la masa capta contraste igual que los vasos, es
posible que se trate de una pseudomasa de origen
vascular (aneurisma, malformación vascular, etc); si se
comporta de manera similar al resto del parénquima
renal, muy probablemente corresponda a una pseu-
Figura 3. Herramientas en US para caracterización : Modo B y Doppler. a)
y b) Masa sólida hiperecogénica en modo b (flechas) en un paciente con
nefrectomía contralateral por Carcinoma renal, con técnica Doppler se
evidencia patrón de vascularización tipo IV (penetrante y periférico) casi
siempre asociado con CCR, c) US modo B que demuestra masa sólida
predominantemente hiperecogénica con pequeñas imágenes quísticas
intratumorales y pseudocápsula hipoecogénica (flechas), ambos indica-
dores en modo B de CCR, d) Lesión sólida hipoecogénica con un patrón
III-IV con técnica Doppler correspondiente a CCR.
domasa dismórfica (hipertrofia columnar, cicatriz
postinfecciosa, etc.).
Si el comportamiento con contraste endovenoso es
diferente al de los vasos y al del parénquima renal sano,
es difícil diferenciar procesos infecciosos localizados
(pielonefritis focal, abscesos, etc) de verdaderas masas

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007 83

donde será necesario tener en cuenta el cuadro clínico y
el grado de realce con contraste endovenoso (Figura 2).

Resonancia magnética (RM)

La RM con técnicas convencionales no ha desempeña-
do un papel importante en la detección y caracteriza-
ción de las masas renales durante las últimas décadas,
por diversos motivos, como artefactos por movimientos
respiratorios, etc.
La incorporación, durante los últimos años, de nue-
vas técnicas ha mejorado notablemente el rendimiento
de la RM en el estudio de las masas renales. Secuencias
de supresión grasa (Fat – sat) y corrida química (Chemi-
cal Shif) mejoran la caracterización tisular. Además, las
técnicas ultrarrápidas evitan artefactos por movimiento
y permiten estudiar el realce con contraste de forma si-
milar a la TC17-21.
Múltiples publicaciones han señalado la utilidad
creciente de la RM en el estudio de masas renales, sien-
do actualmente en algunos aspectos superior a la TC. Figura 4. Herramientas en RM para caracterización: Discriminación
En recientes publicaciones Bosniak M. ha resaltado el tisular: Angiomiolipoma con área central predominantemente grasa y
papel de este método en la caracterización de masas re- periférica de composición mixta a) y b) Secuencia T1 y T2 : La zona
nales quísticas y sólidas22-23. central (flecha larga) tiene señal (color) similar a la del tejido adiposo
La RM por su mayor capacidad de discriminación perirrenal o subcutáneo, mientras la zona periférica se comporta de
manera semejante a los músculos o médula ósea de la vértebra vecina,
tisular y obtención directa de imágenes en múltiples
el componente adiposo no es tan abundante y se acompaña de otros
planos, permite mostrar detalladamente la morfología tejidos (muscular, etc.), c) Supresión grasa: La zona central se vuelve
de la celda renal y su contenido, facilitando la detección más negra “suprime más” que la zona periférica, d) Corrida química
de lesiones pequeñas. Además, ha demostrado ventajas (fuera de fase) la zona central que sólo presenta grasa se comporta
frente a otros métodos en la determinación de extensión como tal; la zona periférica, donde hay distintos componentes, en los
perirrenal y compromiso vascular12. que predomina el tejido adiposo se ve negra en esta secuencia que
evalúa proporción de agua y grasa.
La Uro-resonancia (URM) con utilidades similares
a la urotomografía presenta la ventaja de no utilizar con-
traste. A través de secuencias rápidas y apnea inspirato-
ria se logran excelentes imágenes de la vascularización y método utiliza criterios similares a los mencionados en
parénquima renal, como también del sistema excretor en tomografía, debiendo compararse el comportamiento
el mismo examen, siendo de gran utilidad en pacientes de la lesión con el de vasos y el resto del parénquima
en los que no puede realizarse tomografía (monorrenos, renal en cada secuencia, a fin de caracterizar una pseu-
transplantados, deterioro de la función renal –poliquis- domasa como de posible origen vascular, dismórfico o
tosis, etc-, niños y embarazadas.) infecciosa-inflamatoria.

Herramientas para caracterización en resonancia

(Figura 4)
Sin contraste CEV: Secuencias para caracterización
de componente adiposo
Supresión grasa (Fat-sat) y corrida química (Chemi-
cal shift).
Con contraste CEV: Realce (captación) de contraste
gadolinio
Incremento mayor de 15% en intensidad de señal
entre 2 y 4 minutos postgadolinio
Caracterización de pseudomasas y masas
La diferenciación entre pseudomasas y masas por este
E L R E A L C E : P R I N C I PA L
PREDICTOR DE MASA
QUIRÚRGICA
Realce y no realce
Este concepto fue desarrollado en TC y depende de
múltiples factores: cantidad y flujo del bolo inyectado,
retardo del registro, naturaleza de los tejidos que com-
ponen la masa, etc. En términos generales, los tumores
que son muy vascularizados realzarán considerable-
mente, mientras que aquellos hipovascularizados real-
zarán en menor grado22-25.

84
Realce en Tomografía Computada
Deben compararse la densidad de la lesión entre la
serie sin contraste y la fase nefrográfica, si el incre-
mento de la densidad en UH es igual o mayor de 15
UH se considera que el realce es positivo y constituye
el principal criterio quirúrgico (Figura 5), si sólo au-
menta entre 10-15 UH es difícil determinar si el realce
es verdadero (neoplasia) o falso (quiste con pseudo-
realce) y está indicada otra modalidad de imágenes
(ECO o RM).
Realce en Resonancia Magnética
Aplicando un criterio similar al del realce en TC, con
evaluación dinámica luego de la administración de ga-
dolinio endovenoso (obteniendo secuencias seriadas
luego de administrado el contraste). Un incremento del
15% en la intensidad de señal (la lesión se torna más
blanca) entre las imágenes pre-contraste y las obtenidas
entre los 2 y 4 minutos post-contraste, permitiría dife-
renciar lesiones no quirúrgicas, de neoplásicas con una
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
sensibilidad del 100% y una especificidad del 94%.26,35
(Figura. 6).
Tanto en TC como en RM el realce con contraste
constituye el principal parámetro para diferenciar entre
masas quirúrgicas y no quirúrgicas, debiendo ser valo-
rado en relación con los demás hallazgos radiológicos y
cuadro clínico.
Falso realce “pseudo-realce”
Es importante para quien lee las imágenes tener pre-
sente la posibilidad de errores o dificultades. En TC el
más frecuente de ellos es el llamado “pseudo-realce” que
ocurre principalmente en lesiones quísticas pequeñas
(menor de 2 cm), totalmente rodeadas de parénquima
sano y durante la fase de mayor tinción debido al pro-
medio de la densidad de los tejidos vecinos al quiste.
Dicho realce falso puede sospecharse cuando la lesión
presenta aspecto de quiste simple, pero su densidad es
igual o ligeramente menor de 10 UH en los cortes pre-
contraste25.
Figura 5. Herramientas en TC para caracterización:
Búsqueda minuciosa de tejido adiposo a) Píxel por
píxel, b) mediante la determinación de un área de
interés que permite graficar el espectro de densi-
dades presentes en la misma, según c) la flecha in-
dica densidades menores de 0 confirmando la pre-
sencia de tejido adiposo en el área seleccionada en
b) Realce con contraste, d) Gráfico que ejemplifica
el momento cero y la fase nefrográfica para deter-
minar si hay o no Realce significativo de una masa
pequeña, e) Densidades 0 seg. (pre-contraste), f)
Densidades a los 70 seg.(F. nefrográfica).
Figura 6. Herramientas en RM para caracteriza-
ción: Realce con contraste. Arriba: Masa periférica
no quirúrgica (flechas), sin captación del material
de contraste (quiste denso en TC) Abajo: Masa
central quirúrgica (flechas): Marcada captación a
los cuatro minutos correspondió a Carcinoma de
células transicionales.
85
C A R AC T E R I Z AC I Ó N D E M A S A S
S Ó L I DA S P E Q U E Ñ A S
En el cuadro 1 se resumen las principales herramien-
tas para la caracterización de las masas renales en cada
método:
Características en modo B (ecogenici-
dad, textura,etc)
Ultrasonografía
(US)
Patrón vascular con Power Doppler
(Clasif. Jimzaky )
Medición de densidad en UH pre-con-
Tomografía traste
Computada (TC) Realce con contraste (pre-contraste y 70
seg. post-contraste)
Confirmación componente adiposo (satu-
ración grasa)
Resonancia magnética
(RM) Realce con contraste (entre 2 y 4 minutos
post-contraste)
Cuadro 1.
Independientemente del método por imágenes el
primer paso siempre es excluir la posibilidad de una
pseudomasa, sobre la base de criterios ya expresados en
párrafos anteriores.
En US, en el análisis de las masas sólidas pequeñas
debe tenerse en cuenta que entre 50 a 70 % de los CCR
son iso o hipoecogénicos, el 30% restante puede ser hi-
perecogénico (simulando un angiomiolipoma) y a la in-
versa una tercera parte de los angiomiolipomas pueden
ser hipoecogénicos (simulando un CCR). Además, los
oncocitomas de estos tamaños suelen ser isoecogénicos
y sin cicatriz central13.
Con técnica Doppler, los patrones 1 y 2 son caracte-
rísticos de angiomiolipoma o masas benignas (abscesos,
quistes, etc.) el patrón 3 se asocia con lesiones quísticas
o sólidas con necrosis masiva y el patrón 4 se relaciona
con masa sólida, este último está presente en la mayoría
de los CCR.
De manera que si una lesión (hipo o hiperecogéni-
ca) presenta un patrón Doppler 0, 1 ó 2, muy probable-
mente no corresponda a una masa quirúrgica, y puede
controlarse con este método. Si la lesión (hipo o hipe-
recogénica) presenta un patrón 3 ó 4 muy posiblemente
sea una lesión quirúrgica y está indicado su estudio con
otro método TC o RM. Si la lesión es heterogénea, con
quistes intratumorales y/o pseudocápsula y un patrón
86
Doppler 4 se tratará de un CCR en casi el 90% de los
casos. El oncocitoma no puede ser diferenciado del
CCR, incluso combinando el US convencional con el
Power Doppler.
De todas maneras el US no puede reemplazar a la
TC en la caracterización y estadificación de las masas
renales, pero resulta muy valioso en la detección y eva-
luación pre y post-TC de las mismas.
En TC la principal característica que permite la dis-
criminación inicial de las masas sólidas es la densidad
pre-contraste, medida en UH, permitiendo una prime-
ra aproximación acerca del tipo de lesión y guiando la
elección entre TC o RM con contraste y evaluación del
realce.
Según su densidad pre-contraste en TC pueden
distinguirse lesiones (Cuadro 2):
• Menores de – 20UH: Muy probablemente se trate
de angiomiolipomas.
• De – 10 a + 10 UH: Suelen corresponder a quistes
más o menos densos.
• Mayores + 20UH: Heterogéneo grupo de lesiones
muy probablemente quirúrgicas.
Resultan de difícil caracterización las lesiones cuya
densidad pre-contraste se encuentra cercana a – 10 UH
en las que se plantea el diagnóstico diferencial entre
angiomiolipoma y quiste, en este grupo la TC es el mé-
todo con mejor rendimiento.
Las lesiones con densidad cercanas +10 plantean
otra dificultad, siendo necesario distinguir entre quiste
y masa sólida, si bien la US combinando B+D tiene
muy buenos resultados, la TC con contraste resuelve la
mayoría de los casos.
La detección de grasa en una masa renal pequeña es
diagnóstica de angiomiolipoma27,28. Dicha lesión cuando
mide menos de 4 cm presenta bajo riesgo de sangrado,
por lo tanto no requiere de tratamiento quirúrgico29,30.
A pesar de que su apariencia en ecografía en modo B
puede simular un pequeño CCR, las características
tomográficas son definitorias en un 95 % de los angio-
miolipomas y éste es el método con mejor rendimiento
en la caracterización, si la medición pre-contraste es
menor de -20 UH en una masa renal es diagnóstico de
angiomiolipoma.
En el grupo de masas con densidad pre-contraste
alrededor de –10 UH es obligatorio establecer la di-
ferenciación entre angiomiolipoma y quiste de baja
densidad. La primera consideración es la búsqueda mi-
nuciosa (píxel por píxel) de densidades correspondiente
a tejido adiposo en cortes de un espesor de por lo menos
la mitad del diámetro de la lesión y en segundo lugar la
determinación del realce con contraste, con estos dos
recursos suelen discriminarse la mayoría de estas lesio-
nes mediante TC.
Cuando la TC no resulta concluyente la RM está
indicada, utilizando secuencias de caracterización tisular
como Supresión grasa o Corrida química, y realce con
contraste, si dos métodos confirman la presencia de grasa
en una lesión que no modificó su tamaño en 6 meses
puede considerarse la lesión como angiomiolipoma.
El grupo de masas con densidad pre-contraste al-
rededor de +10 obliga a establecer la diferencia entre
quiste de alta densidad (alto contenido proteico, detri-
tus, etc.) y masa sólida quirúrgica; la ecografía combi-
nando B+D ha mostrado excelentes resultados, con una
certeza cercana al 80%. Si no se desea tomar el riesgo del
20% restante, la elección de TC o RM con contraste y
evaluación de realce, constituyen opciones igualmente
seguras, que además resolverán en un solo paso la es-
tadificación, si dicha lesión presenta realce compatible
con masa quirúrgica.
En el otro extremo del espectro las masas con den-
sidad pre-contraste mayor a + 20 UH, constituyen un
grupo heterogéneo que incluyen a los quistes hiperdensos
(hemorragia, infección, diálisis, etc.), oncocitoma, el 5% de
los angiomiolipomas sin componente adiposo detectable,
CCR, carcinoma de células transicionales, etc. La TC o
RM con contraste y evaluación del realce son alternativas
igualmente válidas, si la presunción es de lesión quística
compleja (quiste complicado o tumor quístico).
HU
-20 -10
AML
TAC (2)
S/C = DxP
C/C = Realce
>15 UH 10 - 15 UH
Masa quirúrgica
Cuadro 2. Caracterización de las masas sólidas según su densidad pre-contraste en UH (Unidades Hounsfield). Principales indicadores de masa quirúr-
gica: Realce con contraste endovenoso > de 15 UH en Tomografía Computada y mayor de 15% en la Intensidad de señal (IS) en Resonancia Magnética.
(2) Dos herramientas.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
En estos casos la RM es más segura que la TC, ya
que permite caracterizar quistes hemorrágicos (donde
la sangre presenta un comportamiento particular sin
que pueda evidenciarse captación de contraste ni signos
de perinefritis) y diferenciarlos de los infectados (donde
si suele existir captación de gadolinio con signos de
perinefritis), confirmando si se trata o no de quistes
simples cuando otros métodos son dudosos (Figura 7).
Además permite determinar con mayor seguridad
que la TC la arquitectura interna del quiste y captación
de contraste en septos o nódulos murales. Estas ventajas
de la RM resultan útiles en pacientes con poliquistosis,
ya que la densidad de los quistes en TC puede ser muy
variable y administrar contraste iodado representa un
riesgo para la función renal.
OT R A S C A R AC T E R Í S T IC A S
O R I E N TA D O R A S
A pesar de que algunas características imagenológicas
sugieren la benignidad de una masa renal, como la
presencia de una cicatriz estrellada central que puede
observarse en los oncocitomas, debe tenerse en cuenta
que éstas resultan raramente evidentes en una lesión pe-
queña32. Característicamente los oncocitomas presen-
tan captación intensa y homogénea del contraste en fase
arterial, con un lavado rápido y también homogéneo en
la fase de excreción en TC ( “Gris claro sobre fondo mo-
teado - Gris oscuro en fondo gris claro”) (Figura 8).
+10 +20
Quiste CCR, AML (5%),
Oncocitoma quiste denso
ECO (2)
Modo B
Doppler TAC (2)
RMI (2)
C. química
>15% IS C/C = Realce
87

Alrededor de un 10% de oncocitomas presentan
algún grado de atipía o pueden estar asociados con
carcinoma cromófobo y su diferenciación por biopsia
puede ser difícil (razones por las cuales deben consi-
derarse lesiones quirúrgicas). Publicaciones recientes
señalan que hasta el 40% de las masas sólidas renales
menores de 4 cm biopsiadas resultan ser benignas y
hasta el 60% resultan oncocitomas35. En este contexto
puede ser útil recordar la particular, aunque para nada
específica captación de contraste del oncocitoma, ya en
pacientes con múltiples comorbilidades o riesgo qui-
rúrgico alto, puede ayudar en la decisión de conducta
expectante y controles periódicos.
Debe tenerse en cuenta que en un 5% de los an-
giomiolipomas no puede demostrarse grasa por TC ni
RM, resultando indistinguibles de un carcinoma renal
88
Figura 7. Masa quística dudosa: Arriba: a) US que
muestra lesión heterogénea con áreas quísticas,
con algunos septos en su interior, la TC b) Sin
contraste: muestra densidad espontánea mayor de
20 UH y c) Con contraste: el realce es de 14 UH. No
puede definirse como lesión sólida o quiste denso,
Abajo: La RM muestra en d) lesión negra en T1, e)
blanca en T2 y que no suprime como la grasa en
f) Supresión grasa T2. Las características en RM
confirman que se trata de un quiste simple.
Figura 8: Masas sólidas periféricas y centrales:
Arriba: Carcinoma de células renales (flechas) a)
masa periférica espontáneamente densa y ho-
mogénea b) que realza de manera homogénea y
con rápido lavado, características infrecuentes o
difíciles de apreciar en masas mayores de 3 cm.
c) Abajo: Carcinoma de células tubulares (flechas )
d) masa central espontáneamente isodensa con el
parénquima renal e) Escaso realce con contraste
endovenoso que en f) fase de excreción engloba un
cáliz, obsérvese la irregularidad de sus contornos
(flecha).
mediante las imágenes31. Es útil recordar que cuando
una masa sólida con tejido adiposo, además presenta
calcificaciones o áreas con realce en TC o RM el diag-
nóstico de angiomiolipoma debe ser excluido, ya que
los angiomiolipomas raramente calcifican y otras neo-
plasias (que realzan) pueden englobar angiomiolipomas
pre-existentes.
Algunas características de estas masas pueden
orientar el diagnóstico diferencial entre carcinomas. El
CCR se origina en la corteza renal y por lo tanto gene-
ralmente se observa en la periferia o cerca de la unión
corticomedular. Este es una característica que se pierde
en tumores de mayor tamaño (Figura 8).
El carcinoma de células transicionales se desarrolla a
partir del urotelio sistema pielocalicial, se localiza en la
región central del riñón y usualmente desplaza la grasa
circundante33,34. Resulta útil la realización de urotomo-
grafía y urorresonancia para la visualización del sistema
excretor.
Algunos CCR quísticos, o poco vascularizados (va-
riedad papilar), realzan entre 10-15 UH. A pesar de que
este rango de realce puede ser observado en una masa
benigna como un quiste complicado, algunos autores lo
consideran suficiente para plantear el diagnóstico pre-
suntivo de CCR, particularmente en pacientes con ries-
go elevado (Enfermedad de von Hippel-Lindau, etc), estas
masas plantean la necesidad de un seguimiento activo.
Generalmente son masas sólidas, pero muchas aparecen
como quistes simples con metaplasia en la pared, que re-
alza con contraste en TC o RM (Figura 9).
El carcinoma de los Túbulos Colectores y carcino-
ma medular crecen de los conductos de Bellini o de los
conductos colectores distales, por lo tanto la localiza-
ción de estos tipos de tumores es más central que la del
CCR y crecen con un patrón más infiltrante34. Debido a
su naturaleza agresiva, estas masas suelen ser de mayor
tamaño en el momento del diagnóstico.
Carcinoma de Células Renales > 31 % poseen calcio
Quistes 1%-2% contienen calcio
Calcificación periférica en anillo 80% corresponde a quistes
Calcificación central e irregular 87% corresponde a CCR
Calcificaciones centrales y 50% CCR
periféricas asociadas
Cuadro 3.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
Por último, si bien las calcificaciones son infrecuentes
en las pequeñas masas y su presencia resulta inespecífica,
puede resultar útil recordar los datos de masas > 3 cm que
se detallan en Cuadro 3.
M A S A S I N D E T E R M I NA DA S
Como consecuencia del desarrollo de los métodos por
imágenes y en particular de la Tomografía computada
de múltiples detectores (TCMD), se ha producido un
importante aumento en la detección de masas menores
de 1 cm.
Algunos autores señalan que en pacientes asinto-
máticos, de bajo riesgo, lesiones ≤ de 10 mm debieran
asumirse como quistes simples, a menos que sean clara-
mente sólidas, que realcen fuertemente con contraste o
que contengan grasa o calcificaciones groseras2,4,10, 36.
El manejo de estas pequeñas masas aún no esta acla-
rado, y algunos plantean el seguimiento imagenológico
por TC cada 3 a 6 meses durante al menos un año. Si
la lesión se mantiene estable, se puede continuar con
controles anuales37,38. La evidencia de crecimiento o el
desarrollo de características de agresividad como irre-
gularidad de sus márgenes, aumenta la probabilidad de
que dicha masa se trate de un pequeño CCR.38
La mayoría de estos autores coinciden que en pacien-
tes con riesgo aumentado para desarrollo de neoplasias
renales (Enf. Von Hippel-Lindau, Esclerosis tuberosa, Enf.
quística por diálisis, etc.), tales lesiones deben considerar-
se neoplasias, abriendo las puertas a tratamientos conser-
vadores (nefrectomía parcial) o mínimamente invasivos
(ablación con crioterapia, radiofrecuencia, etc.)39,40 .
Con pocas excepciones (neoplasia extrarrenal co-
nocida, sospecha de infección, etc.), las imágenes han
mostrado ser más seguras que la biopsia41-44, para carac-
Figura 9. Masas quirúrgicas: Arriba: Adenoma
oncocítico a) Pre-contraste: masa isodensa, sólo
se insinúa por discreta protrusión hacia el seno
renal (flecha), b) Fase arterial: presenta contornos
definidos y captación homogénea del contraste
(gris claro-fondo moteado), c) fase nefrográfica:
lavado rápido y homogéneo del contraste (gris
oscuro-fondo gris claro) Abajo: Masa quística con
nódulo mural, d) Es difícil identificar el nódulo en
la fase sin contraste. Presenta intenso realce en e)
Fase arterial en f) Fase nefrográfica: Lavado lento
(flecha).
89
terizar masas pequeñas o indeterminadas45-49. Las ca-
racterísticas en imágenes continúan siendo la principal
herramienta para decidir el manejo de estas masas.
A pesar de tales avances tecnológicos y del aumento
de los conocimientos sobre las masas renales pequeñas,
la ausencia de evidencia prospectiva suficiente que per-
mita establecer la conducta con dichas lesiones ha lleva-
do a denominarlas “masas indeterminadas”.
CONCLUSIÓN
El desarrollo permanente y el uso creciente de US,
TC y RM han determinado un aumento notable en la
detección de masas renales pequeñas, que constituyen
un problema diagnóstico y terapéutico cada vez más
frecuente.
El Urograma Excretor es muy limitado en la detec-
ción de masas renales, presentando una sensibilidad
del 50 % para la identificación de lesiones menores de
3 cm.
La US es el método con mejor relación costo-efec-
tividad en la detección. Constituye un instrumento
muy importante en el abordaje inicial y para la dife-
renciación entre lesiones sólidas y quísticas, los pa-
trones de distribución vascular con técnicas Doppler
aportan información adicional en la caracterización
de masas sólidas pequeñas, particularmente en angio-
miolipomas.
TC y RM son métodos igualmente efectivos para la
detección, caracterización y estadificación de las masas
renales. La TC continúa siendo el “Gold Standard” para
la evaluación renal. Mediante diferentes criterios esta-
blecidos, especialmente en relación con el realce, se pue-
den establecer con alto grado de certeza las diferentes
posibilidades diagnósticas.
Las nuevas técnicas utilizadas en RM con contraste,
constituyen una herramienta importante para resolver si-
tuaciones dudosas, siendo particularmente útil en pacien-
tes monorrenos o con contraindicaciones para la utilización
de contrastes iodados. La RM está indicada actualmente
cuando es necesario diferenciar lesiones quísticas dudosas
por otros métodos o quiste complicado versus carcinoma
renal quístico o hipovascular, siendo el método de elección
cuando se trata de riñones poliquísticos.
El PET aporta información limitada en cuanto a la
detección de tumores primarios renales debido a la cap-
tación moderada de FDG que presentan estas lesiones
y a la acumulación fisiológica del radiofármaco a este ni-
vel. La angiografía tiene también una aplicación limita-
da, ya que en tumores pequeños puede resultar negativa
o dudosa.
Finalmente, si bien el desarrollo de las imágenes
90
ha permitido detectar y caracterizar lesiones pequeñas
asintomáticas, produciendo un importante impacto en
la sobrevida de pacientes con neoplasias renales, el co-
rrecto análisis de las características de las imágenes es
indispensable para su correcta utilización.
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91
 IMÁGENES EN UROLOGÍA
IMAGES IN UROLOGY

Utilidad de la RNM en el estudio de la

obstrucción distal de la vía espermática

Magnetic resonance imaging for the study of distal

spermatic conduit obstruction

Dres. Rey Valzacchi Gastón*; Paciente del sexo masculino de 43 años de edad que consulta por infertilidad. Presenta
un espermograma con un volumen de 0.6 cc azoospermia y fructosa baja. Al examen
Layas Omar*;
físico se observan testículos de 20 ml de consistencia normal con niveles hormonales
Ocantos Jorge**. en rangos normales.
Ante la sospecha de patología obstructiva de la vía espermática en su porción distal
se solicita resonancia nuclear magnética.
La primera imagen muestra en un corte sagital un quiste de la línea media a nivel
prostático. En la segunda imagen en un corte coronal se observa el quiste de la línea
media y a los lados la dilatación de las vesículas seminales.
La ventaja de la RNM comparativamente con la ecografía transrectal es que no
requiere instrumentación endorrectal. Además, permite una mejor imagen anatómica
del quiste para evaluar la distancia a la uretra y planificar su posterior resolución qui-
rúrgica por vía endoscópica. Asimismo, la RNM no requiere la utilización de contraste
endovenoso.

* Servicio de Urología del Hospital

Italiano.
** Servicio de Imágenes del
Hospital Italiano.

92
 IMÁGENES EN UROLOGÍA
IMAGES IN UROLOGY
Dres. López Fontana, G.;
Richards, Nicolás;
Contreras, Pablo Nicolás.
Servicio de Urología, Hospital
Alemán. Buenos Aires, Argentina.
Figuras 1-2-3-4: Gran divertículo vesical en pared lateral derecha
con lesión exofítica en su interior que realza con contraste EV y
comprime recto.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
Carcinoma urotelial intradiverticular de vejiga
Urothelial carcinoma arising in bladder diverticulum
Varón de 55 años de edad tabaquista que consulta por hematuria macroscópica.
Tomografía computada (TC) Figuras 1-2-3-4: en la cual se observa gran divertícu-
lo vesical en pared lateral derecha de la vejiga con una lesión exofítica en su interior que
realza con contraste endovenoso (EV) y comprime recto. Figura 5 y 6: Hidronefrosis
derecha e imágenes nodulillares en parénquima pulmonar que realzan con contraste
EV compatible con secundarismo.
Figura 7: Radiografía directa post TC en la cual se observa lateralización hacia
contralateral de uréter derecho por divertículo vesical
Figura 5: Hidronefrosis derecha
(homolateral al divertículo).
Figura 6: Imágenes nodulillares
en parénquima pulmonar que
realzan con contraste EV com-
patible con secundarismo.
Figura 7: Rx post- TAC se obser-
va lateralización hacia contrala-
teral de uréter derecho por diver-
tículo vesical (imagen tomada
desde su cara posterior).
93
 COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Dres. Scorticati Carlos*;
Alvarez Patricio**;
Méndez Fernando***;
Montiel Romano***;
Brzezinski Mariano***;
González Granda Pablo*.
* Médico de la Sección Oncología
** Jefe de Residentes de Urología
*** Residentes de Urología
División Urología del Hospital de
Clínicas “José de San Martín”-
U.B.A., Buenos Aires, Argentina.
Jefe de División: Prof. Dr. Osvaldo
Mazza.
División Urología
Córdoba 2251, 4° piso
Tel: 5950-8791/93
fgabrielmendez@yahoo.com.ar
94
Adenocarcinoma renal papilar bilateral
Bilateral papillary renal cell carcinoma
INTRODUCCIÓN
El Carcinoma de Células Renales (CCR) tubulopapilar o papilar, también conocido co-
mo cromófilo en otros esquemas de clasificación, representa el segundo tipo histológico
más frecuente del adenocarcinoma renal. Constituye del 7 al 14% de todos los CCR,
aunque se observa con mayor frecuencia en ciertas poblaciones como pacientes con insu-
ficiencia renal en estadio terminal (IR) y enfermedad quística renal adquirida.
Estos tumores son multifocales con mayor frecuencia que el CCR de células claras,
aunque no es frecuente la observación de CCR papilar múltiple en pacientes sin cáncer
renal hereditario. El 96% de los CCR papilares son esporádicos y solitarios y el 4% res-
tante es de origen familiar o hereditario y suelen ser multicéntricos y/o bilaterales.3
El examen histopatológico revela la arquitectura de la proliferación celular com-
puesta por más de 75% de estructuras papilares con centro de tejido fibrovascular con
cantidad variable de macrófagos espumosos cubierta por una simple capa de células
cuboidales. Los tumores papilares pequeños se detectan con frecuencia en estudios
de autopsias, a menudo son capsulados y de bajo grado y tienen muy bajo potencial
maligno (adenoma papilar).
CASO CLÍNICO
Varón de 52 años que consultó a nuestro Servicio por presentar episodio aislado de
hematuria total sin coágulos; refería, además, dolor lumbar bilateral de varios meses de
evolución. Presentaba como únicos antecedentes el ser tabaquista y el tener un hermano
fallecido por cáncer de riñón dos años antes. Se le realizó ecografía abdominal donde
se visualizó, sobre valva anterior del riñón derecho, una imagen heterogénea de 59 x 26
mm de bordes irregulares y, en riñón izquierdo, otra imagen hiperecogénica de 34 mm,
de bordes mal definidos. En la tomografía computada (TC) abdómino-pelviana, se
observaron ambos riñones deformados y aumentados de tamaño, de contornos polilo-
bulados por formaciones hipodensas, con calcificaciones excéntricas (Figuras 1 y 2). La
resonancia magnética (RNM) de abdomen y pelvis demostró la presencia de múltiples
lesiones de configuración redondeada, con señal heterogénea a nivel de ambos riñones,
sin adenomegalias retroperitoneales (Figuras 3 y 4). Se completó estadificación con TC
de tórax y centellograma óseo corporal total, sin evidencia de secundarismo.
Se realizó exploración quirúrgica a través de una incisión mediana supra e in-
fraumbilical, con posterior decolamiento de ambos parietocólicos para tener acceso
al retroperitoneo. Se hallaron múltiples formaciones renales bilaterales no pasibles de
cirugía conservadora, por lo cual se realizó nefrectomía radical bilateral (Figuras 5, 6 y
7). En el postoperatorio evolucionó favorablemente de su cirugía pero presentó, como
Figuras 1 y 2. TAC con múltiples formaciones heterogéneas en ambos riñones.
Figuras 3 y 4. RNM coronal en fases vasculares
Figura 5. Ambas piezas de nefrectomía (vista anterior)
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
intercurrencia, episodio de bacteriemia por Staphilococ-
cus aureus y trombosis en vena yugular derecha, ambos
hechos asociados con el catéter de diálisis colocado en
UTI en el postoperatorio inmediato. Por tales motivos,
recibió tratamiento antibiótico parenteral y anticoagu-
lación, con evolución clínica satisfactoria. El informe
histopatológico describió a ambos riñones con parén-
quima reemplazado extensamente por proliferación
neoplásica papilar que infiltraba parcialmente cápsula y
respetaba ambos pedículos vasculares y uréteres, com-
patible con Adenocarcinoma papilar de tipo 1, Fuhrman
3; linfadenectomía sin presencia de células neoplásicas.
Actualmente se encuentra en plan de diálisis trisema-
nal, sin evidencia de recidiva local ni a distancia, con un
seguimiento de 20 meses desde la cirugía.
95
Figura 6. Riñón derecho (pieza abierta).
No se detectó tumor renal en familiares directos con
métodos por imágenes. Se deriva al paciente para con-
sejo genético. Se consiguió informe histopatológico de
nefrectomía realizada al hermano fallecido del paciente
que confirmó la presencia de un Adenocarcinoma de
tipo papilar.
DISCUSIÓN
Delahunt y Eble2 proponen dividir al CCR papilar en dos
tipos morfológicos. El tipo 1 caracterizado por peque-
ñas células cuboides basófilas con núcleo uniforme y
nucléolo pequeño, y el tipo 2 con papilas cubiertas por
largas y eosinófilas células con pleomorfismo nuclear,
nucléolo prominente y pseudoestratificación nuclear.
En un estudio de 66 casos, el tipo 2 fue asociado con
mayor grado de Fuhrman y peor pronóstico.
El CCR papilar se origina del túbulo contorneado
distal; está caracterizado por trisomía de cromosomas
7, 16 y 17 y pérdida del cromosoma Y. La variante
histológica del tipo I es más infrecuente, se asocia con
mutaciones del c-MET y se observa en el síndrome de
carcinoma renal papilar hereditario (CRPH) y también
de manera esporádica u ocasional. El tipo 2 de CCR
papilar no presenta mutaciones del c-MET y es el que
se observa con mayor frecuencia en forma esporádica.2
El síndrome de CPRH fue descripto en familias en
la que la predisposición al desarrollo de tumores renales
papilares bilaterales múltiples se transmitía de manera
autosómica dominante (AD). A diferencia de la enfer-
medad de VHL, la penetrancia del CRPH es menor,
de manera que el 50% de los portadores de la mutación
presenta la enfermedad a los 55 años de edad, las muta-
ciones c-MET asociadas con el CRPH son activadoras
96
Figura 7. Riñón izquierdo (pieza abierta).
y c-MET actúa como un oncogen clásico y no se acom-
paña de manifestaciones extrarrenales. El diagnóstico
de CRPH se confirma mediante el análisis mutacional
de la línea germinal efectuado en pacientes de familias
con CRPH o en pacientes que presentan CRPH múl-
tiple o bilateral heredado de forma AD. Una vez que se
confirma el diagnóstico, se recomienda la TC abdomi-
nal anual. La TC con contraste es mejor que la ecografía
debido a que estas lesiones son hipovasculares y difíciles
de diferenciar del parénquima renal dada su ecogenici-
dad similar.3
El CCR papilar se caracteriza por su aparición en
edades tardías, suele cursar en forma asintomática y
se detecta a menudo en forma incidental en pacientes
en quienes se indican estudios por síntomas renales o
extrarrenales, o por pruebas de detección en pacientes
de riesgo. La multifocalidad es una característica de
CCR papilar con reportes de 20 a 39%, mientras que el
resto de los CCR presentan tasa de multifocalidad de
6,5 a 20%. Usualmente se observa un tumor principal,
de aproximadamente tres centímetros, y otros tumores
múltiples que suelen ser pequeños adenomas (< 5 mm
del consenso de Heidelberg) o CCR papilar de bajo
grado, lo que explica el índice de detección por TC de
15 a 44%.4
Por ecografía presentan rasgos variables y no poseen
criterios ecográficos que permitan diferenciarlos del
resto de los tumores renales. Existe tendencia a conside-
rarlos hipoecogénicos; esto puede estar relacionado con
la hipovascularidad y la presencia de necrosis y áreas de
hemorragias del tumor.5
En la TC los tumores de células papilares son ma-
yormente homogéneos con bajo valor de atenuación. La
presencia de calcificación central y el bajo estadio tumo-
ral son hallazgos que sugieren el diagnóstico. El grado
de realce tras la administración de contraste endovenoso
en la TC multislice parece ser el parámetro de mayor
valor para diferenciar los distintos subtipos de cáncer
renal. Mientras que el CCR de células claras muestra
realce similar al de la corteza renal, el CCR papilar pre-
senta nulo o pobre realce tras la administración de con-
traste endovenoso.6
En RNM el 90% de los tumores papilares se presen-
tan con patrón hipointenso homogéneo en secuencia
T2, a diferencia del patrón hiperintenso heterogéneo
observado habitualmente en el CCR de células claras.
Así mismo, el refuerzo observado posterior a la admi-
nistración de contraste endovenoso es bajo y tardío en
el CCR tipo papilar en comparación con el cáncer renal
de células claras.7
En CRPH el manejo actual recomienda inter-
vención quirúrgica en tumores mayores de 3 cm. El
objetivo del tratamiento quirúrgico consiste en remover
el tumor antes de que de metastatice, conservando el
riñón nativo del paciente el mayor tiempo posible.8
El pronóstico asociado con el CCR papilar es con-
trovertido. En la actualidad muchos autores piensan que
para un mismo grado o estadio sería difícil demostrar
una diferencia significativa del pronóstico entre el CCR
papilar y el CCR células claras. Según Beck 9, para CCR
de mismo tamaño y estadio solamente el CCR cromófo-
bo es mejor predictor de sobrevida libre de enfermedad
comparado con el CCR convencional y el papilar. Papi-
lar y CCR células claras tienen el mismo pronóstico.
Onishi y col.10, en un seguimiento sobre 42 pacientes
tampoco encuentran diferencias significativas de pro-
nóstico entre el CCR células claras y papilar. Aunque
determinan que la presencia de pseudocápsula, la in-
filtración por macrófagos espumosos, el tipo de células
basófilas (tipo 1) y la variante no sólida, presentan
mejor pronóstico dentro de los CCR papilar.
Cheville11, en un estudio retrospectivo sobre 2385
pacientes, encuentra que el índice de sobrevida específico
por cáncer a cinco años para CCR células claras, papilar
y cromófobo fue de 68,9%, 87,4% y 86,7% respectiva-
mente. Los pacientes con cáncer renal de células claras
presentan peor pronóstico comparado con la variante
papilar y cromófobo cuando son estratificados por esta-
dio tumoral y grado nuclear. La necrosis histológica del
tumor (necrosis coagulativa microscópica) tiene asocia-
ción significativa para mortalidad para el CCR células
claras y cromófobo, pero no para el subtipo papilar.
En concordancia, Amin12 observa mejor pronóstico
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
para las variantes cromófobo y papilar con respecto
al CCR células claras con índices de sobrevida cáncer
específico a cinco años de 100%, 86% y 76% respecti-
vamente.
CONCLUSIÓN
La variante papilar es el segundo tipo histológico en
frecuencia dentro de los carcinomas de células renales.
Se debe considerar su diagnóstico en presencia de tu-
mores renales bilaterales con bajo valor de atenuación
en TC. Con sospecha de patrón hereditario, se aconseja
el estudio genético.
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11. Cheville J., Lohse C., Blute M. y cols.: “Comparison or
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12. Amin M.B., Amin M.B., Tamboli P. y cols.: “Prognostic
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neoplasms: an experience of 405 cases”. Am J Surg Pathol
26:281–91, 2002.
97
 COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT

Síndrome de Ogilvie como complicación

postquirúrgica de nefrectomía por tumor renal:
a propósito de un caso

Ogilvie syndrome secondary to radical nephrectomy:

case report

Dres. Bengochea, D.; INTRODUCCIÓN

Luna, E.; Presentamos un caso de dilatación aguda idiopática del colon (síndrome de Ogilvie) en
un varón adulto a consecuencia de nefrectomía derecha por vía lumbar. El síndrome
Durany, F.
de Ogilvie es un cuadro de abdomen agudo que puede ocurrir por múltiples causas. Se
caracteriza por una dilatación masiva del colon y una clínica sugestiva de obstrucción
intestinal mecánica, sin causa orgánica que justifique la misma.

Servicio de Urología.
Hospital Italiano de Córdoba,
Argentina.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, de 57 años de edad, con antecedentes de hipertención
arterial (HTA), gastritis, fumador de 20 cigarrillos/día, sin otro antecedente personal
patológico (APP), que consulta por Guardia por dolor lumbar derecho de 6 horas
de evolución, tipo cólico, 8/10 de intensidad, irradiado a flanco derecho, que cede
parcialmente con analgésicos comunes. Se acompaña de tres episodios de hematuria
macroscópica, total con coágulos pequeños. En Guardia se interpreta el cuadro como
cólico renal, se lo trata como tal cediendo por completo el dolor y es derivado al
Servicio de Urología previa realización de ecografía abdominopélvica (Figura 1). La
ecografía informa imagen nodular en polo superior de riñón derecho (RD) de aspecto
sólido, heterogénea, con áreas hipoecogénicas, que deforma el contorno renal, mide 67
x 52 mm aproximadamente y podría corresponder a proceso neoproliferativo. Riñón
izquierdo (RI), quiste cortical simple de 11 mm. Por consultorio se solicita Tomografía
Axial Computada (TAC) abdominopélvica con contraste (Figura 2) que confirma la
presencia de lesión expansiva con densidad de partes blandas, heterogénea, en el polo
superior de RD, que refuerza luego de la administración de contraste. Mide 68 mm
en diámetro mayor. RI de forma, tamaño y posición normal. No adenopatías retrope-
ritoneales.
Se decide realizar nefrectomía derecha por vía lumbar. Buena evolución postqui-
rúrgica, se otorga alta hospitalaria a las 48 horas de la intervención.
A las 72 horas del alta, el paciente acude a control refiriendo síntomas de dispepsia,
náuseas y distensión abdominal. Disminución de la eliminación de gases y catarsis
negativa. Al examen, normotenso, afebril. Abdomen muy distendido, globuloso, poco
depresible a la palpación, doloroso en zona de herida quirúrgica, sin signos de perito-
nismo. Timpanismo a la percusión. Ruidos hidroaéreos (RHA) disminuidos. Herida
quirúrgica de bordes afrontados sin flogosis ni secreción. Se deriva a Guardia central
para valoración por Servicio de Cirugía Gral. Se realizan exámenes de laboratorio: Hb

98
Figura 1.
9,2; Hto 28; GB 13860; Plaq 465000; Gluc 108; Urea
92; Creat 1,93; Na 129; K 3,9; APP 96%; KPTT 38”;
y Rx de abdomen de pie y en decúbito que informan
dilatación de marco colónico a predominio derecho
(Figuras 3 y 4). Se solicita también ecografía que resulta
de difícil valoración cuyo informe es sugestivo de hema-
toma retroperitoneal, por lo que se decide realizar TAC
abdominopélvica de urgencia (Figura 5), la cual informa
gran neumoperitoneo sin presencia de hematoma re-
troperitoneal. Se realiza laparotomía exploradora de ur-
gencia y se observa abundante líquido serohemático en
cavidad, semiología de estómago e intestino delgado en
toda su extensión sin evidencia de lesión, se identifica a
nivel de ciego pequeña perforación puntiforme de 3 mm
de diámetro con pequeña pérdida de su contenido. No
se observa patología tumoral ni diverticular ni bridas.
Se procede a hemicolectomía derecha y anastomosis
término-terminal de íleon con colon transverso. Buena
evolución postquirúrgica, alta hospitalaria a los cinco
días.
DISCUSIÓN
El Síndrome de Ogilvie o pseudoobstrucción aguda del
colon es una afección caracterizada por los signos, sínto-
mas y patrón radiológico de una dilatación anormal del
intestino grueso sin una causa orgánica detectable. Según
algunos estudios predomina en el sexo masculino.1
La fisiopatogenia se basa en una alteración de la
inervación parasimpática sacra, que causaría predomi-
nio de la actividad simpática del colon izquierdo, con
reducción de la peristalsis y atonía del órgano. El colon
derecho, cuya inutilidad es normal, eventualmente co-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
Figura 2.
mienza a perder su poder contráctil al tratar de vencer
la inactividad del colon izquierdo, lo que termina en su
dilatación.4,5
Para que se desarrolle este síndrome se requiere
la asociación de una distensión abdominal debida a
un íleo colónico (sin ninguna causa orgánica que lo
motive) y, además, la coexistencia siempre de una con-
dición patológica asociada.2 (Tabla 1) Es una entidad
extremadamente rara, se han reportado sólo 521 casos
en la literatura internacional hasta 2003.3 Distensión
abdominal de comienzo súbito, de curso progresivo que
termina siendo masiva. El abdomen permanece gene-
ralmente blando, sin reacción peritoneal y el paciente es
capaz de alimentarse por varios días desde el comienzo
de los síntomas. RHA normales o aumentados en el
40%, mientras que pueden estar disminuidos, metálicos
o ausentes en el 60% de los casos.
Puede existir: dolor abdominal (80%); náuseas y
vómitos (80%); fiebre (37%); constipación (40%). Es
un síndrome que presenta importantes dificultades
diagnósticas. Es clínicamente imposible diferenciarlo
de un íleo mecánico. La exclusión de una oclusión or-
gánica no siempre es fácil y en ocasiones se precisa una
laparotomía exploradora. El diagnóstico se establece
por la historia clínica, el examen físico y los hallazgos
radiológicos en la radiografía simple de abdomen, que
es el examen de elección. Se observa dilatación del intes-
tino grueso a predominio derecho, generalmente hasta
el ángulo esplénico. El diámetro del ciego se encuentra
generalmente entre 9 y 12 cm, si supera este último la
posibilidad de perforación aumenta de manera pro-
porcional.6 La perforación se debe a isquemia causada
por la disminución de la perfusión que genera la dis-
99
 Condiciones quirúrgicas %

Trauma 11,3
Gineco-obstétricas 9,8

Cirugía pelviana 9,3

Cirugía traumatológica 7,3

Cirugía urológica 6

Cirugía cardíaca 3,5

Neurocirugía 2

Total 49,2

Figura 3.

Condiciones no quirúrgicas %

Infección 10
Cardíaca 10

Neurológica 9,3

Cáncer 6

Pulmonar 5,8

Metabólica 5,3

Renal 5

Otras 10

Total 61,4

Figura 4.
Tabla 1. Situaciones descriptas como causas del Síndrome de Ogilvie.

tensión parietal aguda. La morbilidad y mortalidad es

muy elevada, independientemente si el tratamiento es
quirúrgico o conservador. Entre los principales factores
pronósticos se incluyen: edad, enfermedades asociadas,
tiempo de evolución del cuadro, diámetro del ciego,
presencia de necrosis y perforación.
El tratamiento es conservador, inicialmente y según
la gravedad del cuadro, habrá que realizar cecostomía,
colostomía, hemicolectomía derecha o simplemente
vaciamiento del intestino grueso.
• Tratamiento médico: Reposo intestinal, sonda nasogás-
trica (SNG), reposición hidroelectrolítica y drogas
(neostigmina) Al inhibir la acetilcolinesterasa con
Figura 5.

100
 neostigmina, se estimularía el Sistema Nervioso Autó-
nomo (SNA) parasimpático y, por lo tanto, se restau-
raría el peristaltismo de estos pacientes. Se administra
una infusión intravenosa de neostigmina (2-2,5 mg),
en un único bolo, lo que permite una descompresión
rápida en un porcentaje significativo de pacientes.7,8
• Tratamiento endoscópico: Fibrocolonoscopia descom-
presiva: evita la perforación y permite descartar
patología orgánica.
• La cirugía es necesaria en el 18% de los casos, cuan-
do falla el tratamiento médico o endoscópico, cuan-
do existe riesgo de perforación inminente (ciego de
más de 12 cm o isquemia intestinal) o cuando ésta
ya se ha producido (10-40% de los casos).
Como conclusión podemos decir que el Síndrome
de Ogilvie:
• Es una entidad poco frecuente.
• Se presenta con patología médica grave o en el
postoperatorio de cirugía importante.
• Debe sospecharse cuando existe marcada dilatación
del colon en ausencia de obstrucción mecánica.
• El tratamiento inicial es conservador, dejando la
cirugía en casos de fracaso a la terapia médica y para
la isquemia y perforación del colon.
BIBLIOGRAFÍA
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colonic pseudo-obstruction in internal medicine:
etiology and prognosis, report of a retrospective
study. Rev Med Interne 2001;22:536-541.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
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tation of the colon in Ogilvie ‘s syndrome. Practical
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3. Fraisse y col.: Ogilvie syndrome in elderly: a review
of the literature. Presse Med 32;1500-1504, 2003
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therapeutic proposals in Ogilvie’s syndrome. Re-
view of 470 observations from the literature and
presentation of 5 new cases. Minerva Chir 1997;
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do-obstruction. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1454.
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pesudo-obstruction. Current concepts in diagnosis
and treatment. Rev Gastroenterol Mex 1997; 62: 19-27
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8. Turegano Fuente F, Muñoz Jiménez F, Del Valle
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De Tomás J, De Fuentemayor ML, Quintans
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drome with intravenous neostigmine: a simple,
effective treatment. Dis Colon Rectum 1997; 40:
1353-1357.
101
 Comentario de trabajos

Predictores de sobrevida global y libre de cáncer en pacientes con cáncer de

próstata localizado tratados con terapia primaria de supresión androgénica:
resultados del estudio de efectos del cáncer de Próstata.
Julie N. Graff, Motomí Morí, Hong Li et al.
The Journal of Urology Vol.177, 1307-1312, abril 2007.

Objetivos: La terapia primaria de supresión androgénica para el cáncer clínicamente localizado

de próstata es crecientemente común en Estados Unidos a pesar de la falta de evidencias que
aconsejen su utilización. Nosotros determinamos cuáles ser los factores demográficos y clínicos
que predicen la sobrevida global y la específica de cáncer con esta estrategia de tratamiento en
pacientes reclutados en el Estudio de Efectos del Cáncer de Próstata.
Materiales y Métodos: Entre 1994 y 1995 el Estudio de Efectos del Cáncer de Próstata reclutó
3533 hombres con diagnóstico de cáncer de próstata. La información clínica y del tratamiento fue
tomada de historias clínicas y las características demográficas fueron obtenidas de los controles
a los pacientes 6, 12, 24 y 60 meses después del diagnóstico. La mortalidad global y específica
por cáncer fue analizada hasta diciembre de 2002 utilizando el método Kaplan-Meier y el de
regresión,de Cox.
Resultados: Un total de 276 pacientes tuvieron un adenocarcinoma prostático órgano-confinado
(cTl-2) y recibieron terapia primaria de supresión androgénica en el primer año del diagnóstico.
La mediana del seguimiento de los pacientes monitoreados fue de 7,6 años (rango 1,1 a 8,1). La
sobrevida a 5 años global y específica de cáncer fue 66% (95% CI 59-72) y 91% (95% CI 86-94),
respectivamente. Predictores independientes de sobrevida global más corta fueron pacientes de 75
años o más, antígeno prostático específico 20ng/ml o mayor, puntuación de Gleason 7 o mayor y
examen digital rectal anormal. La puntuación de Gleason 7 o mayor, antígeno prostático específico
20 ng/ml o mayor y un bajo índice de comorbilidad fueron predictores independientes de una más
corta sobrevida específica por cáncer.
Conclusiones: La utilización de terapia primaria de supresión androgénica surgida de los datos
extraídos del Estudio de Efectos del Cáncer de Próstata resultó en una sobrevida específica de
cáncer a 5 años del 91%. La edad avanzada y factores que reflejan la carga y biología tumoral
fueron predictivos de la sobrevida global, en tanto la sobrevida específica por cáncer fue predecible
por factores del tumor y la carga de condiciones de comorbilidad. Se elaboró un nomograma para
predicción de sobrevida global a 5 años.

C O M E N TA R I O
Los autores realizaron una búsqueda de resultados del tratamiento primario con supre-
sión androgénica en pacientes con adenocarcinoma prostático clínicamente localizado,
informando la sobrevida a 5 años. Destacan que frente a las tres alternativas tradicio-
nalmente aceptadas para ese estadio -prostatectomía radical, radioterapia o conducta
expectante (“watchful waiting”)- es cada vez mayor en Estados Unidos (un tercio de
pacientes en principio destinados a expectancia) la tendencia a esta cuarta alternativa,

102
 la supresión androgénica, en particular en mayores de 80 años. Informan no conocer
publicaciones que evalúen tratamientos controlados y randomizados comparando la
terapia hormonal con otras terapias en este estadio. Hallaron la edad (mayores de 75
años) comouna variable muy significativa en la sobrevida global a 5 años, pero no en
relación con la mortalidad específica por cáncer, y previsiblemente también, una mayor
mortalidad global y relacionada” con el cáncer según Gleason (mayor de 7) y al antíge-
no prostático inicial (mayor a 20ng/ml). No se evaluó la calidad de vida, pese a que en
su discusión recuerdan las múltiples publicaciones que demuestran el incremento de la
morbilidad en pacientes tratados con terapia de supresión hormonal.
La sobrevida específica por cáncer a 5 años (91%) resulta inferior a la informada en
otros estudios realizados con pacientes en expectancia. Esta menor sobrevida no está
relacionada con la mayor morbilidad que la supresión hormonal puede producir, pues-
to que en todo caso esa morbilidad puede incrementar la mortalidad global, pero no es
esperable que incremente la mortalidad específica por cáncer. A mi criterio, la respues-
ta a este interrogante puede ser el alto porcentaje de pacientes (40,5%) con Gleason
mayor de 7 así como un porcentaje de antígeno prostático mayor de 20 (39,8%) que
también sugiere una mayor agresividad de la neoplasia.
En mi opinión, la evaluación de la sobrevida específica por cáncer en pacientes
diagnosticados con adenocarcinoma prostático clínicamente localizado debe realizarse
luego de los 10 años (y preferentemente luego de 15 años), en tanto sí puede estudiarse
la morbilidad provocada por la supresión hormonal para comparar su utilidad frente a
la expectancia” (en pacientes ancianos) o frente a otros tratamientos más agresivos (en
pacientes menores de 75 años), pero en este trabajo no se ha evaluado calidad de vida.

Dr. Enrique Turina

Profesor Regular Adjunto de Urología
(UBA)

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007 103

 Fe de erratas

En el artículo “Imágenes de masas suprarrenales. Puesta al día”, los cargos del Dr. Ocan-
tos fueron asignados al Dr. Polillo y la Dra. Picco no tiene cargos en la publicación; los
correctos son los que figuran a continuación:

Dr. Ocantos Jorge A.

Médico adscripto Servicio de Diagnóstico por imágenes del Hospital Italiano de Bs. As.
Docente adscripto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bs.As.
Miembro titular Sociedad Argentina de Radiología (SAR)
Miembro asociado Sociedad Argentina de Urología (SAU)
Profesor del Colegio Interamericano de Radiología (CIR)

Dr. Polillo, David

Médico residente del Servicio de Diagnóstico por imágenes del Hospital Italiano de Bs. As.

Dra. Picco, Gabriela

Médica residente del Servicio de Diagnóstico por imágenes del Hospital Italiano de Bs. As.

La Tabla 3 del mismo artículo tiene algunos errores subsanados en la tabla siguiente:

Algoritmo de utilización de los métodos por Imágenes

TC D > 40 UH

D < 10 UH D 10- 40 UH Ant. Oncológico

No Si
TC C/L 10’

L < 50%

NO
PET-TC
ADENOMA

L > 50% RM C/CQ S ≥ FF

S < FF <1 R Hg-Sr >1 R Hg-Ad

Adenoma

En el artículo “Causas vasculares de obstrucción ureteral” de página 25 el nombre

correcto de los autores es Norberto Bernardo y Raúl Montiel Romero.

XII

Los trabajos deberán
ser enviados al director
del Comité editorial de
la Revista Argentina de
Urología, Dr. Carlos Ameri.
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (2) 2007
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hubiere. El autor responsable será el interlocutor válido entre el Comité editorial y los miembros
del trabajo. Los autores son los responsables exclusivos de todas las opiniones, conclusiones y
métodos que presenten en sus escritos.
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Discusión, Conclusión.
• Referencias Bibliográficas
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se añadirá “y cols.”), título del trabajo en su idioma original, abreviatura de la revista
según patrón internacional, número del volumen, primera página y año.
• Bibliografía de Libros: Apellidos e iniciales de todos los autores, título del libro en su idioma
original, páginas, editorial, ciudad y año, en este orden.
• Figuras. Se enviarán las figuras por duplicado, en papel (tamaño 9 x 13) o diapositivas. Tam-
bién puede enviarlas en diskette (en formato Tiff con una resolución igual o superior a 300
dpi) pero en ese caso incluya una copia en papel. La revista se reserva el derecho a rechazar
las figuras que no considere de calidad o inapropiadas, así como cuando el trabajo incluya un
número excesivo de figuras. Las figuras deben estar perfectamente numeradas e identificadas
con el título y nombre del autor en el reverso de las mismas, así como sentido en que han de
publicarse señaladas con una flecha. Las leyendas de las figuras irán en hoja aparte. No escriba
con bolígrafo detrás de las fotografías, pues se estropean.
XIII
 • Tablas. Con su título correspondiente se incluirán separadamente, con numeración independi-
ente de las figuras y en caracteres romanos. Las tablas y gráficos también pueden enviarse en
diskette, en formato Tiff con una resolución igual o superior a 300 dpi, pero adjuntando original
y dos copias en papel.

• Los casos clínicos deben presentarse en forma concisa, tendrán un máximo de 2 ó 3 ilustra-
ciones y no se acompañan de un abstract inicial, guardando la siguiente estructura: Introduc-
ción, Casos Clínicos, Discusión. Enviar original y copia de texto y figuras.

• Revisiones bibliográficas. El director de la Revista Argentina de Urología elige el tema de la

revisión y designa a tal fin un “Editor invitado” que es el único responsable del contenido la
misma. El Editor invitado elige los autores que colaboran. Los trabajos monográficos deben
cumplir las normas expuestas en los puntos anteriores. Las secciones que componen una re-
visión bibliográfica son: Objetivo, Material y Método, Resultados, Conclusión.

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con los requisitos explicitados anteriormente serán remitidos al autor responsable para su
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XIV
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