Abordaje Abdominal

Evidencia basada en medicina
Abordaje Abdominal
Dolor
Sreeja Natesan, Maryland * , Jerry Lee, MARYLAND, Heather Volkamer, MARYLAND,
Traci Thoureen, Maryland
PALABRAS CLAVE
Medicina basada en la evidencia Dolor abdominal Abordaje del dolor abdominal Abdomen Abdomen
Abdomen EBM
PUNTOS CLAVE
Un enfoque sistemático para evaluar el dolor abdominal puede proporcionar a los pacientes una atención eficaz y precisa.
Un historial completo para localizar el dolor abdominal y los síntomas asociados puede ayudar a crear un diagnóstico
diferencial.
La prueba de tos, la prueba de inspiración y la prueba de peritonitis pueden ayudar a determinar si un paciente tiene un examen
abdominal preocupante.
La ecografía de cabecera y la radiografía simple en posición vertical son útiles en un paciente inestable para determinar la
causa del dolor abdominal.
No se deben suspender los analgésicos en un paciente que presenta dolor abdominal.
INTRODUCCIÓN
El síntoma principal de dolor abdominal representa del 5 al 10% de todas las presentaciones en el departamento de
emergencias (SU). 1 Con tan amplias modalidades diferenciales y de diagnóstico disponibles, un enfoque sistemático
para evaluar el dolor abdominal es esencial para brindar a los pacientes una atención eficiente y precisa. Usando
principios basados en evidencia, el enfoque del dolor abdominal se puede simplificar.
HISTORIA DE PRESENTAR ENFERMEDAD
La historia de la enfermedad de presentación es posiblemente la parte más importante en la evaluación de un paciente

con dolor abdominal. La historia y el examen físico por sí solos pudieron determinar entre causas orgánicas y no
orgánicas de dolor abdominal en el 79%
Declaración de divulgación: ninguna.

División de Medicina de Emergencia, Centro Médico de la Universidad de Duke, 2301 Erwin Road Duke North, Suite 2600, Durham, NC
27710, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: Sreeja.natesan@dm.duke.edu
Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 165–190

http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2015.12.008 emed.theclinics.com
0733-8627 / 16 / $ - ver portada Publicado por Elsevier Inc.
166 Natesan y col.
de pacientes. 2 Otro estudio demostró que una historia cuidadosa por sí sola puede conducir al diagnóstico correcto en hasta
el 76% de los casos. 3 Varias características clave de la historia de un paciente pueden ayudar a guiar el diagnóstico
diferencial.
Comienzo
El momento del dolor de los pacientes puede ayudar a determinar la agudeza, la progresión de los síntomas y la probabilidad
de una causa emergente. Es más probable que el dolor intenso agudo se asocie con una causa emergente grave, como la
rotura de un aneurisma aórtico abdominal (AAA), isquemia mesentérica y perforación intestinal. 4 Un gran estudio retrospectivo
y prospectivo demostró esto cuando la mayoría de los pacientes con úlcera péptica perforada se presentaron dentro de las 12
horas posteriores al inicio de los síntomas. 5 El dolor más insidioso se correlaciona con el desarrollo de afecciones patológicas
inflamatorias o infecciosas, como colecistitis, apendicitis u obstrucción del intestino delgado (SBO). 6 Se encontró un ejemplo
en un estudio que demostró que la mayoría de los pacientes con apendicitis se presentan a las 12 a 23 horas del inicio de los
síntomas y la mayoría de los pacientes con diverticulitis se presentan después de 48 horas. 5
Ubicación
La ubicación del dolor es una parte clave para determinar los órganos afectados. Comprender la derivación
embriológica de los órganos gastrointestinales puede ayudar al examinador a reducir un diferencial. El dolor localizado
en el epigastrio es muy específico de enfermedades de las estructuras del intestino anterior, como el estómago, el
páncreas, el hígado y el duodeno proximal. 7 El dolor periumbilical es 99% específico para enfermedades de la región
del intestino medio o del intestino, 7 incluido el intestino delgado restante, el tercio proximal del colon y el apéndice. Por
último, el dolor suprapúbico localizado se asocia con los órganos del intestino posterior o los dos tercios restantes del
colon, la vejiga y los órganos genitourinarios. 6
tabla 1 Demuestra un diagnóstico diferencial potencial basado en la información obtenida de la historia de presentación
de la enfermedad. 8
tabla 1
Diagnóstico diferencial basado en la ubicación del dolor abdominal
Ubicación Diagnóstico diferencial
RUQ Biliar: colecistitis, colelitiasis, colangitis

Hepático: hepatitis, absceso hepático
Otros: neumonía, embolia pulmonar, pancreatitis, úlcera péptica,
apendicitis retrocecal
LUQ Esplénico: infarto esplénico, laceración esplénica

Cardíaco: infarto de miocardio, pericarditis
Otros: neumonía, embolia pulmonar, pancreatitis, úlcera péptica,
hernia de diafragma
Epigástrico Gástrico: enfermedad de úlcera péptica, gastritis
Pancreático: pancreatitis
Biliar: colecistitis, colelitiasis, colangitis
RLQ Colónico: apendicitis, diverticulitis cecal, vólvulo cecal

Genitourinario: nefrolitiasis, torsión ovárica, EPI, embarazo ectópico,
torsión testicular, hernia inguinal
Otros: adenitis mesentérica
LLQ Colónico: diverticulitis sigmoidea

Genitourinario: nefrolitiasis, torsión ovárica, EPI, embarazo ectópico,
torsión testicular, hernia inguinal
Otros: aneurisma aórtico abdominal
Abreviaturas: LLQ, cuadrante inferior izquierdo; LUQ, cuadrante superior izquierdo; EIP, enfermedad pélvica inflamatoria; RLQ, cuadrante inferior
derecho; RUQ, cuadrante superior derecho.
Abordaje de la MBE para el dolor abdominal 167
Además, muchos diagnósticos de dolor abdominal están asociados con una ubicación típica del dolor. Por ejemplo, el
dolor en el cuadrante inferior derecho ha demostrado ser muy sensible a la apendicitis, 9 mientras que el dolor en el
cuadrante superior derecho es muy sensible a la colecistitis. 10
Tanto el dolor en el cuadrante inferior derecho como el dolor en el cuadrante superior derecho son solo moderadamente
específicos de apendicitis y colecistitis, respectivamente, ya que existen otros procesos que pueden manifestarse en estas áreas.
El dolor en el cuadrante inferior izquierdo está muy asociado con diverticulitis. 11 Finalmente, un estudio sobre obstrucciones
intestinales demostró que el dolor abdominal generalizado es 93,1% específico para este proceso patológico. 12
Personaje
El carácter del dolor puede ayudar a determinar el proceso fisiopatológico que causa el dolor del paciente. Las fibras
nerviosas viscerales, o las fibras que inervan los órganos, suelen estar mal localizadas. Estas fibras, cuando se activan,
causan un dolor sordo o sordo. La activación de estas fibras puede ocurrir por estiramiento, aumento de la peristalsis o
isquemia. La alta especificidad del dolor abdominal cólico por un SBO, por ejemplo, demuestra la activación de las
fibras nerviosas viscerales. 12
Las fibras somáticas inervan el peritoneo. Cuando se activan o se irritan por la sangre o la inflamación, estas fibras
nerviosas causan un dolor agudo y bien localizado. Un estudio diseñado para identificar los factores del historial y
físicos asociados con los embarazos ectópicos encontró que cuando se compara con un embarazo intrauterino, los
embarazos ectópicos tienen muchas más probabilidades de presentar un dolor abdominal agudo. 13
Radiación
Preguntar acerca de la radiación del dolor puede ayudar más al médico a reducir el proceso fisiopatológico que causa el dolor
abdominal del paciente. En procesos patológicos, como los que afectan al hígado, las vías biliares o el apéndice, la radiación o
la migración del dolor pueden ser muy pertinentes. El dolor por cálculos biliares, por ejemplo, está muy asociado con la
radiación desde el cuadrante superior derecho a la parte superior de la espalda. 14 El dolor subcostal derecho también es muy
específico de enfermedades del hígado y del tracto biliar. 7 La migración del dolor desde la región periumbilical al cuadrante
inferior derecho ha demostrado ser muy sensible y específica para la apendicitis. 15
Factores paliativos, provocadores o asociados
La asociación del dolor con factores externos puede proporcionar información sobre los diagnósticos diferenciales. Por
ejemplo, el alivio del dolor al vomitar y también el aumento del dolor al comer es muy específico para la SBO. 12 El vómito
asociado es un síntoma menos específico, pero se observa en el 100% de los casos de gastroenteritis y en el 77% de los
casos de colecistitis. Además, la anorexia se asocia con la mayoría de los casos de SBO, apendicitis y colecistitis. dieciséis
Tabla 2 muestra un resumen de las características clínicas asociadas con cada proceso de enfermedad con la
sensibilidad y especificidad asociadas.
Historia médica, quirúrgica y social pasada
Los antecedentes médicos, quirúrgicos y sociales de los pacientes pueden proporcionar información crucial para ayudar
en la construcción del diagnóstico diferencial adecuado. La recurrencia de un dolor similar a menudo se puede observar en
casos de nefrolitiasis, diverticulosis o enfermedad de cálculos biliares, como se vio en un estudio que mostró que la
mayoría de los pacientes con colecistitis informaron episodios previos de dolor abdominal. 5 Este hallazgo contrasta con la
nueva aparición de dolor abdominal, que es muy sensible a la apendicitis. 9
Las condiciones comórbidas pueden ayudar a señalar un diagnóstico específico. Por ejemplo, los pacientes con diabetes
tipo II tienen un riesgo de pancreatitis aguda casi 1,5 veces mayor que los pacientes no diabéticos. 19 En algunos estudios se
ha demostrado que el dolor abdominal agudo en pacientes con antecedentes de fibrilación auricular es muy sensible a las
infecciones mesentéricas.
168 Natesan y col.
Tabla 2
Características clínicas con sensibilidades / especificidades basadas en el diagnóstico
Diagnóstico Características clínicas Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Apendicitis 9,17 Dolor de RLQ 81 53

Dolor antes de vomitar 100 64
Anorexia 68 36
Sin dolor previamente 81 41
Migración de dolor 69 84
Náuseas y emesis 74 36
Colecistitis 10 Dolor RUQ 81 67

Náusea 77 36
Emesis 71 53
Anorexia sesenta y cinco 50
Fiebre 35 80
Mesentérico Historia de fibrilación auricular 7,7–79,0 -

isquemia 18 Estado hipercoagulable 2.4–29.0 -
Dolor abdominal agudo 60–100 -
Náuseas vómitos 39–93 -
Diarrea 18–48 -
Sangrado rectal 12–48 -
SBO 12 Dolor generalizado al inicio 22,9 93,1

Dolor de cólico 31,2 89,4
Alivio del dolor al vomitar 27,1 93,7
Aumento del dolor al comer 16,7 94
Cirugías abdominales previas 68,8 74
Vómitos 75,0 65,3
Historia de estreñimiento 43,8 95
Abreviaturas: RLQ, cuadrante inferior derecho; RUQ, cuadrante superior derecho.
isquemia. 18 Otro estudio mostró que la mitad de los pacientes diagnosticados con isquemia mesentérica tienen antecedentes
de trombosis venosa profunda previa. 20
El uso de medicamentos también puede proporcionar información sobre la causa del dolor de los pacientes. El uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes de edad avanzada se asoció con un riesgo 4 veces mayor de hemorragia
gastrointestinal (GI) superior o muerte por úlcera péptica en comparación con los no consumidores. 21
Un historial de múltiples cirugías abdominales puede plantear la preocupación del diagnosticador por SBO. Un estudio
mostró que más de las tres cuartas partes de los pacientes con SBO habían tenido una cirugía abdominal previa. 5
Además, una historia social completa puede arrojar luz sobre posibles diagnósticos principales. Un historial de
tabaquismo pone a los pacientes en un riesgo 7,6 veces mayor de desarrollar un AAA en comparación con los no fumadores. 22
El consumo de drogas ilícitas también es un factor de riesgo importante, ya que múltiples informes de casos han
documentado el abuso de cocaína y su asociación con isquemia mesentérica aguda. 23,24
No debe ignorarse la historia ginecológica en pacientes femeninas. Historia de sangrado vaginal, secreción,
embarazos ectópicos previos y exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS) son solo algunos de los
componentes que pueden conducir a un diagnóstico alternativo. Se ha demostrado que los embarazos ectópicos están
asociados con antecedentes de dispositivo intrauterino (DIU), antecedentes de infertilidad y ligadura de trompas. 13
EXAMEN FÍSICO
Una vez que se obtiene un historial completo de la enfermedad presente, el examen físico ayuda a estrechar aún más el
diagnóstico diferencial y a localizar mejor el abdomen de los pacientes.
dolor en áreas específicas y / o sistemas de órganos. Un examen físico completo incluye una revisión de los signos
vitales de los pacientes y una inspección de otras áreas del cuerpo fuera del sistema GI, particularmente el sistema
genitourinario, el sistema cardiopulmonar y la piel.
Apariencia general
La apariencia general de los pacientes puede ser muy útil para evaluar la gravedad / agudeza de su dolor abdominal. 1,25 Los
pacientes que están pálidos, confusos o con angustia severa tienden a tener una enfermedad de mayor agudeza. Sin
embargo, se pueden observar presentaciones atípicas de dolor abdominal en ciertas poblaciones de pacientes, como los
pacientes de edad avanzada que pueden no tener una respuesta adecuada. 26 El examen físico puede demostrar esto, ya
que el menor movimiento del abdomen provocará dolor, lo que genera preocupación por la presencia de peritonitis. 6,27,28 Otra
observación del examen general se puede observar en pacientes que parecen no poder encontrar una posición cómoda
mientras están acostados en la cama. Este dolor sugiere cólico renal. Estas simples observaciones sobre la evaluación
inicial de los pacientes pueden demostrar la agudeza, la gravedad y las características del dolor abdominal.
Signos vitales
Las anomalías de los signos vitales pueden significar una causa más grave de dolor abdominal, pero los signos vitales
normales no excluyen los diagnósticos emergentes. 26 Caja 1 Demuestra consideraciones clínicas con respecto al análisis de
signos vitales.
Abordaje de pacientes inestables con dolor abdominal
Si los pacientes parecen estar enfermos con signos vitales inestables, como hipotensión, la reanimación con volumen debe
iniciarse inmediatamente junto con la evaluación de patologías potencialmente mortales que requieran una intervención
quirúrgica inmediata. Cuadro 2 revisa las consideraciones de diagnóstico diferencial en pacientes inestables con dolor
abdominal.
Hallazgos del examen físico
Tabla 3 demuestra la presentación clásica y las consideraciones para varios diagnósticos considerados en pacientes
con dolor abdominal. 7
Inspección
La inspección del abdomen es una forma rápida y sencilla de recopilar información útil. La presencia de una cicatriz
quirúrgica indica antecedente de cirugía abdominal, que es un factor de riesgo para determinadas patologías, como
obstrucción intestinal o perforación de la víscera en el contexto clínico adecuado. La presencia de distensión abdominal
tiene un índice de probabilidad alto (LR) de obstrucción intestinal (LR 15 5.6-16.8), aunque la ascitis o incluso el sangrado
intraperitoneal también pueden presentarse de esta manera. 30 Cuadro 4 Demuestra pistas clínicas de la inspección y el
diagnóstico diferencial asociados con los síntomas.
Caja 1
Consideraciones clínicas de signos vitales
1. Fiebre: sugiere infección o inflamación y puede estar ausente en pacientes ancianos e inmunodeprimidos. 26
2. Presión arterial: la hipotensión puede indicar sepsis, hemorragia y deshidratación grave.
3. Frecuencia cardíaca: la taquicardia sugiere dolor, sepsis, hemorragia y depleción de volumen del tercer espacio y puede estar
ausente en pacientes que toman betabloqueantes.
4. Frecuencia respiratoria: la taquipnea puede indicar acidosis metabólica con compensación respiratoria o aumento del dolor. Se observan
hallazgos inespecíficos en enfermedades cardíacas / pulmonares.
170 Natesan y col.
Cuadro 2
Diagnóstico diferencial para el paciente inestable
Sangrado gastrointestinal
AAA roto
Embolia pulmonar masiva
Víscera perforada
Embarazo ectópico roto
Auscultación
La auscultación se realiza a menudo, pero puede ser de uso limitado. 33 No obstante, la presencia de ruidos intestinales de
tono alto podría indicar SBO precoz, mientras que los ruidos intestinales hipoactivos podrían indicar obstrucción intestinal
tardía, íleo o muchas otras patologías, ya que es un hallazgo inespecífico.
Tabla 3
Presentación clásica y consideración clínica basada en el diagnóstico
Diferencial
Diagnóstico Presentación clásica Consideraciones
Apendicitis 9,29 Dolor abdominal periumbilical La ternura de RLQ es LR 15 8.0. El signo del
localizándose en RLQ, anorexia, psoas es LR 15 2.38.
náuseas, fiebre
Intestino Distensión abdominal, náuseas, La distensión es LR 15 5.6–16.8.

obstrucción 30 anorexia, estreñimiento
Colecistitis 10 Dolor abdominal periumbilical El signo de Murphy es un fuerte positivo

que se localiza en RUQ, anorexia, predictor de colecistitis:
náuseas, fiebre LR 15 2.8.
Diverticulitis 11 LLQ, fiebre Localizar la sensibilidad en LLQ es

LR 15 10.4.
EP 13 Dolor abdominal, amenorrea, Presencia de movimiento cervical

sangrado vaginal sensibilidad, peritonitis y
Todos los síntomas de lateralización aumentan la
probabilidad de EP.
Mesentérico Dolor abdominal desproporcionado Presencia de peritonitis, abdominal

isquemia 18 con hallazgos en el examen, náuseas, anorexia la distensión o el dolor difuso pueden sugerir
un diagnóstico.
Pancreatitis Dolor abdominal que se irradia a la espalda. El signo de Gray-Turner o Cullen puede
náuseas vómitos sugieren pancreatitis necrotizante.
Perforado Dolor abdominal generalizado severo, -

víscera signo peritoneal
Úlcera péptica Dolor epigástrico asociado con:

enfermedad la ingesta de alimentos
Ovárico Aparición repentina de graves, unilaterales Historia conocida de quiste / masa ovárico
torsión 31 dolor abdominal bajo, náuseas aumenta la probabilidad de torsión.
Roto Dolor abdominal y / o espalda. Masa abdominal pulsátil LR 1 para

AAA 32 dolor 1 masa abdominal pulsátil presencia de AAA 5 12,0-15,6
Ureterolitiasis Dolor de flanco de inicio agudo que se irradia a Puede imitar AAA roto.
ingle, náuseas
Abreviaturas: EP, embarazo ectópico; LLQ, cuadrante inferior izquierdo; LR: razón de verosimilitud; RLQ, cuadrante inferior derecho.
Datos de Refs. 11,13,18,31

Cuadro 4
Diagnóstico diferencial basado en pistas de inspección
Pistas de inspección Diagnóstico a considerar
Cicatriz quirúrgica Obstrucción

Víscera perforada
Equimosis Sangrado retroperitoneal
Gris-Turner: Pancreatitis aguda, hematoma retroperitoneal, ectópico roto

bilateral el embarazo
flancos
Cullen: ombligo Embarazo ectópico, pancreatitis aguda, hematoma retroperitoneal
Fox: canal inguinal Lesión traumática del páncreas, riñones, aorta, colon ascendente / descendente Bryant: escrotal
AAA roto
Abdominal Obstrucción, ascitis

distensión
Erupción vesicular en Infección de herpes
dermatoma
distribución
Palpación
La percusión se puede utilizar para distinguir entre la distensión causada por el aire (timpánico) y el líquido (sordo 1 onda de
fluido). En caso de duda, se puede utilizar la ecografía de cabecera.
La detección de la presencia de irritación peritoneal debe ser el objetivo principal de cualquier examen abdominal
adecuado, ya que la peritonitis suele ser un signo de patologías más emergentes. Desafortunadamente, el examen
físico no está a prueba de errores para confirmar la peritonitis. La ternura de rebote y la protección involuntaria se
utilizan tradicionalmente, pero no son perfectas. Varias otras técnicas de exploración de nuestro arsenal pueden ayudar
a evaluar la peritonitis de forma más fiable. Recuadro 3 demuestra un diagnóstico diferencial para pacientes con
preocupaciones de peritonitis en el examen físico de cabecera.
Recuadro 3
Diagnóstico diferencial del abdomen quirúrgico agudo
Colecistitis
Apendicitis perforada
Síndrome de Boerhaave
Úlcera péptica perforada
Víscera perforada
Peritonitis
Malignidad
Isquemia mesentérica
Hernia estrangulada
Peritonitis bacteriana espontánea
Absceso tubo-ovárico
Vólvulo
172 Natesan y col.
Custodiando
La protección (o rigidez) involuntaria indica un espasmo reflejo del músculo abdominal debido a la irritación peritoneal. Esta
protección es diferente a la protección voluntaria, que puede deberse al miedo, la ansiedad, el cosquilleo, etc., y es una
distracción. La verdadera protección se ejemplifica mejor con la rigidez y puede caracterizarse por un aumento continuo del tono
muscular a lo largo del ciclo respiratorio, mientras que los pacientes con protección voluntaria generalmente mostrarían una
disminución del tono durante la inspiración. Tenga cuidado de confiar en la vigilancia involuntaria para diagnosticar a los
pacientes de edad avanzada, ya que es posible que no muestren ninguna protección o rigidez. 34
Sensibilidad de rebote y técnicas alternativas
La maniobra de sensibilidad de rebote se realiza mediante una palpación lenta y profunda seguida de la extracción brusca del
dedo del examinador. La prueba es positiva si el dolor aumenta con la liberación del dedo en lugar de durante la compresión.
Sin embargo, esta prueba puede ser falsamente positiva en una cuarta parte de los pacientes. 35 Por lo tanto, se han ideado
formas alternativas, incluida la prueba de tos, 36 prueba de salto y prueba de golpe de talón. 29 En general, cuantas más pruebas
sean positivas en los pacientes, más probable es que el diagnóstico sea una verdadera peritonitis. La prueba de la tos tiene
una sensibilidad similar a la prueba de rebote tradicional, pero con una mayor especificidad (79% frente a 40% - 50%). 36 Junto
a la correlación clínica, estas técnicas pueden ayudarnos a detectar pacientes con irritación peritoneal y, por tanto, posible
catástrofe abdominal. Recuadro 4
muestra un resumen de las técnicas para determinar si los pacientes tienen sensibilidad de rebote.
Sensibilidad localizada
La sensibilidad localizada tiene un amplio diferencial, pero podemos reducir este diferencial en función de qué
cuadrante es el máximo doloroso.
Técnicas especiales de exploración para ayudar con diagnósticos específicos
Existen técnicas de examen especiales que se han asociado con un diagnóstico específico para ayudar a determinar la
probabilidad de esta entidad. Por ejemplo, el signo de Murphy tiene un LR de 2,8 para la colecistitis aguda con una
especificidad del 87%. De todos los hallazgos del examen estudiados, el signo de Murphy es el predictor positivo más
fuerte de colecistitis aguda. 10
El psoas, el obturador y los signos de Rovsing se asocian con apendicitis. Aunque estas maniobras no se han
estudiado extensamente, se ha demostrado que tienen baja sensibilidad y alta especificidad en varios estudios, lo que
significa que son más útiles si están presentes, pero no descartan apendicitis si están ausentes. 9,29,37 El signo del psoas
tiene un LR de 2,4 para la apendicitis. Sin embargo, varias otras afecciones que causan inflamación retroperitoneal
también pueden provocar este signo, como absceso del psoas, pancreatitis y pielonefritis. El signo del obturador tiene
un LR similar al del psoas. Sugiere
Recuadro 4
Técnicas de evaluación de la peritonitis.
Maniobras para provocar signos de peritonitis
Prueba de tos: positivo cuando el dolor se produce al toser
Prueba de inspiración: positivo cuando se manifiesta dolor al exhalar e inflar el estómago
Irritación peritoneal: positivo al pedir a los pacientes que salten (especialmente en niños), golpear el talón o golpear la cama
Datos de Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, et al. ¿Este niño tiene apendicitis? JAMA 2007; 298 (4): 438–51; y Bennett DH, Tambeur
LJ, Campbell WB. Utilización de la prueba de tos para el diagnóstico de peritonitis. BMJ 1994; 308 (6940): 1336.
un proceso inflamatorio adyacente a la musculatura de la pared pélvica, incluida la apendicitis. El signo de Rovsing es una
prueba indirecta de sensibilidad al rebote. Cuadro 5 Demuestra maniobras especiales que se utilizan para diagnosticar la
apendicitis.
El examen de masa pulsátil es una maniobra de examen específica para el diagnóstico de AAA. Este hallazgo del
examen tiene un LR alto 1 de 12,0 a 15,6, dependiendo del tamaño AAA. La palpación de AAA es segura y no se ha
informado que precipite la ruptura. Es la única maniobra de exploración que se ha demostrado que tiene algún valor para
detectar AAA, especialmente los lo suficientemente grandes como para justificar una intervención. 32,38
Examen rectal
El tacto rectal tiene un papel limitado en la evaluación del dolor abdominal indiferenciado o apendicitis aguda, y su
realización rutinaria en pacientes con dolor abdominal indiferenciado no ha sido respaldada por la literatura. 39,40 Sin
embargo, en casos selectos, puede proporcionar información útil, como en el caso del estreñimiento, molestias
anorrectales o hemorragia gastrointestinal. Caja 6 demuestra cuándo puede ser útil un tacto rectal.
Examen extraabdominal
Debe realizarse un examen cardiopulmonar completo, ya que cualquier proceso patológico intratorácico puede
presentarse como dolor abdominal.
Se debe realizar un examen pélvico para evaluar el peritoneal pélvico mediante pruebas de sensibilidad al movimiento
cervical y para visualizar directamente el cuello uterino en busca de signos de flujo vaginal o sangrado. Aunque alguna
evidencia sugiere que los exámenes pélvicos empíricos realizados en el servicio de urgencias en todas las pacientes
mujeres con dolor abdominal podrían no arrojar datos útiles, las guías aún recomiendan realizar un examen pélvico en casi
todas las pacientes mujeres con dolor abdominal bajo. 41–43
De manera similar, el examen genitourinario masculino es importante en pacientes masculinos con dolor abdominal
para evaluar signos de torsiones testiculares, traumatismos, hernias estranguladas o infecciones, incluida la gangrena de
Fournier y las ITS. El flanco / espalda debe examinarse para detectar la presencia de dolor a la palpación del ángulo
costovertebral (CVA), que puede reflejar la presencia de pielonefritis o uropatía obstructiva. Recuadro 7 analiza las
consideraciones de diagnóstico extraabdominal.
PRUEBAS DE LABORATORIO EN DOLOR ABDOMINAL
Múltiples estudios a lo largo de los años han intentado distinguir los hallazgos de laboratorio para señalarnos el
diagnóstico definitivo de dolor abdominal agudo. A continuación, se revisarán varias pruebas que se han investigado.
Cuadro 5
Maniobras especiales basadas en el diagnóstico sospechado
Maniobras especiales de examen
Signo de Murphy: positivo si los pacientes presentan paro inspiratorio durante la palpación RUQ profunda
Signo de psoas: positivo si el dolor se produce con la extensión pasiva de la cadera
Signo del obturador: positivo si el dolor se produce con la rotación pasiva interna / externa de la cadera derecha
Signo de rovsing: positivo si se produce dolor en RLQ cuando el examinador ejerce presión sobre el LLQ
Abreviaturas: LLQ, cuadrante inferior izquierdo; RLQ, cuadrante inferior derecho; RUQ, cuadrante superior derecho.
Datos de Refs. 9,10,29,37

174 Natesan y col.
Caja 6
Diagnósticos en los que el tacto rectal puede resultar útil
El tacto rectal puede ser útil en
Sangrado gastrointestinal agudo
Cáncer de colon
Intususcepción
Colitis isquémica
Trastorno perirrectal (absceso)
Cuerpo extraño rectal
Impactación de heces
Recuento de glóbulos blancos
Se ha examinado la leucocitosis para la evaluación de múltiples causas de dolor abdominal. Por lo general, se solicitará
un hemograma completo en el estudio del dolor abdominal agudo. Un recuento elevado de glóbulos blancos (WBC) se
observa a menudo con apendicitis, isquemia mesentérica, SBO, 44 y pancreatitis. Es muy sensible pero no específico. 44
La leucocitosis puede ser útil para distinguir la enfermedad de una variante normal, especialmente cuando el recuento de
neutrófilos es superior al 80%. 45 Sin embargo, la elevación del recuento de leucocitos puede inducir a error o ser menos útil
en determinadas poblaciones, como las pacientes embarazadas que tienen elevación afisiológica. 45 La importancia
diagnóstica de la leucocitosis en pacientes de edad avanzada también puede ser un desafío si están tomando
medicamentos, como esteroides, que causan demarginación. 25 Los ancianos pueden no desarrollar leucocitosis, incluso
cuando tienen patología quirúrgica en el abdomen. En combinación con otras variables objetivas, como hipotensión y
radiografías abdominales anormales, la leucocitosis puede predecir resultados adversos. 25 pero por sí solo no ha
demostrado tener importancia. También es importante tener en cuenta que, con una alta probabilidad previa a la prueba,
un recuento de leucocitos normal no puede descartar diagnósticos, como apendicitis o colecistitis. 46 Tampoco se ha
demostrado que sea un buen discriminador entre causas urgentes y no urgentes de dolor abdominal. 47
Proteína C-reactiva
Principalmente un marcador inflamatorio, se ha demostrado que la proteína C reactiva (PCR) aumenta rápidamente en
respuesta a condiciones infecciosas e inflamatorias. 48,49 CRP tiene
Recuadro 7
Diagnóstico diferencial de patología extraabdominal
Enfermedad cardiopulmonar
Embarazo ectópico
Gangrena de Fournier
Hernia inguinal
Enfermedad inflamatoria pélvica
Pielonefritis
Aborto espontáneo
Torsión testicular
Absceso tubo-ovárico
se ha observado que tiene la mayor precisión diagnóstica para el apéndice perforado en un estudio 50 y se correlaciona
con la gravedad de la apendicitis por TC. 51 En otros estudios se ha examinado junto con otros valores de laboratorio,
como el recuento de leucocitos, y no se ha demostrado que pueda discriminar entre causas urgentes y no urgentes de
dolor abdominal. 48 Un nivel bajo de PCR (0-5 mg / L) no descarta hallazgos positivos en la TC en el contexto clínico del
abdomen agudo. La PCR es más específica que el recuento de leucocitos, pero es menos sensible en la apendicitis
temprana. 52,53 Sin embargo, los niveles crecientes de PCR predicen, con una probabilidad creciente, hallazgos positivos
en la TC. 54 También se ha demostrado que el uso combinado de recuento de leucocitos y PCR puede aumentar el valor
predictivo negativo en la apendicitis. 55
Procalcitonina
La procalcitonina es un precursor de la calcitonina y es secretada principalmente por las células de la tiroides y el

pulmón. En individuos normales y sanos, es indetectable. Si una endotoxina o citocina inflamatoria estimula estas
células, se produce procalcitonina. Es diferente de la PCR porque no es estimulada por inflamación estéril o infecciones
virales. 56,57 La procalcitonina se ha investigado en el diagnóstico de apendicitis e isquemia intestinal. 58,59 Se encontró
que la procalcitonina es más precisa en el diagnóstico de apendicitis complicada, en contraposición a la apendicitis
aguda temprana, con una sensibilidad combinada del 62% (33% -84%) y una especificidad del 94% (90% -96%). 59 En
múltiples estudios, se ha demostrado que la procalcitonina tiene una sensibilidad relativamente alta (72% -100%) y un
valor predictivo negativo alto (81% -100%) para el diagnóstico de isquemia y necrosis. 60–63
Dímero D
El dímero D es un producto de degradación de la fibrina. Aumenta en muchas afecciones, incluidos traumatismos,

neoplasias, tromboembolismo venoso y disección aórtica. 64–66 Más recientemente, se ha examinado en relación con
afecciones abdominales agudas. 67–69 El dímero D se mostró prometedor con una sensibilidad relativamente alta en la
isquemia mesentérica 67 pero finalmente se consideró que no tenía la sensibilidad suficiente para descartar la enfermedad.
Su papel con la apendicitis es aún menos claro. Ha mostrado baja sensibilidad y valor diagnóstico. 64,69 en unos pocos
estudios y alta sensibilidad en otros, 68 lo que lo convierte en un estudio poco fiable hasta ahora en el tratamiento de la
apendicitis.
Proteína fijadora de ácidos grasos intestinales
La proteína de unión a ácidos grasos intestinales (I-FABP) es una proteína citoplasmática de baja masa molecular. Se
encuentra específicamente en las células epiteliales del intestino delgado. Cuando hay lesión intestinal y / o rupturas de la
barrera mucosa debido a un flujo sanguíneo mesentérico deficiente y necrosis, I-FABP se libera rápidamente en el sistema
circulatorio. I-FABP está presente tanto en el intestino delgado como en el grueso; pero tiene concentraciones mucho más
altas de células en el duodeno, yeyuno e íleon. Los estudios han analizado los niveles de I-FABP en modelos isquémicos y
han demostrado una buena correlación entre el nivel de proteínas y la cantidad de isquemia. Esta investigación apoya el
concepto de que la I-FABP puede ser un buen marcador para detectar la isquemia del intestino delgado. 70–75 en el futuro, si
los ensayos en humanos confirman estos hallazgos.
Lactato
El lactato es el producto final de la glucólisis anaeróbica. Luego se procesa en el hígado y se metaboliza a piruvato. Se
pueden observar elevaciones de lactato cuando la capacidad de conversión en el hígado se sobrecarga debido a la
liberación de lactato de los tejidos. A menudo se ha pensado que las causas vasculares de las emergencias
abdominales tienen un valor más alto
176 Natesan y col.
para lactato secundario a hipoxia / perfusión tisular disminuida, por lo que es una buena prueba para el diagnóstico temprano. No se
ha demostrado que esta idea sea cierta, ya que los valores normales a menudo se encuentran al principio del proceso de la
enfermedad. 76–79
Pruebas de lipasa / amilasa / función hepática
La amilasa y la lipasa séricas a menudo se envían para evaluar las causas del dolor epigástrico y, más específicamente,
la pancreatitis. Los estudios han demostrado que las pruebas son algo redundantes y ambas tienden a aumentar con la
pancreatitis. Es importante señalar que la lipasa sérica aumentará más tarde que la amilasa sérica y permanecerá elevada
por más tiempo y que ambas pruebas también pueden tener elevaciones falsas en la insuficiencia renal secundaria a su
aclaramiento renal parcial. 80 Varios estudios han demostrado que la lipasa es una prueba más específica para la
pancreatitis, especialmente la pancreatitis secundaria al alcohol. 81,82 En casos de sospecha de pancreatitis por cálculos
biliares, varios estudios han analizado la precisión de las anomalías observadas en la aspartato transferasa (AST), la
alanina transferasa (ALT), la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. 83,84 Un nivel de ALT superior a 150 UI / L tuvo un valor
predictivo positivo superior al 95% 84 para la pancreatitis por cálculos biliares. Sin embargo, solo la mitad de todos los
pacientes con pancreatitis por cálculos biliares tienen elevaciones de ALT, lo que le da una baja sensibilidad. Se ha
encontrado que la AST es casi tan predictiva como la ALT en la pancreatitis por cálculos biliares, pero no se ha
encontrado que la fosfatasa alcalina y la bilirrubina sean útiles en el diagnóstico. 80
MODALIDADES DE DIAGNÓSTICO DE IMÁGENES
Cuadro 5 revisa las modalidades de diagnóstico más utilizadas y sus sensibilidades y especificidades para las causas específicas. 7,85 Tener
una comprensión clara de la mejor modalidad de diagnóstico por imágenes puede ayudar a los trabajadores de urgencias a acelerar la
atención.
Cuadro 5
Consideración de diagnóstico por imagen basada en el diagnóstico
Diagnóstico por imagen

Modalidad Consideraciones
Apendicitis CT 93% -95% sensible si se ve apéndice
Obstrucción intestinal Radiografía simple 71% -77% sensible; CT 93% sensible
Colecistitis US 91% sensible, exploración con ácido iminodiacético hepatobiliar 97% sensible TC 93% -100%
Diverticulitis sensible
Embarazo ectópico Ecografía transvaginal
Isquemia mesentérica Angiografía por TC 96% sensible TC 78%
Pancreatitis sensible, 86% específica
Víscera perforada Radiografía de tórax en posición vertical con 80% de sensibilidad; TC con una sensibilidad del 87% al 98%, imágenes
Absceso tubo-ovárico transvaginales preferidas en EE. UU.
Torsión ovárica Ecografía pélvica con flujo Doppler Se prefiere
Cólico renal / ureteral TC en espiral sin contraste
AAA roto US 100% sensible a la cabecera del paciente para el agrandamiento de la aorta
Abreviatura: Estados Unidos, ultrasonido.
Datos de Cline D, Maisel J, Sokolosky M, et al. Emergencias gastrointestinales. En: Cline D, Ma O, Cydulka R, et al, editores. La
medicina de emergencia de Tintinalli solo los hechos. Kansas ciudad (KS): McGrawHill Companies, Inc; 2012. p. 140–81; y Broder J.
Imágenes de diagnóstico para el médico de urgencias. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2011.
Radiografías simples
La utilidad de las radiografías simples durante las etapas iniciales de evaluación del dolor abdominal puede servir como
complemento valioso del examen físico. Las radiografías simples se pueden obtener mucho más rápidamente que las
imágenes típicas de ultrasonido o TC en muchos servicios de urgencias. Esta rapidez es especialmente importante en los
diagnósticos de tiempo crítico en los que los hallazgos del examen físico son preocupantes. Cuadro 8 demuestra
consideraciones clínicas cuando se utiliza potencialmente una radiografía simple para evaluar el dolor abdominal. En pacientes
que tienen signos peritoneales, una radiografía en posición vertical que revela aire debajo del diafragma permite al médico
agilizar una consulta quirúrgica en lugar de esperar por la tomografía computarizada.
Figura 1 muestra una imagen de aire libre debajo del diafragma, que es preocupante por la perforación. 85
Una advertencia para el uso de la radiografía simple es ser consciente de las limitaciones del estudio, especialmente
con respecto a la sensibilidad. Si las imágenes con radiografías simples carecen de sensibilidad para una afección, el
médico puede equivocarse y sentirse falsamente tranquilizado por una radiografía simple normal cuando en realidad se
justifican otras modalidades de imágenes para la presentación de los pacientes. SBO es un ejemplo perfecto de esto. La
búsqueda de los niveles patognomónicos del líquido aéreo en la radiografía simple de abdomen muchas veces hace que
esta sea la primera modalidad de imagen utilizada para evaluar el dolor abdominal. Sin embargo, la sensibilidad de las
radiografías simples para detectar SBO es solo del 71% al 77%, 7,85 mostrando que la radiografía simple es la modalidad de
imagen menos útil para el diagnóstico de SBO. Figura 2 muestra los hallazgos clásicos asociados con SBO. 82 El patrón de
gas normal o no obstructivo puede ocurrir en presencia de una SBO, y múltiples estudios muestran que la insensibilidad de
la radiografía simple limita su utilidad como una opción de detección para SBO. 86 De hecho, las radiografías simples para
SBO tienen un LR positivo combinado de 1,64 en comparación con la TC y la RM, que fueron precisas para diagnosticar
SBO con 1 LR de 3,6. 85 Tabla 6 resume los hallazgos observados con cada diagnóstico específico.
La investigación ha encontrado que para aquellos pacientes que probablemente se someterán a una tomografía computarizada del abdomen /
pelvis, el uso de una radiografía abdominal simple agrega muy poco valor adicional y, a menudo, puede ser engañoso. 30
Exploración de tomografía computarizada
La tomografía computarizada del abdomen / pelvis se ha convertido en la modalidad de prueba diagnóstica de elección para la
evaluación del dolor abdominal. Los grandes cambios en la tecnología han dado lugar a imágenes más claras y a la capacidad de
evaluar una multitud de quejas al intentar deducir la causa del dolor abdominal. A pesar del mayor costo y la mayor duración de la
estadía, los datos recientes muestran un cambio hacia la utilidad de la tomografía computarizada en el diagnóstico de dolor abdominal
atraumático en el servicio de urgencias. 87
La tomografía computarizada ha transformado la evaluación diagnóstica del dolor abdominal. Es superior a otras
modalidades para diagnósticos específicos. Al poseer una alta sensibilidad y especificidad, la TC con contraste se ha
convertido en el estudio de elección para entidades como la diverticulitis. 88 Fig. 3 demuestra hallazgos compatibles con
diverticulitis. 82
Un patrón de gas no obstructivo engañoso en pacientes que clínicamente causan preocupación por SBO se puede
diagnosticar mediante imágenes de TC, que tienen una mayor sensibilidad y especificidad que las imágenes de radiografía
simple para este proceso patológico. 85
Cuadro 8
Consideraciones clínicas de la radiografía simple
Pros: rapido, economico
Contras: la sensibilidad varía, puede retrasar la prueba definitiva

178 Natesan y col.
Figura 1. Aire libre debajo del diafragma. ( Cortesía de Joshua Broder, MD.)
Para optimizar la modalidad de diagnóstico que se utiliza, el médico debe considerar el diagnóstico diferencial clínico
para elegir qué tipo de protocolo de tomografía computarizada respondería mejor a la pregunta clínica planteada. El uso
de un protocolo incorrecto podría resultar en una falsa seguridad de los resultados. Por ejemplo, la obtención de un
protocolo incorrecto para una tomografía computarizada en la evaluación de la isquemia mesentérica podría
proporcionar resultados falsamente tranquilizadores, provocando que el médico pierda esta enfermedad vascular
catastrófica que produce una tasa de mortalidad del 30% al 90%. La angiografía por TC (ATC) debe considerarse de
primera línea en los casos de isquemia mesentérica aguda o crónica por su alta sensibilidad y especificidad. Se puede
encontrar una especificidad superior al 94% y una sensibilidad superior al 96% con respecto al aspecto de la pared
intestinal además de los hallazgos vasculares en pacientes con isquemia mesentérica. Solicitar el protocolo incorrecto,
como una TC sin contraste, en la isquemia mesentérica aguda tiene menor sensibilidad y especificidad. 89
Figura 2. SBO con niveles de fluido de aire. ( Cortesía de Joshua Broder, MD.)
Tabla 6
Hallazgos radiográficos simples con diagnóstico diferencial
Hallazgo radiográfico Consideración de diagnóstico diferencial
Aire debajo del diafragma Víscera perforada

Cirugía laparoscópica reciente
Niveles de líquido de aire (a menudo descritos como collar de perlas o SBO

pila de monedas)
Apendicolito, gas en apéndice Doble Apendicitis
burbuja Malrotación con vólvulo del intestino medio
Signo de bucle centinela Pancreatitis aguda (hipocondrio L) Apendicitis aguda

(fosa ilíaca R) Colecistitis aguda (hipocondrio R)
Diverticulitis (fosa ilíaca L)
Luminosidad objetivo o creciente Cámara de Intususcepción
aire doblada Vólvulo sigmoideo
Grano de café Vólvulo cecal o sigmoideo
Abreviaturas: L, izquierda; R, correcto.
Para complicar aún más las cosas, el contraste se puede administrar por vía oral, rectal o intravenosa. Aunque
conlleva el riesgo de nefrotoxicidad y alergia al contraste, el uso de contraste intravenoso puede ser beneficioso para
mejorar las imágenes, especialmente en el contexto de inflamación o infección. 90 Figura 4 Demuestra la aparición de
apendicitis con el uso de contraste tanto oral como intravenoso. 85
Se ha dedicado mucha investigación sobre la utilidad del contraste oral y rectal debido a pensamientos contradictorios
sobre su adición para aumentar la precisión del diagnóstico. Aunque depende de la institución, en la mayoría de los casos de
pacientes con dolor abdominal que requieren imágenes de TC, ha habido una tendencia a alejarse del uso de contraste oral
y rectal. Estos estudios informan que se ha descubierto que el uso de contraste oral aumenta la duración de la estadía en el
servicio de urgencias y aumenta el tiempo de respuesta a la radiología sin ofrecer mucha información adicional en la
interpretación de imágenes. Este hallazgo dio como resultado un movimiento hacia la eliminación del uso de contraste oral
en ruta para TC de abdomen / pelvis en el servicio de urgencias con múltiples estudios que encontraron éxito en la reducción
de la duración de la estadía en casi
Fig. 3. TC de diverticulitis. ( Cortesía de Joshua Broder, MD.)

180 Natesan y col.
Figura 4. TC con contraste intravenoso / oral de apendicitis. ( Cortesía de Joshua Broder, MD.)
100 minutos así como disminuir el tiempo desde el pedido hasta la TC en más de 60 minutos sin comprometer el
diagnóstico de pacientes con dolor abdominal. 91 Una tomografía computarizada de abdomen / pelvis sin contraste oral en
el entorno de urgencias es seguro y tiene un impacto positivo en el flujo de trabajo de la medicina de emergencia y la
radiología. 92
Dado que el papel de la TC se ha vuelto más dominante en el ámbito del diagnóstico de los pacientes con dolor abdominal
agudo emergente, los médicos deben ser administradores para determinar quién realmente necesita este tipo de imágenes. Se han
realizado muchos estudios para intentar descifrar quién requiere imágenes de TC. Desafortunadamente, las pruebas de laboratorio
no ofrecen información adicional en la estratificación del riesgo de aquellos pacientes que requieren imágenes de TC. 93 Las
tomografías computarizadas no están exentas de riesgos. Debe tenerse en cuenta la preocupación por la exposición a la radiación,
especialmente en pacientes más jóvenes. Lamentablemente, a medida que la tomografía computarizada se vuelve más
predominante, eficiente en el tiempo y disponible, los expertos predicen un aumento de los cánceres inducidos por radiación. 94–96 A
pesar de la alta sensibilidad y especificidad de la TC, no debe descartarse la exposición a la radiación; Los proveedores deben
tener cuidado al utilizar esta modalidad para la investigación de diagnóstico. Este punto es especialmente cierto cuando se trata a
la población pediátrica y femenina joven. El ultrasonido, en la mano experimentada del ecografista, es la modalidad preferida en los
niños a pesar de que la TC es más precisa para la apendicitis debido a la falta de radiación ionizante del ultrasonido. Sin embargo,
si los resultados son ambiguos, a menudo se requerirá una TC de seguimiento. Se ha determinado que el abordaje de la TC
después de la ecografía tiene una precisión excelente, con una sensibilidad y especificidad informadas del 94%. 97
Ultrasonido
La creciente disponibilidad de la ecografía la convierte en una herramienta valiosa en el diagnóstico de pacientes con
dolor abdominal. Al carecer de radiación, la ecografía es una alternativa a la TC en situaciones clínicas específicas. Al
transformar la forma en que se evalúa el dolor abdominal, la ecografía de cabecera se ha convertido en un
complemento eficaz del examen físico. 98 La ecografía puede ser útil para identificar muchas estructuras, como la
vesícula biliar, el hígado, el bazo, el páncreas, el riñón, la vejiga urinaria y la aorta.
Además, la ecografía sirve como una herramienta indispensable en pacientes inestables con dolor abdominal
indiferenciado en los que una ecografía abdominal focalizada puede aportar mucha información útil. Por ejemplo, la
ecografía puede ayudar a determinar si hay líquido libre, lo que agiliza la consulta quirúrgica de emergencia. El líquido
libre en la ecografía por sí solo puede sugerir ascitis o sangre. Además, se puede usar una ecografía aórtica de
cabecera enfocada en pacientes inestables con hallazgos preocupantes para descartar AAA. Las características de
funcionamiento de la piscina de la ecografía E para la detección de AAA fueron una sensibilidad del 99% y una
especificidad del 98%. 99 Un ejemplo de AAA se puede ver en Figura 5 . 85
Figura 5. Ecografía de AAA con trombo mural. ( Cortesía de Joshua Broder, MD.)
La ecografía de cabecera también puede revelar un gran desplazamiento / fuga de líquido hacia la cavidad peritoneal
debido a una perforación u otra catástrofe intraabdominal. Combinado con un alto índice de sospecha, un hallazgo
ecográfico de cabecera positivo y preocupante debería impulsar el transporte rápido de los pacientes al quirófano para su
exploración.
En algunos casos, se ha encontrado que la ecografía es superior a las imágenes por TC. Una ecografía en lugar de
una radiografía simple o una tomografía computarizada proporcionaría una imagen más apropiada de los pacientes que
se presentan con dolor en el cuadrante superior derecho que sugiere colecistitis debido a su mayor sensibilidad y
especificidad. 85 En colecistitis, los médicos de urgencias detectaron cálculos con una sensibilidad del 94% con un valor
predictivo positivo del 99%, una especificidad del 96% y un valor predictivo negativo del 73%, lo que lo convierte en un
indicador altamente sensible y confiable de la presencia de cálculos biliares. 100 Algunas investigaciones sugieren que, en
la mano de un médico de urgencias con gran experiencia en ecografía, la tasa de detección de colecistitis aguda es
similar a la de la ecografía radiológica. 101
Sin embargo, esto es limitado, basado en habilidades técnicas y experiencia. Un ejemplo de vesícula biliar positiva para
colecistitis puede verse en Figura 6 . 85
La ecografía es la primera prueba diagnóstica de elección en pacientes que presentan hallazgos preocupantes de
enfermedad de la vesícula biliar, hepática o biliar. 102 Asimismo, ante la sospecha de torsión ovárica, una ecografía
Doppler ofrecería la información más valiosa. El flujo arterial se puede reducir en la torsión ovárica, pero por lo general
esto ocurre solo con una anomalía concomitante del flujo venoso. 103 El hallazgo más frecuente es la disminución o la
ausencia del flujo venoso (93%), lo que puede reflejar el colapso temprano de la
Figura 6. Ecografía de colecistitis con cálculo en vesícula, líquido pericolecístico y aumento del espesor de la pared de la vesícula. ( Cortesía
de Joshua Broder, MD.)
182 Natesan y col.
paredes venosas. Flujo venoso ovárico anormal 104 puede ser el único signo ecográfico anormal observado durante la
etapa inicial de la torsión anexial, aunque la eficacia de la ecografía en el diagnóstico de la torsión ovárica arrojó un
valor predictivo positivo del 87,5% y una especificidad del 93,3%. 105 corroborando la posibilidad de realizar rápidamente
este diagnóstico. Con este conocimiento, si los pacientes que clínicamente parecen tener torsión ovárica todavía tienen
una cantidad significativa de dolor en la reevaluación a pesar de una ecografía Doppler normal de los ovarios, puede
estar indicada la consulta con el ginecólogo.
MANEJO TERAPÉUTICO Y DISPOSICIÓN

Cóctel gastrointestinal
Tratar los síntomas asociados de los pacientes puede ser tan importante como tratar el dolor abdominal de los
pacientes. Aparte de los analgésicos habituales, el cóctel GI se utiliza a menudo en el tratamiento de la dispepsia o el
dolor epigástrico. Un cóctel GI consiste en lidocaína viscosa, un antiácido y un anticolinérgico. A menudo se estudian el
contenido exacto y la combinación de este cóctel. Una comparación entre las diferentes combinaciones de antiácidos;
antiácido y un medicamento combinado de alcaloide de belladona que incluye atropina, hiosciamina, fenobarbital y
escopolamina; y antiácido, lidocaína viscosa y un medicamento combinado de alcaloide de belladona que incluye
atropina, hiosciamina, fenobarbital y escopolamina, no demostraron diferencias estadísticamente significativas en la
mejoría del dolor entre los grupos de tratamiento. 106
Este hallazgo contrasta con otro estudio que demuestra una mejora significativa del dolor en los pacientes que reciben
un antiácido con lidocaína viscosa en comparación con los que reciben un antiácido solo. 107 El tratamiento con un
analgésico viscoso, ya sea benzocaína o lidocaína, se asocia con una mejoría estadísticamente significativa del dolor. 108
Treinta y cuatro por ciento de los pacientes con dolor abdominal y de pecho obtuvieron alivio solo con el cóctel GI, 109 haciendo
de este medicamento un complemento útil en el tratamiento del dolor epigástrico. Sin embargo, no se ha demostrado
que el cóctel gastrointestinal sea una prueba precisa para excluir la enfermedad cardíaca como causa de dolor torácico
o epigástrico. 110
Antieméticos
Los agentes antieméticos pueden ser útiles para tratar las náuseas y los vómitos asociados. Muchos antieméticos de
uso común incluyen ondansetrón, metoclopramida, proclorperazina y prometazina. El ondansetrón es un antiemético
común, seguro y de primera línea en el servicio de urgencias. 111 Produce menos sedación que la prometazina. 112 y no
se asocia con acatisia como metoclopramida o proclorperazina. 111 Sin embargo, el ondansetrón no ha demostrado ser
superior a la prometazina. 112,113 o metoclopramida para reducir las náuseas o los vómitos de los pacientes. Además, un
gran ensayo prospectivo aleatorizado que comparó ondansetrón, metoclopramida y placebo favoreció el tratamiento
con los antieméticos, aunque los resultados no mostraron una diferencia estadísticamente significativa en su eficacia. 114
Finalmente, la proclorperazina, en comparación con la prometazina, ha demostrado ser más eficaz e inmediata en el
tratamiento de las náuseas y los vómitos. 115 Al elegir un antiemético, es importante sopesar los posibles efectos
adversos del medicamento con los posibles beneficios y eficacia.
Uso de analgésicos con dolor abdominal
Los pacientes con dolor abdominal, incluidos los relacionados con un abdomen quirúrgico, deben ser tratados adecuadamente
con analgésicos en el servicio de urgencias lo antes posible. Históricamente, los médicos han practicado la estrategia de retener
los analgésicos hasta que se haya realizado un diagnóstico por temor a enmascarar los síntomas / signos y, en última instancia,
conducir a un error de diagnóstico. Sin embargo, la literatura ha desacreditado en gran medida esta práctica; múltiples estudios
han
sugirió que la administración de analgésicos no aumenta significativamente el riesgo de error de diagnóstico o manejo
durante la evaluación inicial del dolor abdominal agudo. 116 Con base en los datos disponibles, los investigadores de ese
estudio concluyeron que la práctica de la administración temprana de analgésicos a pacientes con dolor abdominal
indiferenciado es humana y no tendría un impacto negativo en la eventual precisión del diagnóstico. 117
Disposición
Exámenes abdominales seriados

Los retrasos en la intervención y el potencial de deterioro preocupan a muchos médicos en la evaluación del dolor abdominal
agudo. La observación minuciosa y los exámenes seriados hacen que este resultado sea menos probable. En comparación
con los retrasos en la estancia hospitalaria de los pacientes, como se vio en un período de observación, fueron los retrasos
prehospitalarios o los retrasos en la búsqueda de atención de los pacientes lo que condujo a una patología avanzada
estadísticamente significativa. 118 Una revisión sistemática no demostró significación estadística entre las tasas de
complicaciones, las tasas de reingreso o la duración de la estancia hospitalaria en pacientes que fueron observados por dolor
abdominal versus aquellos que se sometieron a una intervención laparoscópica temprana. 119 En pacientes cuyo diagnóstico es
incierto pero preocupante, un período de observación y exámenes seriados pueden ayudar al examinador a determinar el
curso de acción apropiado. En pacientes con una probabilidad intermedia de apendicitis, un período de observación de 10
horas mejoró la capacidad para determinar si los pacientes realmente tenían apendicitis o no. 120
Observar a los pacientes a lo largo del tiempo le da al examinador la oportunidad de evaluar a los pacientes para
detectar el desarrollo de signos o síntomas que apuntan a una patología específica. Un estudio de mujeres con dolor
abdominal inespecífico demostró que del 51% de las mujeres asignadas al azar a la observación, el 39,2% de ellas
finalmente se sometió a una intervención quirúrgica para el empeoramiento de los síntomas o el desarrollo de
peritonitis. Este estudio también demostró que los pacientes asignados al azar a observación tuvieron estadías más
cortas estadísticamente significativas en el hospital sin diferencias en la mortalidad o morbilidad. A los 12 meses, no
hubo significación estadística en la recurrencia del dolor abdominal en el grupo que se sometió a laparoscopia
temprana 121 o que se observó Este hallazgo apoya el argumento de exámenes seriados y un período de observación en
pacientes con dolor abdominal intermedio o inespecífico.
Además, un período de observación con exámenes repetidos puede conducir a una disminución de las tasas de
intervenciones inapropiadas. En un estudio quirúrgico clásico de más de 1000 pacientes, se realizaron
apendicectomías innecesarias en el 16% de los pacientes que presentaban dolor abdominal inespecífico y sospecha de
apendicitis. 122 Un estudio demostró una disminución del 33% al 5% 123 tasa de hallazgos negativos en laparotomía
después de un período de observación. 124
La disposición del servicio de urgencias depende del diagnóstico final en el momento del alta. Sin embargo, puede
ser difícil tratar adecuadamente a los pacientes sin un diagnóstico específico de su dolor abdominal (más del 40% de
los pacientes según un estudio grande). Hay varias opciones de disposición: los pacientes pueden ser admitidos para
tratamiento quirúrgico, admitidos para tratamiento médico, puestos en observación o dados de alta a su domicilio con
las precauciones de retorno adecuadas y evaluación de seguimiento. La decisión de dar de alta o de observar depende
de varios factores:
Probabilidad de que la afección de los pacientes evolucione hacia procesos que pongan en peligro la vida o que dañen los órganos a
pesar del estudio negativo actual
Su capacidad para realizar un seguimiento de manera oportuna Su
capacidad para regresar si la condición empeora
Para los pacientes lo suficientemente bien como para ser dados de alta a casa, es importante asegurarse de que tengan
signos vitales normales (o casi normales), que puedan tolerar la ingesta oral y no
184 Natesan y col.
mostrar cualquier hallazgo preocupante, como peritonitis, en el examen físico al alta. Las instrucciones de alta deben
ser específicas e incluir empeoramiento del dolor, dolor persistente más allá de las 8 a 12 horas y desarrollo de fiebre /
vómitos, ya que estos síntomas pueden sugerir apendicitis en evolución, SBO o colecistitis, que son algunos de los
diagnósticos graves más comunes que finalmente se dan a pacientes dados de alta en la reevaluación de seguimiento. 125
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Evidencia basada en medicina

Sreeja Natesan, Maryland * , Jerry Lee, MARYLAND, Heather Volkamer, MARYLAND,

Traci Thoureen, Maryland

No se deben suspender los analgésicos en un paciente que presenta dolor abdominal.

HISTORIA DE PRESENTAR ENFERMEDAD

La historia de la enfermedad de presentación es posiblemente la parte más importante en la evaluación de un paciente

Declaración de divulgación: ninguna.

Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 165–190

Ubicación Diagnóstico diferencial

RUQ Biliar: colecistitis, colelitiasis, colangitis

LUQ Esplénico: infarto esplénico, laceración esplénica

Epigástrico Gástrico: enfermedad de úlcera péptica, gastritis

RLQ Colónico: apendicitis, diverticulitis cecal, vólvulo cecal

LLQ Colónico: diverticulitis sigmoidea

Factores paliativos, provocadores o asociados

Historia médica, quirúrgica y social pasada

Diagnóstico Características clínicas Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Apendicitis 9,17 Dolor de RLQ 81 53

Colecistitis 10 Dolor RUQ 81 67

Mesentérico Historia de fibrilación auricular 7,7–79,0 -

SBO 12 Dolor generalizado al inicio 22,9 93,1

Abreviaturas: RLQ, cuadrante inferior derecho; RUQ, cuadrante superior derecho.

Abordaje de pacientes inestables con dolor abdominal

Hallazgos del examen físico

2. Presión arterial: la hipotensión puede indicar sepsis, hemorragia y deshidratación grave.

Diagnóstico diferencial para el paciente inestable

Embolia pulmonar masiva

Embarazo ectópico roto

Intestino Distensión abdominal, náuseas, La distensión es LR 15 5.6–16.8.

Colecistitis 10 Dolor abdominal periumbilical El signo de Murphy es un fuerte positivo

Diverticulitis 11 LLQ, fiebre Localizar la sensibilidad en LLQ es

EP 13 Dolor abdominal, amenorrea, Presencia de movimiento cervical

Mesentérico Dolor abdominal desproporcionado Presencia de peritonitis, abdominal

Perforado Dolor abdominal generalizado severo, -

Úlcera péptica Dolor epigástrico asociado con:

Roto Dolor abdominal y / o espalda. Masa abdominal pulsátil LR 1 para

Datos de Refs. 11,13,18,31

Pistas de inspección Diagnóstico a considerar

Cicatriz quirúrgica Obstrucción

Equimosis Sangrado retroperitoneal

Gris-Turner: Pancreatitis aguda, hematoma retroperitoneal, ectópico roto

Cullen: ombligo Embarazo ectópico, pancreatitis aguda, hematoma retroperitoneal

Abdominal Obstrucción, ascitis

Erupción vesicular en Infección de herpes

Diagnóstico diferencial del abdomen quirúrgico agudo

Úlcera péptica perforada

Peritonitis bacteriana espontánea

Sensibilidad de rebote y técnicas alternativas

Técnicas especiales de exploración para ayudar con diagnósticos específicos

Técnicas de evaluación de la peritonitis.

Maniobras para provocar signos de peritonitis

Prueba de tos: positivo cuando el dolor se produce al toser

Prueba de inspiración: positivo cuando se manifiesta dolor al exhalar e inflar el estómago

PRUEBAS DE LABORATORIO EN DOLOR ABDOMINAL

Maniobras especiales basadas en el diagnóstico sospechado

Maniobras especiales de examen

Signo de psoas: positivo si el dolor se produce con la extensión pasiva de la cadera

Datos de Refs. 9,10,29,37

El tacto rectal puede ser útil en

Sangrado gastrointestinal agudo

Trastorno perirrectal (absceso)

Cuerpo extraño rectal

Recuento de glóbulos blancos