CÓDIGO SSOMAC-F.

PER-001
CONSORCIO VIAL SICUANI II
VERSIÓN 2

FECHA 2/22/2019
PERMISO DE TRABAJO SEGURO
PÁGINA 1

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA, CONDICIONES CLIMÁTICAS ADVERSAS O INCENDIO DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO. PARA
REANUNDAR LAS LABORES, SE DEBERÁ ELABORAR UN NUEVO PERMISO
DATOS PRINCIPALES
PROYECTO/OBRA: "REHABILITACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA PATAHUASI - YAURI - SICUANI, TRAMO NEGROMAYO - YAURI - SAN GENARO"
Ubicación del trabajo: Fecha:

Actividad: Hora de inicio: Hora de término:

Supervisor de Obra o Líder de Grupo:

DATOS DE LOS COLABORADORES
Apellidos y Nombres Cargo Firma
1
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COMPROBACIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRABAJO
Documentación SI NO NA
Se ha dialogado sobre los trabajos y realizado la charla de 05 minutos antes de iniciarlos.

Se dispone de un procedimiento y/o documento de trabajo específico a los trabajos que se van a realizar.

Se ha elaborado el ATS antes de iniciar la actividad. Numero……………………………….

El personal cuenta con el SCTR vigente.

Del lugar de trabajo SI NO NA

Se ha delimitado y señalizado el área de trabajo.

Se ha reconocido las rutas de evacuación ante emergencias.

Se realizó inspección del área de trabajo.

Se encuentra el extintor portátil vigente en el lugar de trabajo.

Se cuenta con fuentes cercanas de agua para casos de emergencias.

Se encuentra el botiquín de primeros con todos sus elementos vigente en el lugar de trabajo.

Del Equipo de Protección Personal SI NO NA

El personal cuenta con los EPPs de acuerdo al trabajo a realizar.

Se ha realizado la inspección de los EPPs del personal en lista.

De las heramientas y equipos SI NO NA

Se ha realizado la inspección de las herramientas que se utilizarán para la actividad.

4 PELIGROS Y RIESGOS DE LA ACTIVIDAD
Descripción (Subrayar el peligro específico) SI / NO Medidas de Control Inmediatas
Peligro mecánico
Caídas al mismo nivel, caídas a diferente nivel, derrumbes, atrapamientos, golpes por
o contra objetos, proyección de partículas, atropello por vehículos

Peligro eléctrico
Contacto eléctrico directo, contacto eléctrico indirecto, eslectricidad estática

Peligro químico
Polvos químicos, contacto con ácidos, contacto con álcalis, contacto con gases y
vapores

Peligro de fuego y explosión

Chispas, gases inflamables, líquidos inflamables, sólidos inflamables

Peligro físico
Ruido, temperaturas, vibraciones, radiaciones solares, energía nuclear

Peligro biológico
Picaduras de insecto, bacterias, hongos

Peligros ergonómicos
Movimientos repetitivos, exceso de cargas

Otros peligros
Contingencia, robos, hurtos, altura geográfica

Otros:
5 AUTORIZACIÓN DE LOS TRABAJOS
Nombre Firma
SUPERVISOR DE OBRA O LÍDER DE GRUPO
SUPERVISOR SSOMA
 Código: SSOMAC-F.PER-2
CONSORCIO VIAL SICUANI II Version: 2
Fecha: 2/22/2019
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Página: 01 de 01
PROYECTO: "REHABILITACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA PATAHUASI - YAURI - SICUANI, TRAMO NEGROMAYO - YAURI - SAN
GENARO"
Ubicación del trabajo en altura:

Motivo de la ejecución de trabajos: Fecha:

Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar Trabajos en Altura

Experiencia en Trabajos
Apellidos y Nombres Cargo en Altura Firma
Años Meses

*De existir mas personal involucrado en la actividad, adjuntar mas hojas.

Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control

Caídas de personal Peligros mecánicos

Caídas de equipo Peligros eléctricos

Caídas de herramientas Peligros de incendio

Otros (detalle) Otros (detalle)

Medidas de Seguridad

SI NO N/A SI NO N/A
Del lugar de Trabajo Del equipo de protección personal e instrucciones

Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura

De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se han colocado sistemas o Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el personal cuenta con certificación
medidas (ejemplo sogas, cables, tablones) que eviten la posibilidad de caída. médica respectiva.

Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas inmediatas y éstas ofrecen
El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (arnés, barbiquejo, etc.)
estabilidad en caso de evacuación

De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado barandas (1.20 mts de altura con respecto al Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de protección contra caídas
piso y travesaños intermedios) (cinturones, líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores)

Se recalco al personal que siempre debe estar enganchada su línea de anclaje, de tal forma que
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura
nunca este desprotegido

Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a realizar, se colocará red a una
Del Sistemas de Protección Contra Caídas SI NO N/A
distancia < 1 m con respecto al punto de trabajo.

Se realizó check list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc.; verificando que todos sus elementos Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha considerado doble línea
estén completos y ensamblados correctamente. de anclaje.

Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de tres metros con respecto a las
líneas de alta tensión.
Otros SI NO N/A

El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en su defecto se han colocado calzas que ofrezcan la
Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar
seguridad respectiva.

Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando la Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al personal de entorno
posibilidad de colapsamiento. la posible caída de materiales y/o carga.

Las plataformas están debidamente aseguradas y de considerarse tablones éstos tienen un mínimo de 5cm Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linterna de colores etc.
de espesor; 60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes.

Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del hombro del trabajador.

Sugerencias y Recomendaciones

Jefe de Grupo/Capataz: Supervisor Responsable: Ing. Responsable:

Firma: Firma: Firma: