FICHA DE INSCRIPCIÓN

REGISTRO:

 Título del proyecto:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….………………………………………………………………………………………………….………………………

 Líneas de acción:

1.-Proyectos por 2.-Proyectos por iniciativa de 3.-Proyectos de desarrollo por

Facultades/ carreras estudiantes y de oficinas asignatura

 Lista de integrantes:
El equipo debe contar con dos coordinadores, presentarlo en resaltado.

Nª Código de Apellidos y Carrera Modalidad de Nª de créditos e-mail Teléfono/celular Firma

estudiante Nombres Profesional estudio acumulados a partir
de 100 créditos
1              
2              
3              
4              
5              
6              
7              
8              
9              
10              
 Datos del(os) asesor(es):

Correo Telf.
Apellidos y
N° Grado/Título electrón /
nombres
ico Cel.

 Datos del centro de interés

Lugar de ejecución |

Apellidos y nombres (representante del centro de interés)|

Cargo de la autoridad |

Dirección |

Correo electrónico |

Telf. / Cel. |