EXPLORACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA.

Vicente Rios, Carmen Machuca y Pedro Bullón.

El realizar un diagnóstico periodontal supone un trabajo dificultoso y continuo, que debe hacerse

lo más precozmente posible, ya que el proceso de destrucción ósea es irreversible, debiendo valorar varios

parámetros1 : pérdida de hueso, profundidad de sondaje, índice de placa, pérdida de inserción,

inflamación, etc ... Es obligatorio COMBINAR las observaciones realizadas en la cavidad oral con los

resultados del examen radiográfico para ahacer un buen diagnóstico, teniendo en cuenta que no existe una

correlación exacta entre lo que observamos en la radiografía y lo que vemos clínicamente2 , ya que

influyen (entre otros factores) la cantidad de mineral perdido y la angulación del cono respecto a la cresta.

Además, la información que proporciona la radiología es retrospectiva, indicando episodios anteriores de

destrucción ósea, sin poder correlacionarse en ningún momento con la supuesta actividad actual de la

enfermedad.

- EXPLORACIÓN CLÍNICA:

(1) ASPECTO VISUAL: La encía sana (Fig 1) es de color rosa coral, consistencia firme, aspecto de

piel de naranja, y no sangra.

La encía enferma (Fig 2A y 2B) cambia de color (de blanquecino a rojo) debido a la

vasodilatación, aumenta de volumen, la consistencia es blanda y depresible, y se produce sangrado (al

principio al cepillado o al roce de los alimentos y posteriormente espontáneo).

Según la localización del margen gingival libre con respecto a la línea amelocementaria se puede

presentar recesión o hiperplasia gingival:

- La recesión gingival (Fig 3) se manifiesta clínicamente como la exposición de la unión

amelocementaria.

- La hiperplasia gingival o agrandamiento gingival (Fig 4) puede ocurrir como efecto colateral de

tratamientos sistémicos con fenitoina, ciclosporina y antagonistas del calcio.

(2) PERIODONTOGRAMA: La exploración periodontal se anota en un diagrama específico (Fig 5:

convencional – Fig 6: computarizado) donde se recogen las siguientes medidas :

1- Profundidad del sondaje (profundidad de bolsa): La profundidad de sondaje es la distancia desde

el margen gingival al fondo de la bolsa periodontal (epitelio de unión). Se mide con una sonda

milimetrada en seis puntos en cada diente (mesial, medio y distal en bucal y mesial, medio y

distal en palatino). Puede verse afectada por diversos factores (Tabla 1):

2- Nivel de inserción periodontal: No tiene por qué coincidir el nivel de inserción periodontal con

la profundidad de la bolsa. El nivel de inserción periodontal es la distancia de la línea

amelocementaria al fondo de la bolsa periodontal (profundidad de sondaje + recesión, ó

profundidad de sondaje - hiperplasia).

3- Recesión gingival / Hiperplasia gingival: Se mide la distancia desde el margen gingival libre

(porción más coronal de la encía libre) a la línea amelocementaria. Se obtienen los siguientes

valores:

- Cero: si esta a nivel de la línea amelocementaria.

- Negativo: cuando se observa raíz expuesta y el margen gingival libre está desplazado

hacia apical de la línea amelocementaria.

- Positivo: cuando el margen gingival libre está desplazado hacia coronal de la línea

amelocementaria. Se denomina pseudobolsa (o bolsa falsa) cuando existe hiperplasia sin

pérdida de inserción. Fig 7.

4- Movilidad. Ytrata de ver la pérdida de hueso alveolar. Se divide en tres grados según Miller:

- Grado 1 : movilidad de la corona del diente de 0.2 a 1 mm en dirección horizontal

- Grado 2 : movilidad de la corona del diente mayor de 1 mm en sentido horizontal.

- Grado 3: movilidad de la corona del diente en sentido vertical.

Puede determinarse aplicando una fuerza lateral suave con mango de espejo o con Periotest,

(aparato electrónico no invasivo que mide la reacción del periodonto frente a un impacto localizado en la

corona del diente; proporciona valores numéricos como respuesta a un estímulo, que se hace en la cara

vestibular del diente, en la zona central, perpendicular al diente. Generalmente da valores positivos. Da

valores negativos en los implantes (se suele usar, de hecho, en implantología, más que en la exploración

convencional).
 5- Furcas. Cada entrada en una furca se valora individualmente haciendo penetrar una sonda

horizontalmente entre ambas raíces desde vestibular a lingual. Los grados de afectación de furca

se especifican a continuación:

- Grado 1 (Inicial) : cuando se introduce la sonda a través de la furca pero no sobrepasa un

tercio del ancho del diente.

- Grado 2 (Abierta) : cuando la sonda sobrepasa un tercio del ancho del diente, pero no

sobrepasa el ancho total del diente

- Grado 3 (Completa) : cuando la sonda pasa de parte a parte atravesando todo el ancho de la

corona del diente

6- Sangrado: se recoge en el periodontograma el sangrado al sondaje (durante los 20 – 30 primeros

segundos)

7- Supuración (espontánea o tras sondaje).

8- Concentración de iones sulfuro (SIC). El nivel del sulfuro sulcular medido con la Diamond

Probe ? refleja los niveles de especies que producen sulfuros y pueden ser de utilidad

diagnóstica para la enfermedad periodontal3

9- Otros: diastemas, migraciones dentarias, hábitos, factores locales como obturaciones

desbordantes (fig 8)

- EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA:

Su objetivo fundamental es evaluar la ALTURA de hueso alveolar y el PERFIL de la cresta ósea

(siempre por interproximal, ya que en vestibular y lingual se superponen las imágenes de las tablas óseas

interna y externa con la superficie dentaria). También debe observarse la anchura del espacio

correspondiente al ligamento periodontal (el ensanchamiento puede estar asociado a trauma oclusal). Los

tipos de defectos óseos que podemos distinguir son:

- Pérdida ósea vertical (fig 9): mayor factor de riesgo de pérdida de inserción en pacientes no

tratados4 .

- Pérdida ósea horizontal (fig 10): típica de la periodontiis crónica del adulto.

- Pérdida del lecho (fig 11): diente desahuciado.

 La radiología no permite en ocasiones valorar la causa de pérdida ósea; como en el caso de

irritantes yatrógenos (corona mal adaptada, obturaciones desbordantes...), presencia de cálculo, o factores

anatómicos radiculares (principalmente del primer premolar superior), así como evaluar la posición dental

(mesializaciones...) y analizar la presencia de problemas endodónticos o endoperiodontales.

Para evaluar la pérdida de hueso a nivel crestal se mide la distancia desde la cresta alveolar a la

línea amelocementaria, siendo 2 mm el valor considerado como normal, y pudiendo valorarse incluso en

las ALETAS DE MORDIDA, adecuadas para identificar sujetos de riesgo en la adolescencia5 así como

para valorar factores iatrogénicos yuxtagingivales, aunque la SERIE PERIAPICAL (técnica paralelo) (fig

12 –iqda.centro.derecha-) proporciona información completa del espacio correspondiente al ligamento

periodontal y por tanto es el análisis radiográfico por excelencia en nuestro área6 .

Un aspecto conflictivo de la exploración radiológica puede detectarse a nivel de la afectación furcal.

De hecho, en esta zona, para que un proceso se vea radiográficamente tiene que haber destruido las

paredes lingual y vestibular (fig 13), ya que si el proceso destruye una pared sólo, la radiografía puede

estar enmascarada. Por tanto, y debido a lo anteriormente dicho, a nivel furcal debemos prestar más

atención a la clínica o al menos correlacionarla estrechamente con los hallazos radiográficos y sospechar

afectación del área furcal desde el punto de vista radiológico cuando veamos menor densidad en el área

furcal, ó exista pérdida ósea aislada a una sola raíz (fig 14).

Respecto a otras técnicas radiológicas, la ortopantomografía posee menor valor diagnóstico en

periodoncia, por la distorsión y superposición a nivel del hueso marginal, y la escasa definición del

espacio correspondiente al ligamento, por lo que se prefiere la serie periapical al evaluar de modo exacto

el tipo y patrón de pérdida ósea7 .

Otras técnicas más complejas como el sistema integrado multimodal Scanora y la tomografía axial

computarizada pudieran ser desorbitados en costes para un diagnóstico periodontal, reservándose para

planificación implantológica y por tanto se tratarán en el capítulo correspondiente.

Tabla 1: Factores que pueden afectar al sondaje periodontal.

- Fuerza aplicada (se recomienda una fuerza de 25 Nw/cm2 )

- Diámetro de la punta y tipo de la sonda periodontal (Michigan n 11, OMS)

- Inflamación de los tejidos (resistencia a la presión)

- Presencia del cálculo subgingival (falso tope)

- Morfología de la corona y raíz (perlas de esmalte)

- Tolerancia del paciente

 PIE DE FIGURAS:

. Fig 1: Encia sana; obsérvese el punteado normal.

. Fig 2: A: diastemas, migraciones, propios de una encía enferma.

B: coronas desbordantes (11 y 21).: alteración de visu en encia marginal.

. Fig 3: Recesión gingival asociada a frenillo de inserción alta.

. Fig 4: Hiperplasia gingival (en paciente transplantadorenal, asociada a consumo de Ciclosporina).

. Fig 5: Periodontograma manual (dibujo).

. Fig 6: Periodontograma con sonda computarizada (Florida Probe).

. Fig 7: Pesudobolsa (bolsa falsa ) asociada a erupción incompleta.

. Fig 8: Obturación desbordante (12) observese la encía marginal inflamada por el composite mal

adaptado.

. Fig 9: Pérdida ósea vertical en mesial del molar.

. Fig 10: Pérdida ósea de patrón horizontal.

. Fig 11: Pérdida del lecho.

. Fig 12: (IZQUIERDA – CENTRO – DERECHA) Serie periapical en paciente con periodontitis

rápidamente progresiva.

. Fig 13: Afectación furcal clara desde el punto de vista radiológico.

. Fig 14: Sospecha de afectación furcal en 27 (pérdida ósea aislada perirradicular).
BIBLIOGRAFÍA:

1
Matchei EE, Christensson La, Zambon JJ, Hausmann E, Grossi SG, Dunford R, Genco RJ. Alternative
methods for screening periodontal disease in adults. J Clin Periodontol 1993; 20: 81-87.
2
Wenzel A, Warrer K, Karring T. Digital sustration radiography in assessing bone changes in periodontal
defects following guided tissue regeneration. J Clin Periodontol 1992; 19 (3): 208 – 213.
3
Torresyap G, Haffajee AD, Uzel NG, Socransky SS. Relationship between periodontal pocket sulfide
levels and subgingival species. J Clin Periodontol 2003; 30 (11): 1003.
4
Papapanov PN, Wennströn JL. Rdiographic and clinical asses ment of destructive periodontal disease. J
Clin Periodontol 1989. 16: 609-612.
5
Hausmann E, allen K, Clerehug V. What alveolar crest level on a bitewing radiograph represnts bone
lose ? J Periodontol 1991; 62: 570-572.
6
Akesson L, Hakansson J, Rohlin M. Comparison of panoramic and intraoral radiography and pocket
probing for the measurement of the marginal bone level. J Clin Periodontol 1992. 19: 326 – 332.
7
Lindhe J,Karring T, Lang P.. Periodontología clínica e implantológica. 3ª Edición. Ed. Panamericana.
Madrid. 2000.