FORMATO DE CARACTERIZACIÒN

HUESPEDES HOTEL BARRANQUILLA PLAZA

Atendiendo las recomendaciones del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DE COLOMBIA, para la

vigilancia intensificada de la INFECCION RESPITARIA ASOCIADA AL NUEVO CORONAVIRUS
(COVID – 19), le solicitamos su apoyo diligenciando la siguiente información:

Nombres:______________________________________________________________________________
Apellidos: _____________________________________________________________________________
Tipo de documento: CC PA CE Número documento ________________________________
Fecha nacimiento: ____ / ____ / ______ Edad: ______ Sexo: F…… M……
Nacionalidad: __________________ Residencia: País: _________________ Departamento: _____________
Zona de residencia: Urbana Rural
Persona de contacto en caso de emergencia 1: ________________________ Celular: ________________
Persona de contacto en caso de emergencia 2: ________________________ Celular: ________________

1. Ha hecho desplazamientos internacionales en los últimos 14 días: Si No

País 1:_____________ Ciudad ____________ Periodo de estadía: del ____ /____ /_____ al____ /____ /_____
País 2:_____________ Ciudad ____________ Periodo de estadía: del ____ /____ /_____ al____ /____ /_____
País 3:_____________ Ciudad ____________ Periodo de estadía: del ____ /____ /_____ al____ /____ /_____

2. ¿Es usted trabajador de la salud u otro personal de ámbito hospitalario? Sí No

3. ¿Tuvo contacto cercano con un caso confirmado o probable de infección por COVID 19? Sí No

4. ¿Está consumiendo medicamentos antinflamatorios o acetaminofén? Sí No

5. ¿Ha presentado algunos los siguientes síntomas los últimos 14 días? Sí No

SINTOMAS SI NO SINTOMAS SI NO
Fiebre cuantificada igual o mayor a 38° Dolor torácico
Tos Mialgia
Dificultad respiratoria Diarrea
Taquipnea Dolor abdominal
Dolor de garganta Dolor de cabeza
Escalofríos Malestar general
Nauseas Otro
Vomito ¿Cual?

En total uso de mis facultades hago constar que he suministrado los datos indicados en el actual formato, acepto
que dicha información ha sido brindada con la total verdad que me compete como persona.

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Firma

COMPAÑÍA HOTELERA PLAZA S.A.S

NIT 900.842.287-4
Carrera 51B N° 79-246
Reservas: 57 5 361 0333 Ventas: 57 5 361 0361
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