AREA: Seguridad y Salud en el Trabajo

DOCUMENTO: Protocolo de ingreso del Personal externo ante COVID-19-

Mantenimiento
CODIGO: SST-CORP-PT006.01 Versión: 01

DNI: 70258932
Anexo 02

TRIAJE COVID - 19
Nombre y apellidos: ELVIS SANCHEZ CARRUITERO Fecha: 8-10-2020
Código (personal int erno)
Hora:
Nombre de Empresa (personal externo) ADVISOR IT SAC 6:00 PM
PREGUNTAS OBLIGATORIAS PARA TODO PERSONAL INTERNO Y EXTERNO

Marque con un Aspa (X)

1 Usted o algún familiar que vive en su casa ha presentado alguno de estos síntomas en las últimas 24 horas:

- Fiebre igual o mayor

SI NO - Dolor muscular SI NO X
a 38° C X

- Tos SI NO - Cansancio SI NO
X X
- Dificultad para - Secreción o
SI NO SI NO X
respirar X congestión nasal

Diarrea, nauseas
- Escalofrios SI NO SI NO X
X o vómitos

- Dolor de garganta SI NO X Dolor de cabeza SI NO X

Temperatura de
ingreso

2 ¿Ha tenido contacto directo con alguna persona confirmada de contagio de COVID-19?

SI NO X

3 ¿Usted ha viajado o ha tenido contacto con alguna persona que haya retornado del extranjero
en los últimos 30 días?

SI NO X

Si responde afirmativamente a una de las preguntas realizadas, deberá informar de inmediato a su Jefe Directo y al Área de Gestión de
Personas.

Declaro bajo juramento que toda la información consignada en el presente formato es verdadera y exacta. Asimismo, manifiesto
conocer que esta información es indispensable para prevenir la propagación del COVID-19, por lo cual, quedo a disposición de Empresa
sobre mi ingreso, permanencia y/o salida de las instalaciones de mi centro de labores.

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Firma del trabajador