UNICO BENEFICIARIO

(se presenta antes de los 90 díás)

[CUSPP] [Apellidos y Nombres] (a ser llenado por la AFP)  
 
 
DECLARACIÓN JURADA DE SOLICITUD DE PENSION DE SOBREVIVENCIA
 
Yo,_______________________________________________________________________,
identificado con ________ Nº ___________________________, con domicilio real y actual en
_______________________________________________________y con número telefónico
__________________ , declaro que con fecha__________________, falleció quien en vida
fuera mi (MENCIONAR PARENTESCO: cónyuge, concubino(a), hijo(a) padre,
madre)_____________________________________________________, por el(la) que solicito
la Pensión de Sobrevivencia que me corresponde. 
 
Para tal efecto, cumplo con las siguientes declaraciones: 
 Declaración Jurada de Gratificaciones (julio y diciembre a partir de 2009): 
o Duplicar la remuneración de los siguientes meses__________________
_______________________, por  no contar con las boletas de gratificación. 
o Adjunto imagen de las siguientes boletas de gratificación _____________
__________________________. 
 
 Declaración de beneficiarios:  

TIPO DE NOMBRES Y TIPO DE NUMERO DE FECHA DE CONDICIÓN

BENEFICIARIO  APELLIDOS  DOCUMENTO DOCUMENTO NACIMIENTO  DE SALUD 
DE IDENTIDAD  DE IDENTIDAD 
(cónyuge, hijo, (Conforme al (Indicar: DNI, (Conforme al (Conforme al (Indicar: sano
padre o DNI)  carnet DNI)  DNI)  o invalido) 
madre)  de extranjería o
pasaporte) 
                 
                 
                 
                 
                
 
 
Finalmente, declaro bajo juramento haber sido informado(a) por correo electrónico y vía
telefónica, así como haber leído el documento “Guía Informativa de
Sobrevivencia”, por consiguiente, tengo conocimiento del trámite que estoy presentado. 
 
____________, _____ de __________ de _______ 
 
  
________________________________ 
Firma 
________________________________ 
Nombre completo 
 ________________________________ 
DNI 
*Número de CCI para los Bancos: BAN BIF o GNV. 
UNICO BENEFICIARIO

(se presenta después de los 90 díás)

[CUSPP] [Apellidos y Nombres] (a ser llenado por la AFP)  
 
 
DECLARACIÓN JURADA DE SOLICITUD DE PENSION DE SOBREVIVENCIA
 
Yo,_______________________________________________________________________,
identificado con ________ Nº ___________________________, con domicilio real y actual en
_______________________________________________________y con número telefónico
__________________ ,declaro que con fecha__________________, falleció quien en vida
fuera mi (MENCIONAR PARENTESCO: cónyuge, concubino(a), hijo(a) padre,
madre)_____________________________________________________, por el(la) que solicito
la Pensión de Sobrevivencia que me corresponde. 
 
Para tal efecto, cumplo con las siguientes declaraciones: 
 Elección de Moneda (Irrevocable) _____________________ (Soles Indexados/Soles
Ajustados/Dólares Ajustados, si viene de inv, con cob, debe respetarse la moneda
elegida por el afiliado) (si viene de inv con cob, debe respetarse la moneda elegida por
el afiliado)

 Declaración Jurada de Gratificaciones (julio y diciembre a partir de 2009): 

o Duplicar la remuneración de los siguientes meses__________________
_______________________, por  no contar con las boletas de gratificación. 
o Adjunto imagen de las siguientes boletas de gratificación _____________
__________________________. 
 
 Declaración de beneficiarios:  

TIPO DE NOMBRES Y TIPO DE NUMERO DE FECHA DE CONDICIÓN

BENEFICIARIO  APELLIDOS  DOCUMENTO DOCUMENTO NACIMIENTO  DE SALUD 
DE IDENTIDAD  DE IDENTIDAD 
(cónyuge, hijo, (Conforme al (Indicar: DNI, (Conforme al (Conforme al (Indicar: sano
padre o DNI)  carnet DNI)  DNI)  o invalido) 
madre)  de extranjería o
pasaporte) 
                 
                 
                 
                 
                
 
Finalmente, declaro bajo juramento que he sido informado por correo electrónico y vía
telefónica, así como haber leído el documento “Guía Informativa de
Sobrevivencia”, por tanto, tengo conocimiento del trámite que estoy presentado. 

 ____________, _____ de __________ de _______ 

 ________________________________ 
Firma 
________________________________ 
UNICO BENEFICIARIO

Nombre completo 
 ________________________________ 
DNI 
*Número de CCI para los Bancos: BAN BIF o GNV.