Fisioterapia respiratoria: indicaciones y formas de aplicacién en el lactante y el nifio Enxiaue pet Castro Garcta-Ramos # Ico Santana Ropricuez Serco de Rebabiltacin, Hospital Sant Joan de Dé. Expugues de Lnbegt. Barsona. Epa fegurn@hajdhen ng antaathsdben og a fisioterapia respiratoria es una especialdad dentro del amplio campo de la fsioterapia, euyo término muchas veces 5 usado para deseribir un conjunto de téenieas como son. la percusién (clapping) y el drenaje postural. El objetivo de este articulo es profundizar un poco dentro de este campo, conocer el ampli abanieo de téenias y unciones que existen| cn el imbito de la pediatia, aparte de presenta el cambio de tendencias dentro de la especialidad. [A.veces la fisioterapa resprataia solo se prescribe en funcién de un diagnéstico conereto (como puede ser en la fibrosis quistica), pero no debe ser asi, de ab Ta itmportancia de anali- zar ls casas que originan los problemas respicatorios al niio| para que se pueda beneficiar de este conjunto de ténicas Puntos clave Q Ertsmine tsotrapa respirator se ba izado durante afos para refers principalmente a tdenieas ‘de percusién (clapping) y drenaje postural. Hoy en tia exist un gran abarico de téeicas receneciaas y ‘aceptadas globalmente por su eficaci. El objetvo dela fisioterapiarespratora ese ‘movilzaryeliminar secreciones que se han predcido ‘debido aun mal funionamiento de lo mecanismos de Iimpeza bronquial,y mejorar la ventlaeién, (Us etencin dl atamionte doponders de a conecta leceién de Ia técrica segtn Ia patologi, asi como do luna realizacion y adaptacién adecuads al pacente. |p 0m machas as atoiogia as stuciones en las ‘que un pacione se puede beneiciar dela fisioterapia, or ell es muy importante que el pedatra sea conacedor ‘de las mismas y derive al paciente en el momento adecuado. S16 Aare conan ass? OBJETIVOS E INDICACIONES El objetivo principal de Ia fisioterapia respiratoria es el de rmovilizar las secreciones de la via aérea cuando los meci~ niemos de limpicza bronquial (clos, tos, ventilacién) se ven alserados. La eliminacidn de secreciones es eficax para: — Prevenir la obstnuccién, infeccion y atlectasias. —Disminui a estimulacinantgena dela respuesta inflamatoria, = Dismsinuirel dao tisular produeide por Ta acuralacién de secreciones (bronquiectasias) — Mejora la ventilacin, Otros objetivos de la fsioterapia respi ddrenar secreciones son joria aparte del de Tabla 1. Enfermedades y stuaciones ms frecuentes en las que puede estar indicada la fifiterapia repiratoria Enfermedades Fibrosis quitca Bronquiectosias Inmunodaficoncios Enfermedades neurolégicas Encefalopotios AsmaExpandle el pulmén colapsado, ‘Mantener uns buena oxigenacin. — Mejorar la fancidn respiratora, —Mantener una buena forma fsica Es importante que el pedatsaconozca este objetivs, ya que noe malmente son los que harin a drivacdn a los servicios de rehab Ttacén o centrs de fisioterapiarespirtoria. Muchas veces la falta de conocimiento de esta especalidad hace que muchos nifios que ‘mejorarian con este tipo de tratamiento no lo puedan realizar, sobre todo en procesos agudos como bronguikis, neumonsas de repeti- dé, brongatis o en cas de nifios con enfermedades erénicas no controls en unidades de referencia o sn Broterapia continuada. [Esel peiatra quin tne ol primer contacto com el nif y por tanto la mayora de vees es quien puede deivar al pacente ala consulta de fisiotrspia, informando de la enfermedad y at situaciin actual (estado, medicacin, pruebas complementarae). Una ver llega ala consulta lfsoterapeuts puede war estos datos sumados as valo cin yeegir el tratamiento mis extoso para el pacent,teniendo cen cuenta que dsponemos dew gran abanico de tcnicas, Son muchas las enfermedades y situaciones en las que ef nit fio se puede beneficiar de a fisioterapia respiratoria (tabla 1) Las téenicas wtiizadas dependerin de la edad, del grado de colaboracién del paciente, de la enfermedad y de la gravedad las mismas. Pueden reaizarse por parte del fisioterapeuta en centros de sehabilitacin, en hospitales o en el domicilio. E] éxito de un tratamiento en fsioterapiareepiratoria no slo ddepende del tipo de técnica sino de la valoraciin previa que hhemos hecho del paciente, No usatemos la misma téenica con todos los pacientes, sino que elegiremos la més adecuada cen funeién del estado y la enfermedad del nisio. No tenemos los mmismos objetivos de tratamiento en un nite con fibrosis aquistica que en uno con atelectasia residual, em tino con un trastomo neuromuscular 9 con in nif en intensivos En el caso de enfermedades crénicas como la Sbrors quistica, enfermedades neuromuscular o encefalopatias, ¢ importante censefar al familia ys ee puede al pacent, a realizar las tcnicas de fisioterapia respiratoia ya que puede ser necesaio en cualquier momento del dia En e! caso de las enfermedades neuromuscala reso neuroligcas, la correcta aplicacion de una tenia de dtenaje Figura 1, Paient de 2 arcs con atelectasia del Ieblo inferior squid realizando ceria a débiteinipiratoriecontrolade Tabla 2. Téoioas de desebitrus inde la oa abvea superior eae Lavade nasal Aspiracién nasal Tos nasal RR. Pexet claboreder Lavado nasal Sonarse las Fosos nasales por separado RR (anterior, medio y posterior) Tos dirigida RK: dbs bring bard Tabla 3. Clasificact de las tenicas de ioterapia repiratoia cde decobitrucin de a vin aeren inferior Ne mene freee Tos Provocada irgida Ondas de choque Pereusign (clapping) + drenaie postural Vibracién Compresin de gas Ate Err FLTGoL DA/DAA Acar Ejercicos a débitoinpiratoro contrlade (EDIC) ce Presi espiatoria postiva (PEP) Coninua (TeraPep, PEPmosk,Thershold cspirtoro, PaPe>) Diseomtinda (Futar, Acoppella y RC Cornet) Porcusién IBV (Porcussionnire) Compresiones extratorécicas (Vest) Ventilac ‘02 nivales de presién IPPB (Bird, Bonnet) NI Insoflacién y exsuflacién mecéinica (Cough Assit) Espirometria incentivada ‘pert relent oon.oeera as Bl ex uat fetent uetecepa eevpcteristedietionsy formes de olcaisn enol lactate yl nib de secreciones puede preven un ingreso o la aparcién de wna atelectaia!, En el caso de Ia fibrosie quistica, bronguiectaias y liscinesas iar, el objetivo bisico se liminarseereciones para ceva infeccionesrespratorias y mejorar a ventlacion* En todos estos cazos también debemos diferenciar entre la fase aguda de la enfermedad y la crnica*. Cuando el pacien- te erdnico esté estable deberi ser comtrolado una o dos veces por semana por el fisioterapeuta para valorar cémo realiza las tenicas y en caso de reagudizacién intensifcar Ia fisiorerapia respirator, ya sea en consulta o en domiciio (no hablamos de tratamiento hospitalario ya que aqui se realizar cada dia y ‘mas de una sesin). En el caso de enfermedades como la bron uialts, bronquits o neurmonias, donde el objetivo es eliminar secrecionee para disminuir la inlamacién y/o expandie una ‘zona colapsada, el nifio deberd acura la consulta hasta la re~ solucin del proceso, ya que son situaciones agudas y puntuales {gue silo necesitarin tratamiento en momentor coneretos™ Siempre intentaremos conseguir los objetivos del tratamiento favoreciendo un ambiente Io més agradable posible para el ni~ fae intentando integral fisioterapia respiratoria dentro de sw ambiente y ritmo de vida, Por eso es importante en los prime~ 108 afios de vida introduce alguna de las téenieas, sobre todo de ventilcisn o de expansién de una ateectasia (sindeome lobulo medio), 2 wavés del juego (Bg. 1). En el momento de pensar en la fsioterapia respiratoria te~ rnemos que olvidar el viejo concepto de drenaje postural y percusin (lapping) aplicado a todas ls enfermedades respi- rtorias. Como hemos dicho anteriormente, el problema de un nfo obstructivo no es el mismo que en un restrictivo y por lo tanto los objetivos serin diferentes. Para poder conseguir todo esto se dispone de un gran mimero de téenicas algunas de las cuales pasamos a desribir en el siguiente punt, Yotanef TECNICAS Técnicas de desobstruccién de la via aérea superior Mantener la via aérea superior del nifio libre es importante cen menores de 2 aos y sobre todo por debajo de los 5 meses, ya que el lactante no respira bien por boca hasta esta edad “También encontramos que la via aérea supragltica en el pe- quefio represent alrededor de un terci de la longitud total dl aparato respiratorio a diferencia del adulto que es una cvata parte, Ademas puede ser una zona de inicio de infecciones sespiratorias en nifos sn una enfermedad de base, Las téenieas uslizadas dependerin de [a edad y del grado de colaboracién del paciente (abla 2). ‘Técnicas de desobstruccién de la via aérea inferior Pueden ser instramentales’ 0 no instrimentales (manuales). ‘A su ver se pueden clasificar segin e! fenomeno fisico em= pleado: gravedad, ondas de choque 6 compresion de gas. ‘A continuaci6n haremos una deseripein de las mas utiizadas cen pedatria partiendo de la clasificacin realizada en 1994 en llamado Consenso de Lyon (tabla 3), donde participaron fisioterapeutas de toda el mundo, A pesar de haber abun dantes publicaciones al respecto, no hay suficiente evidencia centifics que demuestre la mayor eficacia de una téenica con reepecto a ora Tos La toe” es uno de los mecanismoe de defensa del arbol traque- ‘obronquial que tiene como objetivo expulsar secreciones, ya sea cde manera esponténea, de manera provocada o dirigida. La tos provecada es wo acto rele desencadenado tras una estimulacion ‘manual en los centos tsigenas de la triques, reabizada con wna Ani ean ia wy Teneo 1 — T ‘RE: vluman de reserva eprtoros VC: vlumen corn: VRE lumen de reser inprtri Figura 2, Faves de drenajeautigeno. SIR Aad Conan ass?Poxtra atin an tas ntenteas Fiieran spre: indiaconety format de apirion cual cate yeas presién breve en el hueco supracstemal al comienzo del tempo cspiratorio, Va drigida casi exclasivamente a lactantes, nifios pequefios y pacientes con enfermedades neurolégicas que tenga difcaltad para desencadenar lator por s solos, La tor drigida es ‘una tos modulads y guiada pore fisioterapeuts, ya sea de forma verbal yfo manual. Esta téenica se utliza directamente en cao de obstruccin proximal o bien después de diferentes téenicas de modulacin del flujo espiatorio con el fin de provocar una cexpectoracin, especialmente en pacientes neuromselares™ Espiraciénlenta prolongada La espiracion ents prolongada (ELP2) es una técnica pa- siva de ayuda esprstoria obtenida por medio de una prsién ‘manual toracoabdominal lets, que comienza al fnal de una cepiracin espontinea y que continta hasta el volumen re- fidual, con el objetivo de aumentar el volumen espratrio. Esta presion se opone a2 0 3 tenatvasinepiratorias, Va dr sida principalmente a Tactants y nifios pequetos. Espiracin lena y total con glotis abierta en dectito lateral Ta espiracion lent y total con glotisaierta en dectbit ate- ral (ELTGOL}? es una técnica en la que el pacent sta el pulmén a desobstrr en poicén infalateral. El fsioterapen- ta, stuado detés del paciente le pide que espire Ientamente con glots abierta hasta el volumen residual, acompanando la maniobra con sus manos. Tiene como objetivo permitit tina dflaciém maxima del pulmén infaateral. Va drgida a pacientes prefrentementeéolaboradores mayore de 10 aos, ten los que buseamos una desobstruccion bronqual distal Drenaje a Esa téeica!™ tiene como objetivo alcanzar un debit epiratoio Jo mis alto posible a diferentes niveles bronquiales sin necesidad de una espiracién forzada, evtando la compresiin dindmica del trax. Se inca en el volumen de reserva espsatorio para ir pro- _rsivamente hasta el volumen de reserva inspratoro. En el ans uno de esta progres, se deserben 3 fuses fase de depeue de seerecionesrealizada bajo volamen; fase de resletaobteica por cicos respiratoris 4 medio volumen,y fase de evacacén realzada 4 alto volumen (fg. 2) La ispiracén debe ser nasal lentay =~ sida de wna pasa inpiratra para evita el asneronismo venla- tori En el pacienteeolaborador y entrenado, esta técnica permite realzarse de forma autinoma, complementand as las reaizadas con el fisioterapeua. Exste una adaptaciin de dicha tenia Ia- mada deenae autogeno asistdo (DAA) que permite ser aplicada cn lacantes, fos pequefoso cualquier persona incapa de seguir insuccioneso participar actvamente. Esta ténica sempre se ha asocado a a fibrosis quis, pero esti igualment reomendada cn culguier enfermedad obstuctva. Prosién espiratoria positiva La presin epiratoriapostiva (PEP) es un fieno espiratorio ge~ nerado en la boca de forma contin o discontnua, El objetivo de 1 PEP es modula el fluo espratorio para etre colaso precoz de la via area y favorecer el drenae de secreciones, Para generar ‘una PEP continua se uzan dsposiivas como ol TheraPep", PE~ Pmask’ y Thershold”espiratorio, Para crear una PEP diontinua cesten diferentes materiales como el Patter’, la Acappella’ y el RC Comet’. A menudo se utiliza como altemativa una botella de agua en la cual el paciente espira através de un tubo. Inspirometria incentivada Se elecvianrespiraciones a déito inspiratorio lento 0 méximo, syudindose de una reoalimentacén visual mediante wn ini rimetraincentvador. Esta téenica ene como objetivo la preven cin y tratamiento de atelectasis y de todo fenémeno restrict, Yor tanto recuperar un volumen inspirstorio maximo, Fjerccios a débito inspiratorio controlado En los eetcicios 2 débito inspiratorio contrlado (EDIC) el pulmén a desobstrui se posiciona en supralateral para favo- rece la inflacién maxima de la zona a tatar, El paciente ins pira por la nari, profunda y lentamente, hasta la eapacidad pulmonar total (CPT), seguidamente se realiza una pausa teleinspiratoria y tras ella se espa pasivamente. Es comin uslizar esta téenica combinada con otras de movilizacién to- riciea yo con la uilizaci del inspirémetro incentivador. Debemos tener en cuenta que en lactantesutilizaremos pre- ferentemente téenicas Tentas que no favorezcan el colapso ni cl reflujo gastrocsofigic, y que fatiguen lo menos posible a paciente para obtener un resultado 6ptimo. BIBLIOGRAFIA © importante © @ Muy mportanto 1 © Seong WonagK. Plmonuy eairaion in potent wth menrmcele Sense one Med 30630 3 2. BOG, Chena Aso dete ery nyc pes At Ba lve with teen erent pace and future elope) Soe Mad S47 Bopp ea ™ 5, Crop 8, Lounge V. Finneran rept to eratumenty a bromine, 6. © Epi NutinN,GulemotN, Col, Trade, Faro ists cg de prc ce afer: Magento preirro eit} PedaerPure ou 1018 7. Gia" Wage J, Ace #7). Da Sian N Shorr es [purus covery np yb Sone Ces 199808950954, +, Titcgs aan pute pri dine eng Seine, ponte xirny peta, Gare a inrapneny pre se Pena, Dba Man Dana hq Mangia Seton eg reae baw eka Sea Mctee ae sy SR ae Et has epratnnewe e een cao ced (ELTGOL) tei on Fea es {abate a Caste oe vy SER DIE Steere tie Passe 3S Nie ett Maken tei pcb 1S Shao Glas Pauper dei opat nar Sinontafndl tna mcow: Ree Rep Esa Teva es th ale ce eae compe ase sey eqces Sosy rreciincn onan, Aad Conia amanse9 319