ENCUESTA DEL AAHH CRUZ DE MAYO

Entrevistado: __________________________________________________
1. ¿Cuántas personas habitan en su vivienda? ____
2. ¿Cuánto tiempo tiene de residencia en su vivienda? ____ (años) ____ (meses)
3. ¿Cuantas personas trabajan en su familia? _______

4. ¿Qué uso recibe su vivienda?

a. Solo vivienda
b. Tienda
c. Otro
5. ¿Cuál es la fuente principal de agua para los miembros de su hogar?

a. Camión Cisterna
b. Agua Subterránea
c. Vecino
d. Agua Embotellada
e. Otros
6. ¿El agua llega limpia o turbia?

a. Limpia todo el año

b. Turbia por días
c. Turbia por meses
7. ¿Trata el agua de alguna manera para hacerla más segura de beber?

a. Si
b. No
8. Si es si, ¿Qué tratamiento recibe el agua antes de su consumo?
a. Hierve
b. Lejía
c. Pastillas de Cloro
d. Otro ( ______)
9. ¿Cuál es la distancia aproximada de su vivienda a su fuente de abastecimiento?
a. De 0 a 50 metros
b. De 50 a 100 metros
c. De 100 a 500 metros
d. Más de 500 metros
10. ¿Qué tiempo se demora en ir y venir de su vivienda a su fuente de abastecimiento?

a. De 5 a 15 minutos
b. De 15 a 30 minutos
c. De 30 a 60 minutos
d. Más de 60 minutos
11. ¿Qué tipo de recipientes utiliza para almacenar el agua?

a. Baldes
b. Cilindro
c. Bidones
 d. Tanque
e. Otros ( _________ )
12. ¿Cuantos litros de agua usan en su vivienda por día?

a. De 0 a 50 litros
b. De 50 a 100 litros
c. De 100 a 150 litros
d. Más de 150 litros
13. ¿Paga usted alguna cuota por usar el agua de esta fuente?

a. Si
b. No
14. Si es No, ¿Estaría dispuesto a pagar por esta fuente?
a. Si
b. No
15. De la pregunta 13, Si es si, ¿con qué frecuencia lo paga?
a. Diario
b. Semanal
c. Quincenal
d. Mensual
16. ¿Cuánto paga? _________
17. ¿Dispone de una letrina?
a. Si
b. No
18. ¿Qué clase de servicio higiénico utilizan los miembros de su hogar?
a. Descarga de inodoro
b. Descarga de manual
Si es descarga manual:
a. Alcantarillado
b. Fosa séptica
c. Letrina de pozo
d. Otros
19. ¿Cree usted que el agua que consume puede causar enfermedades?
a. Si
b. No
20. ¿Qué enfermedades afectan con mayor frecuencia a los niños y adultos de su familia?
a. Ninguna
b. Diarreicas
c. Infecciones
d. Tuberculosis
e. Parasitosis A
f. la piel
g. A los ojos
h. otros ( ___________ )

Encuestador: ____________________________________ Fecha de Entrevista: ____/____/____