CONSORCIO

(Integrado por KEG CONTRATISTAS GENERALES S.A. Y CONSTRUCTORA COSTA ANDINA S.A.C.)

DECLARACION JURADA DE PERTENENCIA AL GRUPO DE RIESGO

Yo, .................................................................................................. identificado

con DNI Nº ………………………………… y con domicilio en
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………… mediante la presente, en mi condición de
trabajador de CONSORCIO

DECLARO BAJO JURAMENTO:

(______) (Marcar sí o no) pertenecer al Grupo de Riesgo ante complicaciones

por COVID-19

Se precisa que de conformidad con el Decreto Supremo Nº 083-2020-PCM,

Resolución Ministerial Nº 087-2020-VIVIENDA, Resolución Ministerial Nº 239-
2020-MINSA y modificatoria Resolución Ministerial Nº 265-2020-MINSA, sobre
los factores de riesgo para COVID-19 son los siguientes:

- Edad mayor de 65 años (______)

- Hipertensión arterial (______)
- Enfermedades cardiovasculares (______)
- Cáncer (______)
- Diabetes Mellitus (______)
- Obesidad con índice de Masa Corporal (IMC) de 40 a más (*)(______)
- Asma (______)
- Enfermedad respiratoria crónica (______)
- Insuficiencia renal crónica (______)
- Enfermedad o tratamiento inmunosupresor (______)
- Otros factores de riesgo que determine el Profesional de la salud del
servicio de seguridad y salud en el trabajo (en caso de tener duda sobre
las enfermedades o condiciones que adolece el trabajador, se
recomienda que se dé aviso al servicio de seguridad y salud en el
trabajo a fin que se determine si se encuentra en el grupo de riesgo).

Para el trabajador que tenga un IMC mayor a 30 exhortamos tomar medidas

orientadas al control de peso, alimentación saludable y actividad física.
Lo que se declara bajo juramento para el CONSORCIO determine mi
incorporación presencial a las labores, de lo contrario por la naturaleza de sus
funciones podría realizar trabajo remoto.

La información contenida en este documento está protegida por la Ley Nº

29733 – Ley de Protección de Datos Personales.

Lima, ________ de ___________ del 2020

___________________________
Firma
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(Integrado por KEG CONTRATISTAS GENERALES S.A. Y CONSTRUCTORA COSTA ANDINA S.A.C.)

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad

Empresa: CONSORCIO RUC Nº 20383676411

Apellidos y nombres: __________________________________________ Nº DNI: ________________________

Área de trabajo: __________________________________________ Nº Celular: ________________________

Dirección: __________________________________________

(*) Nombre completo y parentesco de un familiar: ______________________ (*) Número de celular del familiar: _________________

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

N
SÌNTOMAS SI NO
º
1 Sensación de alza térmica o fiebre.
2 Tos, estornudos o dificultad para respirar.
3 Expectoración o flema amarilla o verdosa
4 Contacto con personas con un caso confirmado de COVID-19
5 Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una
falla a la salud pública, asumo sus consecuencias

(*): Información adicional para comunicación inmediata con el familiar del trabajador.

Fecha: ___________________________ Firma: ____________________________