DECLARACIÓN JURADA DE ASUNCIÓN DE RESPONSABILIDAD VOLUNTARIA

Yo,……………………………………………………………………………….., identificado (a) con DNI Nº ………………………….., en

pleno ejercicio de mis Derechos Ciudadanos y de conformidad con lo Dispuesto en el Decreto Supremo Nº
083-2020-PCM que declara que se prorroga el Estado de Emergencia Nacional por las graves circunstancias
que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones, en el inciso 8.3
del artículo 8° establece que …se prioriza su prestación de servicios bajo la modalidad de trabajo remoto. En
caso deseen concurrir a trabajar o prestar servicios en las actividades autorizadas, pueden suscribir una
declaración jurada de asunción de responsabilidad voluntaria, conforme a las disposiciones que emita el
Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, en coordinación con el Ministerio de Salud, es por ello que
declaro que mi persona:

No tengo ni he tenido síntomas de fiebre, dificultad para respirar, tos, dolor de cabeza, malestar general, ni
otras dolencias que afecte a mi desempeño laboral o los síntomas del COVID-19, así mismo voluntariamente
sin ninguna presión o coacción he solicitado desempeñar mis labores cotidianos salvaguardando mi
integridad física, motora y mi estado de salud, dado a ello asumo toda la responsabilidad de cualquier índole
que origen mi accionar, ____________________________________________________

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es verdadera y

autorizo la verificación de lo declarado. En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra la Fe
Pública, falsificación de Documentos, (Artículo 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso
1.7) “Principio de Presunción de Veracidad” del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo
General, Ley Nº 27444.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lima,……de……………………..del 2020.

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D.N.I. _________________

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