29/08/2020

MODULO III – S.S. EN SALUD

Sesión 1 y 2.
¿Qué es la salud?
1. Ausencia de enfermedad: la persona tiene bienestar total (concepto
tradicional).
2. Es un estado físico y mental que permite a la persona funcionar
efectivamente por un largo tiempo posible en el ambiente donde por
elección este ubicado (1959): necesidad de una persona de estar en
un estado óptimo.
3. Es una condición de equilibrio funcional tanto físico y mental:
integración tanto física (natural) como externa (social).
4. Capacidad de realizar el propio potencial pensional personal y
responder positivamente a los retos del ambiente (1984).
5. Capacidad de vivir autónoma, solidaria y gozosamente (1978).
6. La salud es aquello a conseguir para que puedan trabajar
activamente y participar activamente en la comunidad (1997): el
derecho es colectivo, basado en la corresponsabilidad solidaria y el
cuidado colectivo.
ACTUAL: Es la capacidad de las personas o de las comunidades para
adaptarse o gestionar los desafíos físicos, mentales o sociales que se les
presente en la vida.

¿Tenemos o no salud? En tiempos de pandemia, no se habla de buena

salud, independientemente de sus enfermedades. No se basa en lo
individual sino en lo colectivo. Aunque tenga una enfermedad que se
pueda tratar, la persona podrá explorar su potencial y gozar de salud si
toma tu tratamiento.

PRINCIPIOS:
Disponibilidad: recae en el Estado (servicio, infraestructura, personal
médico, etc.), lo que se requiere para el goce del servicio.
Aceptabilidad: es la ética médica y el reconocimiento de las diferentes
culturas del país.
Accesibilidad: servicios y tecnología accesible a las personas.
Calidad e Idoneidad: los actores, tecnologías, elementos, infraestructura
tanto del establecimiento público como privado deben centrarse en el
USUARIO, todo ciudadano.

SALUD EN EL BLOQUE DE CONSTITUCIONAL

Art. 49 de la C.P. de 1991 – Derecho de salud, modificado por el acto
legislativo 01 de 2005.
Sentencia hito 760 de 2008: “no haber conexidad con la vida”. Sino el
derecho a la salud como un derecho fundamental. - Necesidad de una
regulación como derecho fundamental, por medio de la ley estatutaria.
Asi mismo, se establece que la salud es el goce máximo con cuidados
propios. Es un estado de adaptación de un individuo y la influencia de
todos los factores o estilos de vida.

CONCEPTOS:
1. Promoción de la salud, emergencias que no siempre necesitan
atención de urgencias.
Fortalecimiento de habilidades y capacidades.
Fortalecer en las condiciones sociales, ambientales y hasta
económicas.
Permite incrementar el control sobre determinantes de la salud.

¿Quién está a cargo?

En cabeza de nosotros, nuestra responsabilidad. Aunque ellos a
veces lo hagan pero con el fin de prevenir un alto costo.
Ejemplo:
- Lavarse las manos, distanciamiento y uso de tapabocas.

2. Prevención de la salud, medidas para prevenir una enfermedad o la

reducción de factores de riesgo.
No depende del sector salud, recomienda promocionar la buena
salud como habito de vida saludable.
¿Quién está a cargo?
- Prevención, es la distribución de la vacuna (aparece el sector
salud).
3. Determinantes de la salud, factores o variables que determinan el
nivel de salud de una comunidad a nivel global.
Ejemplo:
- Un determinante es cuando la mayoría de la población tiene
muchos años.
Se le asignaron valores a los factores o a las variables que influyen
en el nivel de salud, no solo como individuo si no de uno en
comunidad. Los niveles son:
a. Factores biológicos o endógenos, estos no pueden ser
modificables. Ejemplo: sexo, edad, dictámenes del PH
Este determina el 25% de la salud.
b. Medio ambiente, todo aquello que rodea al individuo
(psicosociales y culturales).
Este factor determina el 15% de la salud.
c. Estilo de vida, comportamientos repetitivos que crean estilos o
hábitos (las decisiones que toman los individuos toman que
afecta en su salud). Ejemplo: lo que comimos, ejercicio y
también los malos hábitos.
 Este factor determina el 45% de la salud.
d. Organización de servicios de salud: cantidad y calidad de la
organización de los recursos humanos y material en los
servicios de salud.
Determina el 15% de la salud.
4. Salud pública, Es el conjunto de programas, planes y políticas con
el objetivo del goce efectivo del derecho fundamental a la salud.
Un plan para que toda la población goce del derecho fundamental a
través de los servicios de salud.
Bajo la responsabilidad del Edo como una corresponsabilidad de la
sociedad de cuidarse por si mismo. Esto provee los servicios para mi
bienestar, para la preservación de la salud y su mejoría.
5. Equidad en la salud, Diferencias sistemáticas que influyen en
circunstancias sociales, económicas, demográficas o geográficas.

Principios del derecho fundamental (estructura del S.S. en la salud):

- Eficiencia,
- Aceptabilidad,
- Accesibilidad,
- Corresponsabilidad, y
- Universalidad.

Sesión 3.
Pilares, pone en evaluación (2017) el mínimo vital pero este no es igual en
todas las personas. Hay hasta cinco (5) pilares. El sisben no es un modelo
de salud, sino una encuesta de ingresos.
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION (UPC): Se establece en función de la
enfermedad y el riesgo de enfermar, de los riesgos cubiertos y del valor de
la prestación de los servicios

Sentencia 025 – 04: plantea un hito para bajar la presentación de tutelas,

ya que la corte se encontraba llena de tutelas.

Se establece la salud como derecho fundamental autónomo e

irrenunciable, el cual se necesitaba regular y así mismo, es vigilada por los
jueces.

15% que representa la buena salud de los colombianos – Sistema de SS.

 Hay alrededor de 6.5 millones de habitantes colombianos de los

cuales le corresponde el 10% a ciudadano mayores de 60 años. Los
censos realizados en relación a la seguridad social en salud de los
 últimos años no son tenidos en cuenta, sino el realizado en el año
2005.
 6.4% de colombiano que tienen una discapacidad. No se puede saber
la cifra de cuantos habitantes se incapacitan.

Colombia se encuentra en una transición demografía, entre 2010 y 2015.

Es un país con mayores incrementos en la región.

 Demografía: estudio estadístico de las poblaciones.

 Bono demográfico: capacidad de los jóvenes para sostener las
necesidades de la población anciana.
- Son más los jóvenes que los ancianos,
- Serán más los que necesitan que los que aportan.

El derecho a la salud no es el derecho a estar sano, es tener un buen

ejercicio o bien de gozar de su salud.

¿Quiénes están excluidos de la ley 50 y 100 del SS?

Régimen especial,

 Policías y militares,
 Miembros no remunerados de las corporaciones públicas
(judicantes),
 Afiliado del fondo nacional de prestaciones del magisterio.

Cambios estructurales – Elementos esenciales:

1. La salud como un derecho fundamental.

2. Principios:
 Oportunidad, prestando el servicio sin dilaciones.
 Pro homineel.
 Continuidad, con vocación de permanencia en el servicio.
 Eficiencia, desde la economía hasta las tecnologías.
 Prevalencia de derecho.
 Libre elección.
 Solidaridad.
 Progresividad.
 Internacionalización.
 Universalidad.
 3. Se reserva la relación médico – paciente, pasa cuando las EPS
restringen el acceso a medicamentos cuando otros ya lo cubren.
4. Prohibición de la negación de los servicios médicos (art 14 de la Ley
Est.), se necesita de una autorización para adquirirla.
5. El listado POS, no es referente para las autorizaciones, atenciones,
procedimientos, etc. Sus excepciones no son absolutas, están
restringidas en un principio.
6. Debe garantizarse que no haya personas desatendidas, las
atenciones de salud, deben darse en cualquier parte del país.
7. Persistencia de la tutela.
8. El derecho a la salud no debe restringirse por limitaciones fiscales,
es decir, que al Estado se le acabe el dinero, este debe solucionar la
situación.
9. Se propicia que los medicamentos sean accesibles y baratos, existe
regulación en las prestaciones.
10. En cuanto a las redes.

NOTA: No elimino el POS: se encuentra en desuso, y se creo un plan de

beneficio.

04/09/2020
Tipos De Participantes En El Sistema General De Seguridad Social En
Salud:
 Los afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las
personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores
públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores
independientes con capacidad de pago.
 Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado son las
personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la
cotización. Serán subsidiadas la población más pobre y vulnerable
del país en las áreas rural y urbana. Tendrán particular
importancia, las madres durante el embarazo, parto y postparto y
período de lactancia, las madres comunitarias*, las mujeres cabeza
de familia, los niños menores de un año, los menores en situación
irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años,
los discapacitado
Sesión 4. REGIMEN CONTRIBUTIVO.
Personas con capacidad de pago y sus familias. Pago en forma conjunta
con empleador o individual.
¿Qué es?
Es una de las formas de financiar el S.S. en salud del país. Según el
decreto 1703 de 2002, son las normas que rigen la vinculación de los
individuos y de su familia cuando existe una vinculación ya sea como
trabajador independiente o que tenga una relación laboral.
Implica que el pago de una cotización de uno o todos los miembros de la
familia. Además, es el aporte económico que va a financiar todo el sistema.

¿Cuáles son los actores del régimen?

 Trabajador,
 Trabajador independiente,
 Beneficiario,
 Empleador,
 EPS.

¿Quiénes son los afiliados? Obligatorios.

 Todos los nacionales o extranjeros residentes en Colombia
Vinculados mediante contrato de trabajo,
 Los servidores públicos,
 Los pensionados del sector público o privado,
 Trabajadores independientes cuyo ingreso mensual sea mayor a 2
s.m.m.l.v.

Beneficiarios:
 Cónyuge o compañero permanente,
 Hijo menor de 18 años,
 Hijo de 18 – 25 años estudiante de tiempo completo. d) Hijos con
incapacidad permanente,
 Padres del afiliado,
 Padres de ambos cónyuges con aporte adicional,
 Parientes hasta tercer grado de consanguinidad y menores de 12
años (UPC-A).

¿Quién administra el régimen?

 Las EPS, pues recaudan las cotizaciones obligatorias de los afiliados
por delegación del FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIAS.

¿Cómo opera la suspensión de la afiliación?

 Es por el factor económico, la suspensión inicia por el no pago.
Acto legislativo 01 de 2004, al no pagar, la persona pasa a ser subsidiado
con el objeto de no causar una deuda.
ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
Las EPS son las entidades responsables de la afiliación, registro y sus
beneficiarios del recaudo de las cotizaciones.
¿Por qué? Por delegación del FONDO DE SOLIDARIDAD.

NOTA: LAS EPS NO SE QUEDAN CON TODO EL DINERO QUE

RECAUDAN.

Clases:
 Para la implementación de la ley 100, SEGURO SOCIAL, hoy Nueva
EPS subsidiado.
 Antes de 2009: cajas, fondos, entidades promotoras, seguridad
social del sector público.
 ONG: empresa solidaria de salud, sin ánimo de lucro.

¿Cuál es la función básica de las EPS?

 Administrar,
 Garantizar.
Que se genere la prestación de los servicios de salud.

Función de la EPS:
 Promover la afiliación de los grupos no cubiertos,
 Organizar los mecanismos a través de los cuales los afiliados pueden
acceder a sus servicios en el territorio nacional (no se cumple),
 Debe definir los procedimientos para garantizar el acceso de los
beneficiarios a las IPS de las que tenga contrato,
 Remitir al FONDO DE SOLIDARIDAD la información de la afiliación
del trabajador y su familia: novedades, traslados, libre elección, etc.
 La EPS es responsable de controlar la atención que la IPS le preste a
sus afiliados.

Prohibiciones de las EPS:

 Terminar la relación contractual de forma unilateral.

05-09-2020

Sesión 5. INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS.

¿Cómo funcionan?

 Administrativa,
 Técnico, y
 Financiera.
Ya sea por convenio o contrato, va a brindar servicios en el nivel de
atención correspondiente a sus afiliados y beneficiarios (prestación de
salud).

¿Qué es un PAGO MODERADOR?

Son los aportes en dinero que debe realizar el afiliado de a cuerdo con el
ingreso base de cotización (IBC). Este regula la utilización del servicio de
salud y estimula el buen uso (su valor tiende a ser bajo).

¿A qué servicios se aplica?

 Consulta externa medica, odontológica y especializada.

 Medicamentos para tratamiento ambulatorio.
 Exámenes de laboratorio clínico y radiología.
 Urgencias no verdaderas.
 Exámenes de diagnostico por imagenologia, ordenados en forma
ambulatoria perteneciente al nivel de atención.
 Atención de urgencias no verdaderas.
¿Qué es el COPAGO?

Es el aporte que hace en dinero el usuario al utilizar un servicio,

equivalente a una parte de su valor total. La finalidad es contribuir a la
financiación del SGSSS.

o En cuanto al beneficiario, este realiza un Copago por los servicios

prestados, es diferente a la cuota moderadora.

La EPS financia a las IPS, recauda la cuota moderadora y el restante o la

diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de
las correspondientes unidades de pago por capitación al fondo de
solidaridad y garantía

¿Qué ocurre si el cotizante no dispone para pagar la cuota moderadora?

La EPS podrá mantener como política de la entidad de manera general a
TODOS sus afiliados la calidad de afiliado hasta por seis meses de no pago
de la cotización del trabajador independiente, preservando al cotizante los
derechos de antigüedad frente al sistema.
Es de anotar que la EPS suspenderá la afiliación después de un mes de no
pago de la cotización y comunicara de manera previa al afiliado este hecho
a través de correo certificado dirigido al último domicilio registrado en la
EPS.
Sesión 6. REGIMEN SUBSIDIADO
¿Qué es?

Es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país, sin

capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un
subsidio que ofrece el Estado.

La financiación del sistema para el régimen subsidiado se realiza con base

en el aporte efectuado por el estado, el cual cubrirá la atención en salud de
la población sin capacidad.

Por la organización y garantía en la prestación de los servicios incluidos en

el POS a cada usuario, el sistema general de seguridad social en salud,
reconocerá a cada EPS por cada afiliado a través del FOSYGA, un valor
percápita que se denominará Unidad de Pago por Capitación.

¿A quién beneficia?

 Personas con nivel 1-2 de pobreza por el SISBEN (Sistema de

selección de beneficiarios).
 Miembros de comunidades indígenas.
 Gestantes.
 Niños menores a un año.
 Discapacitados.
 Ancianos.
 Madres cabeza de familia.

Perdida De La Calidad De Afiliado En El Régimen Subsidiado.

Cuando el usuario pueda pertenecer al régimen contributivo o por el uso

fraudulento del carnet. (Ver afiliaciones múltiples).

Debe ser focalizada:

 Sisben, es una encuesta que se utiliza para identificar de manera

rápida y objetiva a la población en situación de pobreza y
vulnerabilidad.
 Listado censal: Es la herramienta que permite identificar a la
población especial y contiene los datos necesarios para realizar el
proceso de afiliación ante la entidad promotora de salud (EPS), como
es:
  Diversidad de la cultura, víctima del conflicto, personas
protegidas, en situación de pobreza, víctimas de violencia,
migrantes, personas con discapacidad.

COPAGO: Lo realizan las personas que se encuentran en estratos 2 y 3,

correspondiente al 10% y no más del salario mínimo.

Servicios Gratuitos:

 Citas prioritarias.
 Control prenatal.
 Enfermedades transmisibles.
 Enfermedades de alto costo.
 Odontología, laboratorio, imageneologia.
 Materno infantil.
 Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención
integral de patologías.

10-09-2020

Sesión 7. PRESTACIONES ECONÓMICAS.

Monto de cotización es del 12.5%:

- Empleador 8.5% y Trabajador 4%.

- El trabajador independiente: Todo el porcentaje (12.5%).
- Si tiene ingresos de un SMLMV es del 4%.
- Si pasa de dos SMLMV es del 16%.

Decreto 019 de 2019. Prestaciones.

Seguro Previsional: garantiza a quien cotiza al Sistema Pensional la

financiación de una mesada de por vida en caso de invalidez. Otorga el
monto adicional necesario en la cuenta de ahorro individual.

Capacidad Temporal: se encuentra dentro del régimen contributivo e

incluye las enfermedades comunes.

Incapacidad Temporal:

I. No se involucra la AFP ni la EPS. Solo relación entre doctor y

paciente.
II. Aaa.
III. Responsabilidad de pago.
 - Incidente de origen común que superan 180.
- A cargo del fondo de pensión.
IV. Concepto de rehabilitación (CRE). Favorable – Desfavorable.

El concepto es una determinación médica de las condiciones de salud

del trabajador y constituye un pronóstico sobre eventual
restablecimiento de su capacidad laboral.

Cuando el concepto es desfavorable y no estoy de acuerdo, se remite a la

EPS y este a la Junta Regional. Si tampoco estoy de acuerdo, se remite a
la Junta Nacional.

¿Quién puede solicitar el dictamen?

- El empleador,
- El trabajador,
- El fondo.

Nota:
- No es un requisito llegar al día 360, sino que este es un máximo .
- Si no se paga dentro de los días, la EPS paga de sus recursos.

PROCEDIMIENTO.  En el caso de incapacidades prolongadas antes de

cumplirse el día 120 de incapacidad temporal conforme al Decreto 19 de
2012 se debe actuar así:

oLa EPS deberá emitir el concepto favorable o desfavorable de

rehabilitación “antes de cumplirse el día 120 de la incapacidad
 temporal y enviarlo antes de cumplirse el día 180, a cada una de las
Administradoras de Fondos de Pensiones, (AFP) donde se encuentre
afiliado el trabajador a quien se le expida el concepto respectivo,
según corresponda.”

oDe no hacerlo en el plazo antes señalado la EPS deberá pagar con

sus propios recursos el subsidio equivalente a la respectiva
incapacidad temporal, en caso de que la incapacidad se prolongue
por más de 180 días. En esta situación asumirá desde el día 181 y
hasta el día que emita el concepto en mención.

oDespués del día 180 cuando se ha emitido el concepto de la EPS, la

AFP a la cual se encuentre afiliado el trabajador asumirá los
subsidios de incapacidad de acuerdo a lo siguiente:

 CONCEPTO DE REHABILITACION FAVORABLE. En este caso la

AFP, podrá postergar el proceso de calificación de pérdida de
capacidad laboral hasta por 360 días calendario, adicionales a
los primeros 180 de incapacidad laboral que otorgo y pago la
EPS. En el caso que la AFP decida esta prerrogativa, la ley prevé
como condición el pago de un subsidio equivalente a la
incapacidad temporal que venía disfrutando el trabajador o sea
del 50%. Decreto 019 de 2012 articulo 142.

 CONCEPTO DE REHABILITACION DESFAVORABLE. Cuando

ocurra esta situación se debe iniciar el proceso de calificación
de pérdida de capacidad laboral, pues según concepto medico
su rehabilitación es improbable, y en este caso la calificación
debe ser impulsada por la AFP hasta agotar el procedimiento.

 PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL. Realizada la evaluación de

pérdida de capacidad laboral se pueden presentar dos
situaciones a saber:

- Que la evaluación determine un porcentaje igual o superior

al 50%, lo que significa que la persona accede al derecho al
reconocimiento de una pensión de invalidez.

- Que la valoración fije un porcentaje inferior al 50% caso en

el cual se presentan dos circunstancias.

V. Certificado De Registro De Incapacidad (CRI).

Se presenta en las patologías comunes y se puede presentar
prorroga.
Las paga el seguro previsional.
Se calcula la incapacidad.
Después del Día 540:
o Eventualidades.
- No existe perdida relevante (0 – 5%).
- Pérdida parcial (5 – 50%).
- Invalidez (+50%).
o Personas incapaces de forma parcial y permanente.
- Tienen la reducción pero no lograron llegar al 50% para la
pensión.
- Siguen las secuelas.
o Sigue incapacitado.
- Se hace una prorroga.
- Paga la EPS por el auxilio monetario, los mismos
porcentajes pero no paga transporte.
-
Se califica por patología y no se permite relación de patologías para la
calificación o incapacidad.
o Corte constitucional.

INCAPACIDADES Y RECONOCIMIENTOS ECONOMICOS

Se entiende por incapacidad el estado de inhabilidad física o mental de
una persona que le impide desempeñar en forma temporal o permanente
su profesión u oficio habitual.
La incapacidad se reconocerá a afiliados cotizantes únicamente y esta
podrá originarse por: Accidentes de Trabajo, Accidentes Común, Accidente
de Tránsito, Enfermedad Profesional o Enfermedad General.
En todo caso la incapacidad deberá estar soportada por la prescripción
profesional certificada por el médico u odontólogo tratante adscrito a Salud
Cooop, en caso de no serlo dicha incapacidad deberá transcribirse en
nuestra EPS para su validez.
Para acceder a las prestaciones económicas generadas por la incapacidad
por enfermedad general, los trabajadores dependientes e independientes
deberán haber cotizado, un mínimo de 4 semanas en forma
ininterrumpida y completa.
Nota: Estas prestaciones no se reconocerán cuando las mismas se originen
en tratamientos con fines estéticos o sus complicaciones
11-09-2020

Sesion 8. Manual de Calificaciones.

Antecedentes: que en la armonía con los desarrollos normativos y
metódicos recientes, resulta necesario adoptar un Manual Único para la
planificación de la PCL y O, que proporcione un lenguaje unificado y
estandarizado para el abordaje de la valoración del daño, con enfoque
integral.
Anteriormente se encontraba el decreto 1295, el cual servía establecía los
grados de incapacidad e invalidez (ahora llamado CRI), esto lo calificaba el
seguro social y se revisaba cada 5 años.

Conceptos:
- Deficiencia: Alteración en las funciones fisiológicas o en las
estructuras corporales de una persona. Puede consistir en una
pérdida, defecto, anomalía o cualquier otra desviación significativa
respecto de la norma estadísticamente establecida;
- Discapacidad: Término genérico que incluye limitaciones en la
realización de una actividad, esta se valorará en el Título Segundo
“Valoración del Rol Laboral, Rol Ocupacional y otras áreas
Ocupacionales”;
- Minusvalía: Se entiende por minusvalía toda situación desventajosa
para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o
una discapacidad que le impide o limita para el desempeño de un
rol;
- Fecha de declaratoria de la pérdida de la capacidad laboral: Fecha
en la cual se emite una calificación sobre el porcentaje de la pérdida
de capacidad laboral u ocupacional;
- Fecha de estructuración: Se entiende como la fecha en que una
persona pierde un grado o porcentaje de su capacidad laboral u
ocupacional, de cualquier origen, como consecuencia de una
enfermedad o accidente, y que se determina con base en la evolución
de las secuelas que han dejado estos;
- Capacidad: Describe la aptitud de una persona para realizar una
tarea o acción;
- Capacidad ocupacional: Calidad de ejecución de una persona para
llevar a cabo actividades de la vida cotidiana y ocupaciones.
Depende de las habilidades motoras, procesamiento, comunicación e
interacción, según las etapas del ciclo vital;
- Capacidad laboral: Conjunto de habilidades, destrezas, aptitudes
y/o potencialidades de orden físico, mental y social, que permiten
desempeñarse en un trabajo.

Principio de Ponderación:
El rango de calificación es de mínimo 0% y un máximo de 100%. Seria:
50%, equivale al rol laboral, ocupacional y otras áreas ocupacionales.
Mientras que el otro 50%, radica en las deficiencias.

Calificación Integral:
Decreto 1352 de 2013
Por el cual se reglamenta la organización y funcionamiento de las Juntas
de Calificación de Invalidez