FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

PROYECTO DE CAPACITACIÓN TÉCNICA 2020-2021

Lee atentamente los aspectos del formulario y completa con letra legible información que te solicitamos

I. DATOS PERSONALES
NOMBRE(S)
Klerly Fabiola
APELLIDO APELLIDO
PATERNO Vera MATERNO Orosco
N° DE DNI SEXO Masculino ( ) Femenino ( x)
76325397
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
Distrito Provincia Región Día Mes Año

Santiago Cusco Cusco 06 05 1997

Estado Civil Soltero (x ) - Casado ( ) - Conviviente ( ) - Viudo/a ( ) - Separado /Divorciado/a ( )
¿Tiene hijos ? Si ( ) - No ( X ) Si tienes hijos, ¿Cuántos? Sus edades son

¿Tienes personas que depende Si (X) - No ( ) Si es asi: ¿Quienes? ( ) Hijos, en total….

económicamente de ti? ¿Cuántos? ( ) Hermanos, en total….
( 2 ) Padres, en total….
( ) Otros, en total….
La vivienda que ocupa es: Propia ( ) - Alquilada - ( ) - Anticresis - ( ) - Vivo con un pariente (x )
¿Qué servicios tienes en tu vivienda ? Agua ( x) - Luz (x) - Desague (x ) - Telefono ( ) - Internet ( ) - Seguridad Ciudadana ( ) - Limpieza Pública (x )
II. DATOS UBICACIÓN Y CONTACTO
Domicilio actual APV/Urb./ Av./Calle./Jr. Lote Nº Interior N° Distrito Provincia

Belenpampa - calle B - 8 Santiago Cusco

jerusalen
Referencia
domiciliaria A un costado de la
loza deportiva de la
parte alta de
Belenpampa
Correo Electrónico:
Klerfabiolita.97 @gmail.com
N° DE CELULAR N° DE CELULAR SEC UNDARIO N° DE TEL EFONO FIJO WHATSAPP

990016821 997520020 990016821

III. GRADO DE INSTRUCCIÓN

Básico Intermedio Avansado

GRADO DE INSTRUCCIÓN Marca el grado más alto alcanzado IDIOMAS QUE DOMIN
COMPLETA IMCOMPLETA CASTELLA A ADEMÁS DEL NO
Primaria Quechua

Secundaria Ingles

Superior no Universitaria Otra lengua originaria

Superior Universitaria Otro idioma extranjero

X
Si estudio educación Superior ¿que carrera?

IV. DATOS LABORALES

¿Actualmente estas trabajando? Si ( X ) - No ( ) ¿Dónde?

Panaderia y pasteleria Vero´s
¿Qué cargo desempeñas?
Gerente
¿Cuentas con un negocio propio? Si ( x ) - No ( ) Nombre del negocio Dirección de negocio

Vero´s Belenpampa - calle

jerusalen Lote B-8
V. PERSONAS DE CONTACTO:
Nombres y Apellidos Vinculo que los une Teléfono/Celular de Contacto

VI. CURSO AL QUE SE INSCRIBE:

Curso Turno

Curso de emprendimiento de Negocios Lunes - miércoles -viernes 3:00 a 5:00 PM

¿Por qué quieres estudiar este curso?

Quiero mejorar la administración de mi

emprendimiento
Despues de estudiar el curs o, ¿Cómo quisieras verte dentro de un año?
Un negocio muy estable con más sucursales

Yo Klerly Fabiola Vera Orosco, declaro bajo juramento que los datos proporcionados en esta ficha son
verdaderos, caso contrario me someto a las sanciones que pudieran derivarse por brindar información
falsa.

Cusco 15 de octubre del 2020

Firma: ___________________________
DNI: 76325397