AVALADO POR

PSIQUIATRÍA-3
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA

COMITÉ EJECUTIVO 2000 - 2001

PRESIDENTE
Dr. Enrique Camarena Robles
PRESIDENTE ELECTO
Dr. Marco Antonio López Butrón
SECRETARIO GENERAL
Dr. Luis Enrique Rivero Almanzar
TESORERO
Dr. Eduardo Núñez Bernal
VICEPRESIDENCIA NORTE
DESCRIPCIÓN, EVALUACIÓN
Dr. Héctor González Vargas
VICEPRESIDENCIA CENTRO
Dr. Juan Luis Vázquez Hernández
VICEPRESIDENCIA SUR
Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
Dr. Arsenio Rosendo Franco
SECRETARIO DE ASUNTOS INTERNOS
Dr. José Díaz Martínez
SECRETARIO AUXILIAR
Héctor Rodríguez Juárez
POR DÉFICIT DE LA ATENCIÓN
COORDINACIÓN INTERESTATAL
COORDINADOR
Dr. Oscar Benassini Félix
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. José Luis Esquinca Ramos
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS NACIONALES
COORDINADORA
Dra. Rosa Isela Mézquita
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Miguel Herrera Estrella
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS INTERNACIONALES
COORDINADOR
Dr. Enrique Chávez León
LIBRO 7
SECRETARIOS AUXILIARES
Dra. Ma. del Carmen Lara Muñoz
Dra. Martha Ontiveros Uribe
Dr. Oscar Sánchez Guerrero
COORDINACIÓN DE MEMBRESÍA Y ASUNTOS GREMIALES
COORDINADOR
Dr. Javier Alfaro Torres
SECRETARIOS AUXILIARES
Dr. Juan Carlos Rueda
AUTORES
Dr. Jesús Alba Nieto
COORDINACIÓN OPERATIVA DE EVENTOS ACADÉMICOS
DRA. HILDA PATRICIA CERVERA SILVA
COORDINADOR
Dr. Alejandro Córdova Castañeda
LIC. EN PSIC. GABRIELA MICHACA ABREGO
SECRETARIOS AUXILIARES
Dr. Rogelio Gallegos Casares MAESTRA EN PSIC. SHIRLEY RUBIO CARRASCO
Dr. Carlos López Elizalde
COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL
COORDINADOR
DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO
Dr. Jesús del Bosque Garza
SECRETARIA AUXILIAR
Alejandra Vázquez Ramírez
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN CONTINUA
COORDINADOR
Dr. Francisco Lorenzo Martínez
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Fernando López Munguía
COORDINACIÓN DE EVALUACIÓN Y DESARROLLO COORDINADOR DEL LIBRO 7
DE INVESTIGACIONES
COORDINADOR DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO
Dr. Leopoldo Zárate Hidalgo
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Fernando Corona Hernández
COORDINACIÓN DE PUBLICACIONES
COORDINADOR
Dr. Marco Antonio Dupont
COORDINACIÓN DE SECCIONES PERMANENTES
Y CAPÍTULOS ESTATALES
COORDINADOR
Dr. Juan Pablo Fernández Hernández
UN PROGRAMA EDUCATIVO
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Carlos Gutiérrez de Aquino PATROCINADO POR
EDITOR DE LA REVISTA PSIQUIATRÍA
Dr. Héctor Ortega Soto
 AUTORES
DRA. HILDA PATRICIA CERVERA SILVA
Médico Cirujano, egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara.
Especialidad en Psiquiatría en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía "Manuel Velasco Suárez".
Subespecialidad en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia en la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional Autónoma de México.
Candidata a la Maestría en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Psiquiatría "Dr. Ramón de la Fuente".
Secretaria de la Asociación Mexicana de Psiquiatría Infantil, A.C.
Médico adscrito en el Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescentes en el
Hospital Infantil de México "Federico Gómez".

LIC. EN PSIC. GABRIELA MICHACA ABREGO

Licenciatura en Psicología egresada de la Facultad de Psicología de la Universidad Iberoamericana.
Curso de Neuropsicología Clínica.
Maestría en Investigación Psicoanalítica.
Psicóloga adscrita en el Servicio de Salud Mental del Instituto Nacional de Pediatría.

MAESTRA EN PSIC. SHIRLEY RUBIO CARRASCO

Licenciada en Psicología, egresada de la Universidad Autónoma de Sinaloa.
Maestría en Psicología Profesional, con Residencia en Medicina Conductual,
Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México.

DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO

Médico Cirujano, egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Puebla.
Especialidad en Psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara.
Maestría en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia en la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Candidato a la Maestría en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Psiquiatría "Dr. Ramón de la Fuente".
Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Psiquiatría Infantil, A.C.
Ex Presidente de la Asociación Mexicana para la Salud de la Adolescencia, A.C.
Tesorero de la Asociación Mexicana de Pediatría, A.C.
Ex Jefe del Servicio de Adolescentes, Hospital Infantil de México "Federico Gómez".
Ex Jefe del Servicio de Psiquiatría Infantil del Instituto Nacional de Pediatría.
Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría.
Práctica privada en el "Grupo Psiquiátrico Infantil", México D.F.

UNA EDICIÓN DE
INTERSISTEMAS, S.A. DE C.V.

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

PAC® PSIQUIATRÍA-3
Primera Edición 2001
Copyright © 2002 Intersistemas, S.A. de C.V.
Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o transmi-
tida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin autorización previa del editor.
PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V.

ISBN 970-655-342-8 Edición completa

ISBN 970-655-454-8 Libro 7
Impreso en México
El contenido del programa PAC® PSIQUIATRIA-3 es responsabilidad exclusiva de los autores. El editor no se responsabiliza de ninguno de los conceptos, recomendaciones, dosis, etc. vertidos por los
autores y su aplicación queda a criterio de los lectores.
Diseño de portada: Edgar Romero Escobar
Autoedición: Marco Aurelio M. Nava
 CONTENIDO
AUTOEVALUACIÓN INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
ANTECEDENTES HISTÓRICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
ASPECTOS ETIOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
ESTUDIOS NEUROQUÍMICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
HERENCIA GENÉTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
OTROS ASPECTOS BIOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
DESCRIPCIÓN CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
DATOS DEL DESARROLLO EN LA PRESENTACIÓN
DE LOS SÍNTOMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
ESTUDIOS PARACLÍNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
NEUROPSICOLOGÍA EN EL TRASTORNO DE ATENCIÓN . . . . . . . . . 379
CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS DE ESCOLARES
CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN . . . . . . . . . . . . 379
MÉTODOS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA . . . . . . . . . . 386
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN . . . . . 391
MANEJO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA NIÑOS
CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN . . . . . . . . . . . . 392
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
AUTOEVALUACIÓN FINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIÓN INICIAL Y FINAL . . . . . . . . . . 411
 AUTOEVALUACIÓN INICIAL

1 El concepto del daño cerebral mínimo es un concepto actual Ver respuestas

para entender la fisiopatología del trastorno de atención. en la página 411
Falso Verdadero

2 La etiología del trastorno de atención es desconocida, no hay

evidencias claras de lesiones orgánicas o daños estructurales.
Falso Verdadero

3 Aproximadamente la mitad de los niños con trastorno de

atención tienen electroencefalogramas normales.
Falso Verdadero

4 En las tomografías y en la resonancia magnética, existen datos

contradictorios acerca de la posible etiología del trastorno de
atención.
Falso Verdadero

5 La prevalencia del trastorno de atención es de 15% a 20%.

Falso Verdadero

6 La tríada sintomática clásica del trastorno de atención es:

ansiedad, agresividad y distractibilidad.
Falso Verdadero

7 El electroencefalograma digital con mapeo cerebral permite

hacer diagnóstico de trastorno de atención.
Falso Verdadero

8 Las funciones cerebrales ejecutivas son una especie de

“director de orquesta”, que dirige la conducta, la autorregula
y le da metas propositivas.
Falso Verdadero

9 Los instrumentos más utilizados en la evaluación neuropsi-

cológica son las pruebas proyectivas, el test H.T.P. y la
valoración de A. Gesell.
Falso Verdadero

353
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7

10 En el tratamiento del trastorno de atención, las acciones

terapéuticas deben ir secuenciadas, una después de otra para
lograr mejores resultados.
Falso Verdadero

11 Dada la etiología del trastorno de atención, los medicamentos

de primera elección serían los anticomiciales.
Falso Verdadero

12 La vida media del metilfenidato es de 2-5 horas, por lo que

las dosis deben ser administradas dos a tres veces al día.
Falso Verdadero

354
 INTRODUCCIÓN
C
on la denominación de Tras-
tornos por déficit de atención
y comportamiento pertubador,
y coloquialmente como TDA se co-
nocen actualmente una serie de con-
ductas infantiles, que tienen que ver
con una problemática en relación al
comportamiento y la atención, y que
han sido siempre bastante difíciles de
definir y de agrupar.
Consideramos de particular im-
portancia hacer una descripción de es-
tos trastornos, así como de su eva-
luación y tratamiento, porque como se
verá más adelante, se ha convertido en
un problema de Salud Pública dada la
gran cantidad de niños afectados en
mayor o menor grado por el problema,
además de que por el poco conoci-
miento que se tiene, existe un proble-
ma de sobrediagnóstico y al mismo
tiempo y paradójicamente de subdiag-
nóstico, es decir, se está catalogando
como tales a niños con otros proble-
mas y no se está detectando adecuada-
mente a otros que sí lo presentan.
Por otro lado, nos parece impor-
tante presentar una perspectiva del
Trastorno por déficit de atención des-
de el punto de vista de la Psiquiatría
Infantil y la Neuropsicología, que
fundamentadas en el Desarrollo in-
fantil y en la comprensión global y
multifactorial en etiología, plantee un
tratamiento que debe ser de caracte-
rísticas multimodales para poder ofre-
cer las mejores opciones para estos
niños en un camino difícil, largo y las
más de las veces lleno de frustracio-
nes, tanto para el niño como para su
familia.
Asimismo, nuestra idea es hacer
énfasis en lo que se conoce en relación
al manejo, ya que hoy día estamos
invadidos de pseudotratamientos que
una vez más llenan a la familia y al ni- Los trastornos de atención
ño de frustraciones y de la idea ante con hiperactividad son bastante
los repetidos fracasos, de que no pue- comunes en ciertas edades; es tal
de hacerse nada por ayudarlos. vez el trastorno más común en la
Los trastornos de atención con hi- infancia, hasta uno de cada seis
niños podría estar afectado.
peractividad son bastante comunes en
ciertas edades; es tal vez el trastorno
más común en la infancia, hasta uno
de cada seis niños podría estar afecta-
do. Es sin embargo un problema sobre
el que hay gran desacuerdo en cuanto
a definición, frecuencia y significado,
por lo que las actitudes de los clínicos
difieren grandemente, de ahí el sobre y
el sub-diagnóstico mencionados.
La historia del trastorno ha sido
marcada por modas conceptuales,
dando lugar a hallazgos inconsisten-
tes, pero que en los últimos años, con
mayor rigor metodológico, se han lo-
grado conocimientos importantes: a
la luz del conocimiento actual, estos
trastornos representan el resultado de
influencias mutuas continuas entre
un niño predispuesto constitucional-
mente y estresores ambientales. La
vulnerabilidad biológica puede ser
traducida como disfunción neuroquí-
mica, involucrando una gran canti-
dad de neurotransmisores. La base de
tal disfunción parece por lo menos
parcialmente determinada genética-
mente, ejerciendo su influencia en
forma de un defecto cognitivo, y me-
diada en muchos casos por medio de
una alteración del lenguaje. El grado
en el cual esta vulnerabilidad biológi-
ca da lugar a hiperactividad relevante
clínicamente está mayormente deter-
minada por la presencia de estresores
ambientales, que actúan como dispa-
radores para la expresión conductual.
Los factores en el ambiente social in-
mediato del niño constituyen los dis-
paradores más poderosos. De éstos, el
355
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
Dada la grave problemática
que estos trastornos pueden
crearle al niño y a su familia,
la búsqueda de sus causas
y cura está justificada en
todo el mundo.
356
contenido afectivo de las interaccio-
nes madre-hijo, bajo una depresión
materna por ejemplo, es la más influ-
yente: su efecto en la capacidad del
niño para modular su nivel de activi-
dad y atención es probable que sea
mediada por retroalimentación emo-
cional inconsistente, carencia de in-
teracciones mutuas, bajo nivel de esti-
mulación cognitiva y ausencia de
experiencias recompensadoras. Así, la
hiperactividad puede ser conceptuali-
zada como un defecto en el Desarrollo
de la motivación, que viene de una
inefectividad aprendida y que lleva a
transacciones menos recompensadoras
con el ambiente, y a la pérdida de la
motivación para intentar.
De hecho, una de las explicacio-
nes teóricas más interesantes del défi-
cit de atención, es que en lugar de
involucrar un defecto en la habilidad
del niño para sostener la atención o
procesar la información, el problema
se constituye por una deficiente salida
(output) que proviene de un trastorno
en la autorregulación.
Los problemas del deficiente ajuste
personal, se acentúan en niños con un
temperamento difícil y en el contexto
de una relación padres-hijo no óptima,
pueden favorecer la presencia de otros
trastornos como el Trastorno disocial o
el oposicionista desafiante, frecuente-
mente relacionados con el trastorno
por déficit de atención.
Estos niños, cuando no son trata-
dos adecuadamente, tienen riesgo
considerable para problemas educati-
vos y desajustes sociales futuros.
El tratamiento más común, son
los psicoestimulantes, que en ciertos
casos reducen dramáticamente los
síntomas, pero que en otros son de re-
lativa efectividad y en otros casos de
poco éxito, y por ello se han requeri-
do otros medios de tratamiento de te-
rapias psicológicas basadas en técnicas
congnitivo-conductuales que influyen
directamente en la habilidad del niño
para la autorregulación y el automo-
nitoreo. Se obtienen mejores resulta-
dos combinando los aspectos
farmacológicos y los cognitivo-con-
ductuales. Sin embargo, a largo térmi-
no, el pronóstico puede ser incierto
para algunos de estos niños.
Así, dada la grave problemática
que estos trastornos pueden crearle al
niño y a su familia, la búsqueda de sus
causas y cura está justificada en todo
el mundo.
No pretendemos aquí hacer un
estudio de todas las determinantes
etiológicas que se conocen, ni discu-
tir las diversas teorías que se han
propuesto para entender la psicopa-
tología, más bien deseamos hacer
énfasis en la manera de evaluar los
casos y en el tratamiento, global,
en equipo, y con la idea de que los
profesionales que atienden niños,
puedan tener herramientas útiles
para ayudar a estos niños y a sus
familias, que finalmente es la meta
de nuestra labor profesional. ■
 ANTECEDENTES
M
ucho se ha dicho que este
diagnóstico es una especie
de "moda", que no existía
antes y que es una creación de la so-
ciedad en la que vivimos, que no
acepta la responsabilidad del mal
manejo de los niños; sin embargo,
hay muchos antecedentes que nos
hablan de que es un problema viejo,
con descripciones bastante claras,
aunque efectivamente sin poder efec-
tuar un diagnóstico y por supuesto
sin una conceptualización de su ori-
gen y de su manejo.
Desde mediados del siglo XIX, se
había empezado a hablar de conduc-
tas alteradas (Maudsley, 1876; Bour-
neville, 1897, etc.). Pero las más
tempranas descripciones del trastorno
son las de Still y Tregold que en 1902
en Londres describieron 20 casos de
niños con síntomas de hiperactividad,
movimientos cuasi coreiformes, inca-
pacidad anormal para mantener la
atención, problemas escolares en au-
sencia de retardo mental, y parecían
no responder a los castigos. Still men-
cionaba que eran niños con un "de-
fecto del control moral", o niños con
una especie de agenesia moral, consi-
derándolo un defecto biológico resul-
tado de una lesión pre o postnatal,
que mostraban un comportamiento
que salía de las normas sociales, pero
que no entraba dentro de las psicosis
o de las demencias precoces al decir
de los médicos de la época, y que po-
co a poco fueron adquiriendo ciertas
certezas para definirlos como un gru-
po aparte.
Tregold en 1908, en su libro "De-
ficiencia mental", describió muchos
niños con características de hiperacti-
vidad, y en general se concede que
fue el primero en hablar del "daño
HISTÓRICOS
cerebral mínimo" y denominaba a es- Tregold en 1908, en
tos pacientes como "de alto grado de su libro "Deficiencia mental",
debilidad mental", y decía que no po- describió muchos niños con
dían servirse de la educación escolar, características de hiperactividad,
pero sí de una atención e instrucción y en general se concede que fue
individualizada. Así mismo los consi- el primero en hablar del "daño
cerebral mínimo".
deraba proclives a un comportamien-
to criminal, aunque hubieran sido
educados en un ambiente adecuado,
probablemente por "anormalidad or-
gánica de los niveles cerebrales supe-
riores". Suponía que estas áreas
donde se localizaba el "sentido de la
moralidad" eran áreas de reciente de-
sarrollo en la evolución humana y
por ello eran más susceptibles al da-
ño. Creía también que era posible
heredar este daño de generación en
generación, dando lugar a diversos
problemas: hiperactividad, migraña,
formas suaves de epilepsia, histeria,
neurastenia. Le llamó "diátesis neu-
ropática", "diátesis psicopática", y
"blastoforia".
La liga entre conducta hiperactiva
y daño cerebral demostrable se refor-
zó por la epidemia de encefalitis en el
mundo en 1917 y 1918. Al terminar,
muchos clínicos encontraron niños
que habiendo sobrevivido a la infec-
ción, presentaron problemas conduc-
tuales y déficits cognitivos. Entre los
cambios predecibles por la enferme-
dad estaban la hiperactividad, proble-
mas de aprendizaje y cambios catas-
tróficos de personalidad (Omán,
1922; Ebaugh, 1923). Se adoptó el
término "trastorno de conducta post-
encefalítico" para describir estas se-
cuelas. Se insistía también que estos
chicos sobrevivientes, eran los que
habían sido más afectados por la en-
fermedad y quedaron con mayor dis-
función cerebral severa. Ciertamente
había una asociación entre daño se-
357
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
A partir de los años de 1960
hubo grandes contribuciones
para entender de manera
diferente esta separación
entre hiperactividad y
daño cerebral.
358
vero y severa alteración conductual,
pero posteriormente se extrapoló co-
mo si fuera lo mismo una conexión
entre daño cerebral mínimo y grados
menores de conductas alteradas.
Desde principios de los años de
1940, y aun antes, se describió una
conducta que tenía que ver con niños
que se mostraban particularmente in-
quietos, con baja tolerancia a las
frustraciones y con gran impulsivi-
dad. En esa época, Alfred Strauss un
psiquiatra y Heinze Werner un psicó-
logo estudiaron el cerebro de niños
lesionados. Pretendieron encontrar
patrones divergentes de funciona-
miento en una población de niños
alterados. Basados en sus historias
del desarrollo, clasificaron a estos ni-
ños en dos categorías: los que tenían
o no daño extrínseco del cerebro. Al
comparar a ambos grupos en lo cog-
nitivo y en lo emocional, encontra-
ron un traslape considerable. A pesar
de eso, los que tenían historia de da-
ño perinatal o en la infancia tenían
más proporción de hiperactividad,
labilidad emocional, trastornos pre-
ceptuales, impulsividad, distractibi-
lidad, rigidez y perseverancia. Y a ese
grupo de niños se les empezó a lla-
mar con daño cerebral, o con lesión
cerebral, pero como no tenían com-
probación de un daño cerebral evi-
dente, se les catalogó como un "daño
cerebral mínimo". Estudios posterio-
res no corroboraron la existencia del
tal daño, pero el término se quedó.
Posteriormente, al evaluar a más
niños, se encontró evidencia de un
trastorno funcional sutil del sistema
nervioso central (SNC) más que un
daño cerebral. El énfasis cambió del
daño a una disfunción o inmadurez
del SNC. Ya que se consideró a la
corteza cerebral como el área prima-
ria de aprendizaje, otro concepto
acuñado fue: "disfunción cerebral
mínima". Clements recomendaba su
uso enfatizando que estos niños su-
frían de una combinación de proble-
mas de aprendizaje, discapacidades,
problemas emocionales, dificultades
para la atención y la impulsividad, y
se les agrupó bajo el rubro disfun-
ción cerebral mínima, ya que no se
encontraba una alteración estructu-
ral que permitiera explicar el por qué
de su conducta disruptiva.
En 1935, Childers notó que solo
una pequeña proporción de casos
con hiperactividad parecían etiológi-
camente relacionados a daño cere-
bral. Su discusión de los niños sin
evidencia de daño cerebral es notable
para la diferenciación hecha entre ni-
ños hiperactivos y niños con daño
cerebral.
A partir de los años de 1960 hu-
bo grandes contribuciones para en-
tender de manera diferente esta
separación entre hiperactividad y da-
ño cerebral; los trabajos de Laufer
(en 1957) y de Chess (1960), fueron
definiendo el síndrome hipercinético
en cuanto a sus características clíni-
cas, y también se fueron desarrollan-
do herramientas para la evaluación,
como la escala de Conners (1969,
1970), que permitieron una medi-
ción estandarizada del comporta-
miento infantil.
Otros investigadores de otros
campos observaron a estos niños, y
conceptualizaron sus observaciones
en términos de las disciplinas desde
donde los estudiaban: así el niño que
tenía problemas para leer tenía "dis-
lexia", el que tenía problemas para
las matemáticas o el cálculo tenía
"discalculia", con el lenguaje escrito
"disgrafía", cuando había problemas
de lenguaje y auditivas se habló de
"afasia congénita", se habló de dis-
tractibilidad, de falta de atención, de
hiperactividad o hipercinesia, y en
general con dificultades para el
aprendizaje.
Por supuesto es importante co-
mentar también que desde que el

principio del siglo XX los conceptos
psicoanalíticos se organizaron como
un cuerpo de conocimientos estable-
cido, con una serie de teorías sobre la
génesis de la enfermedad mental, y el
desarrollo de los niños fue uno de los
campos donde más conflicto hubo
para explicar su conducta, y a los
conceptos vertidos de una alteración
"orgánica" del cerebro para explicar
su conducta, se opusieron los ele-
mentos "psicodinámicos" que pre-
tendían de manera pura explicar el
comportamiento, sin la participa-
ción del tejido cerebral, como si el
proceso mente-cuerpo fuera algo se-
parado. En términos generales pode-
mos decir que ésta ha sido una
confrontación estéril, y que actual-
mente, con el desarrollo de las neu-
rociencias, cada vez es menos oscuro
el panorama de esta comprensión
dual del cerebro y de su funciona-
miento, el proceso mental, con lo
que en la actualidad, al decir del
eminente patólogo mexicano Ruy
Pérez Tamayo, "separar mente y
cuerpo solo es propio de novelistas
románticos del siglo XIX".
Probablemente otro gran proble-
ma para definir estos trastornos en
niños, es la dificultad para establecer
una serie de diagnósticos comparti-
dos por los que nos dedicamos al es-
tudio de tales problemas; durante
muchos años han existido "escuelas"
de pensamiento, con sus propias cla-
sificaciones diagnósticas, y eso tam-
bién ha impedido que se definan
claramente los problemas.
En la segunda mitad del siglo XX,
se empezó un esfuerzo monumental
para lograr que existiera un lenguaje
común en los diagnósticos en Psiquia-
tría, y uno de los grupos que mayores
pasos han dado, es la Asociación Psi-
quiátrica Americana, que a pesar de
las críticas recibidas y de los defectos
que puedan señalarse por otros gru-
pos, ha realizado varias ediciones de
Antecedentes históricos
su "Manual diagnóstico y estadísti-
co de las Enfermedades mentales"
(DSM).
En el campo de los trastornos psi-
quiátricos en niños, el capítulo de tras-
tornos de comienzo habitual en la Así poco a poco, se fue
infancia y adolescencia, ha contado des- acuñando el término trastorno
de la primera edición del DSM con des- por déficit de atención, para
cripciones de los problemas encon- separar a estos niños de
otros diagnósticos como el
trados y entendidos en esas épocas; así,
de trastorno disocial, o trastorno
en un principio se les agrupó por sínto- de conducta, que presentaba
mas, hablándose del niño que prende otras características.
fuego, del que se escapa de casa, del que
roba, etc.; sin embargo, quedaba claro
que esto era un trabajo puramente des-
criptivo y que en general los niños con
una conducta alterada tenían varias al
mismo tiempo, y poco a poco aún, se
fue separando en estos grupos a los ni-
ños que no tenían una grave alteración
conductual, pero que por su impulsivi-
dad se metían en muchos problemas,
aunados a que por su inquietud, y por
su distractibilidad hacían un grupo
que en la escuela llamaban poderosa-
mente la atención ya que eran señala-
dos por su conducta incontrolable,
aunque no necesariamente agresiva.
Así poco a poco, se fue acuñando
el término trastorno por déficit de
atención, para separar a estos niños de
otros diagnósticos como el de trastor-
no disocial, o trastorno de conducta,
que presentaba otras características.
En la literatura médica el término
DCM fue muy común, pero a finales
de los años de 1970 al editarse el
DSM III ya se habló claramente de
trastorno por déficit de atención, pero
se consideraba que había una forma
con hiperactividad y otra sin ella, lo
que generó muchos problemas clasifi-
catorios y se separaba a los problemas
de aprendizaje en otras categorías.
Noshpitz proponía que de cual-
quier manera que se llamara el proble-
ma, existían:
a) Como hallazgo primario una o
más áreas de problemas de apren-
dizaje específicos.
359
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
b) Como hallazgo secundario: hi-
peractividad y/o distractibilidad
con un corto lapso de atención
(aproximadamente 40%).
c) Como hallazgo terciario: muchos
desarrollan problemas emociona-
les secundarios.
Esta historia nos lleva actualmen-
te a plantearnos de manera diferente
360
la problemática del niño con un tras-
torno de la atención e hipercinesia;
sin embargo, como podrá observarse,
no hay un acuerdo unánime en
cuanto a la etiología del problema,
por lo que se revisarán brevemente
las principales corrientes que actual-
mente pretenden explicar la génesis
del problema. ■
 ASPECTOS
D
ebido a la gran importancia
que ha adquirido el conoci-
miento de esta problemática,
en pocas áreas de la Psiquiatría Infantil
se ha hecho tanta investigación como
en los factores etiológicos y en el trata-
miento del trastorno por déficit de la
atención (TDA); sin embargo, la in-
formación con que se cuenta es a más
de abundante, a veces contradictoria,
tanto en un sentido como en otro, por
lo que se intentará desarrollar algunas
de las más importantes teorías explica-
tivas del origen del trastorno.
La etiología del trastorno por dé-
ficit de la atención e hiperactividad es
hasta hoy, aún desconocida. La mayo-
ría de los niños con TDA no mues-
tran evidencia de lesión estructural en
el sistema nervioso central (SNC); y
aún no se ha encontrado la base neu-
rofisiológica o neuroquímica de dicho
trastorno, aunque los estudios señalan
tendencias prometedoras en cuanto al
descubrimiento de las interacciones
neurobioquímicas.
En principio no se tiene totalmen-
te claro cuales son las características
específicas de este grupo de niños; hay
aun gran ambigüedad en los límites
con otras patologías, esto es algo que
no debemos olvidar cuando queremos
circunscribir la problemática.
Los datos del funcionamiento ce-
rebral no se pueden obtener directa-
mente; la mayoría de los estudios
actualmente realizables no reflejan ne-
cesariamente las funciones cerebrales
que están cubiertas por la barrera he-
mato-encefálica, y aunque los mode-
los animales son útiles en este estudio,
no se puede extrapolar directamente
la aparente hiperactividad e impulsi-
vidad de animales experimentales a
las de los humanos.
ETIOLÓGICOS
Los hallazgos post mortem de los Debido a la gran importancia
cerebros de niños hipercinéticos aún que ha adquirido el conocimiento
no están presentados. No tenemos aún de esta problemática, en pocas
localizada la lesión y la naturaleza de áreas de la Psiquiatría Infantil
se ha hecho tanta investigación
los neurotransmisores coexistentes, y
como en los factores etiológicos
por ello no se puede tener aún una in- y en el tratamiento del trastorno
terpretación precisa de las mediciones por déficit de la atención (TDA).
bioquímicas que se están estudiando.
Aunque la asociación de la idea
convencional del daño cerebral míni-
mo con la hiperactividad y trastornos
de atención ya no es válida, esto no
significa que no haya una base orgáni-
ca. La alta frecuencia de problemas
del neurodesarrollo puede ser asocia-
da diferencialmente con hiperactivi-
dad global de inicio temprano y la
posibilidad de que esto sea causado
por una forma identificable de dis-
función cerebral es una hipótesis útil
aún en la moderna investigación con
métodos modernos (Rutter, 1989).
Algunos de los datos son la pre-
sencia de los llamados signos neuroló-
gicos blandos o suaves, que en alguna
época fueron considerados como una
prueba de esta Disfunción mínima,
aunque hoy sabemos que tienen un
valor clínico limitado para la investi-
gación en problemas hipercinéticos,
pero se mantienen como una de las
características a estudiar dentro de es-
ta hipótesis orgánica.
Los estudios hechos con tomo-
grafía axial computarizada (TAC)
permiten localizar mejor las lesiones
estructurales cerebrales, pero no se
pueden hacer como estudio de rutina
pues de cualquier manera se expone al
sujeto a una dosis de radiación aun-
que baja, pero que podría ser peligro-
sa para el desarrollo de futuras formas
de cáncer. Caparullo en 1981 repor-
tó crecimiento de ventrículos laterales
en una pequeña muestra de niños con
361
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
Existen múltiples ejemplos
de niños con datos clínicos
severos de TDA sin alteración
en el EEG y el caso contrario es
también posible, niños con EEG
alterado y sin evidencia clínica
de patología alguna.
362
TDA. Shaywitz en 1983 no encontró
diferencias entre niños con TDA y
niños controles. Voeller en 1986 en-
contró datos de daño en los hemisfe-
rios derechos: lesiones parietales dere-
chas, atrofia focal, dilatación de
ventrículo lateral derecho y asimetría
de los hemisferios; sin embargo, esta
muestra fue de pequeño tamaño, solo
de 14 casos.
Ninguno de los estudios con TAC
cerebral excepto los de Voeller, han
encontrado anormalidades significati-
vas. Así, la decisión para hacer un es-
tudio de este tipo debe basarse en una
idea clínica, lo que incluye la presen-
cia de datos clínicos, neurológicos
y conductuales, anormalidades elec-
troencefalográficas, y no considerarla
un estudio de rutina.
La Imagen por resonancia magné-
tica (MRI por sus siglas en Inglés)
permite visualizar los cambios estruc-
turales en el cerebro, pero por sus
características técnicas, no es un
método de fácil utilización ni está dis-
ponible en todos los centros hospitala-
rios. Hynd en 1993 encontró que
había un patrón de asimetría en niños
con Trastornos de atención, caracteri-
zado por mayor tamaño de la cabeza
del núcleo caudado derecho que el iz-
quierdo, mientras que la asimetría
normal es de mayor tamaño del lado
izquierdo que del derecho. Esto sugirió
que en los niños con TDA existiría una
asimetría en los sistemas de neuro-
transmisores en la región del núcleo
caudado.
Los llamados estudios funcionales
(electroencefalogramas, tomografía
por emisión de positrones, tomografía
computarizada por emisión de fotón
único) han permitido relativamente
aumentar el conocimiento en estas
posibles anormalidades funcionales
cerebrales.
El electroencefalograma es un re-
gistro gráfico de la actividad funcional
eléctrica cerebral, y en el trastorno de
atención puede ser de utilidad para su
estudio; sin embargo, es también im-
portante decir que su utilidad se ha
exagerado ya que en términos genera-
les, en diversos estudios, se ha mos-
trado que en 75 % de los casos, al
menos, aún cuando hay datos clínicos
de TDA, el resultado del EEG puede
ser normal, y que los datos más en-
contrados son la lentificación de los
ritmos de fondo (las anormalidades
en este estudio más continuamente
encontradas son en las ondas alfa y
beta, mayores ondas lentas, incremen-
to de actividad theta frontal y central
y no activación beta en regiones pos-
teriores y temporales durante la reali-
zación de tareas cognitivas), lo que no
es de ninguna manera dato patogno-
mónico de TDA. Existen múltiples
ejemplos de niños con datos clínicos
severos de TDA sin alteración en el
EEG y el caso contrario es también
posible, niños con EEG alterado y sin
evidencia clínica de patología alguna.
En los años de 1970 se publica-
ron reportes de anormalidades en los
EEG de rutina y esta frecuencia iba de
35 a 95%, una amplia variación. Se
describieron alteraciones en el ritmo
(disritmias leves, ondas lentas poste-
riores); Voeller en 1986 encontró es-
pigas parietales derechas, voltajes
decrecidos en área parietal derecha,
concluyéndose como factor causal un
déficit del hemisferio derecho.
Una variante del EEG convencio-
nal es el estudio computarizado, a tra-
vés del electroencefalograma digital
(EEGD) y el mapeo cerebral, que
muestran imágenes logradas por pro-
gramas de computación, que determi-
nan frecuencias de ritmos y otros
aspectos, como la comparación con
ciertos bancos de datos de pacientes
que presentan diversas patologías, y
permite guiar el criterio clínico para
pensar en ciertas patologías que se co-
rresponden con los trazos obtenidos,
por simple frecuencia. Esta ha sido un

arma de dos filos, ya que existe en
nuestro medio una tendencia a supo-
ner que a través de este tipo de estu-
dios se puede llegar la diagnóstico de
TDA, y que no son necesarias las eva-
luaciones clínicas o neuropsicológi-
cas, encontrándonos incluso con
reportes que dicen específicamente
que los resultados mostrados son
compatibles con un diagnóstico de
TDA, y ante la población general,
quedan como la última palabra. Sin
embargo, es imprescindible insistir en
que este tipo de estudios, hasta la ac-
tualidad, no están completamente es-
tandarizados, las poblaciones clínicas
en que se han efectuado no necesaria-
mente comparten la misma sintoma-
tología, y que se requiere un juicio
clínico alto para poder interpretar
adecuadamente tales resultados, por
lo que estos estudios siguen quedando
como una guía para el diagnóstico,
pero no como el diagnóstico mismo,
actualmente son una gran promesa,
pero aun se requieren mayores inves-
tigaciones para decidir si estas anor-
malidades encontradas son específicas
para el TDA.
La tomografía por emisión de po-
sitrones permite investigar el metabo-
lismo cerebral en vivo; muestra el flujo
sanguíneo cerebral y la utilización de
la glucosa y se le puede utilizar para
medir receptores de neurotransmiso-
res específicos. Este es un estudio que
expone a mayor cantidad de radiación
y no se permite su uso en niños; se han
estudiado adultos con TDA y se ha re-
portado una utilización menor de glu-
cosa en 8% en la corteza superior
prefrontal y premotora, que parecen
estar involucradas en el control de la
atención y de la actividad motriz.
La tomografía computarizada por
emisión de fotón único (SPECT) per-
mite, a través de la inhalación de Xe,
una medición cuantitativa y tridi-
mensional del flujo sanguíneo cere-
bral y por inferencia, de la actividad
Aspectos etiológicos
metabólica y funcional. Los estudios
de Lou (1984, 1989, 1990) compa-
raron niños con problemas de apren-
dizaje y niños controles, encontrando
que en los primeros había una activi-
dad cerebral baja en las regiones es-
triatal y periventricular posteriores y
más alta en las regiones occipitales de
los sujetos con diagnóstico de TDA.
La administración de metilfenidato, Se considera que el núcleo
mejoró tal actividad metabólica. Los caudado puede modular
datos son estadísticamente significati- actividad polisensorial vía
vos, pero no hay certeza de que clíni- conexiones talámicas que
camente sean también significativos. son predominantemente
inhibitorias, y que la falta de
Se considera que el núcleo cauda-
la inhibición estriatal de actividad
do puede modular actividad polisenso- polisensorial puede ser parte
rial vía conexiones talámicas que son de la patogenia del TDA.
predominantemente inhibitorias, y
que la falta de la inhibición estriatal de
actividad polisensorial puede ser parte
de la patogenia del TDA. Se concluye
también por Lou que el núcleo estria-
do es particularmente vulnerable a las
lesiones hipóxicas isquémicas cerebra-
les tempranas porque la incidencia de
eventos antenatales y perinatales fue-
ron altos en su grupo de pacientes es-
tudiados, y el núcleo estriado está
localizado en el límite entre las arterias
cerebrales anterior y media.
ESTUDIOS NEUROQUÍMICOS
Existe un papel importante de los
sistemas de neurotransmisores mo-
noaminérgicos en la patogenia del
TDA tanto por el efecto terapéutico
de los estimulantes, y por estudios en
animales que muestran que estos es-
timulantes actúan inhibiendo la re-
captura monoaminérgica, aumentan
la liberación de aminas, e inhiben la
actividad de la monoaminooxidasa.
Todas estas acciones sirven para
incrementar las concentraciones de
noradrenalina, dopamina y serotoni-
na en la unión sináptica.
Un gran número de estudios
neuropsicofarmacológicos han dado
evidencia concreta de una probable
363
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
La información disponible
apunta a una mayor frecuencia
del síndrome en familias
y en tanto más cercano sea
el parentesco.
364
disfunción de los sistemas de neuro-
transmisores en los trastornos de
atención. Se han comparado las mo-
noaminas y sus metabolitos en orina,
plasma, plaquetas, y líquido cefalorra-
quídeo de pacientes y sujetos control,
pero los resultados no son concluyen-
tes, es más son decepcionantes. No
hay diferencias significativas entre los
grupos, probablemente porque no es-
tán comparándose cuadros clínicos
semejantes, sino una variedad de con-
diciones muy heterogéneas; también
parece depender del tamaño de las
muestras, los controles no son verda-
deramente controles en términos pu-
ros, y las concentraciones de neuro-
transmisores no son las mismas en te-
jidos periféricos que en el cerebro, y
por último, los múltiples neurotrans-
misores que coexisten en el cerebro,
interactúan entre sí (se conocen has-
ta 100 neurotransmisores posibles);
por tanto, si bien los estudios neuro-
químicos son también un área de in-
vestigación con grandes posibilidades
futuras, en la actualidad no son con-
cluyentes para entender la compleja
fisiopatología subyacente al trastorno.
Recordemos que existen tres gran-
des concepciones para explicar la fi-
siopatología del TDA. En principio la
hipótesis de las catecolaminas (defi-
ciencia de dopamina), que no tiene
gran sustento actualmente, la hipóte-
sis de los sistemas de transmisión de
noradrenalina (la depleción de nora-
drenalina sería la responsable del défi-
cit de la atención) que se basa
fundamentalmente en modelos ani-
males y en la respuesta farmacológica
de algunos compuestos usados para su
tratamiento; sin embargo, los resulta-
dos conocidos actualmente son aún
muy contradictorios para llegar a con-
clusiones firmes en el papel de este
sistema de noradrenalina en el TDA.
Por último, los estudios de sistemas
basados en la transmisión serotoni-
nérgica, que consideran que hay un
descenso en los metabolitos de este
neurotransmisor en los sujetos con
TDA, no han mostrado suficiente
evidencia que apoye el papel de la se-
rotonina en la patogenia del trastorno
de atención.
HERENCIA GENÉTICA
Debemos partir del hecho que en la
actualidad se tiene claro que las enfer-
medades no se transmiten de manera
unicausal o no están unicausalmente
determinadas, sino que más bien se
juega una interconexión entre ele-
mentos de transición genética, predis-
posiciones constitucionales y las
características del medio ambiente pa-
ra que esas condiciones y herencias se
expresen o no. De esta manera, las in-
formaciones sobre aspectos genéticos
deben ser evaluadas con relatividad,
puesto que no se tiene aún la última
palabra en cuanto a la etiología.
Goodman en 1989 describió que
existe 51% de probabilidades de que
un gemelo verdadero de un niño con
TDA lo padezca también. Gillis en
1992 reportó concordancia del diag-
nóstico entre gemelos monocigóticos
de 55 a 92% (y al asociar TDA con
dificultades de lectura, la concordan-
cia aumentó a más de 95%). Otros es-
tudios reportan datos en esta misma
línea, pero todos tienen muestras muy
pequeñas y sobre todo, que se reporta
también una serie de resultados que
complican todos los estudios con ge-
melos: que éstos tienen mayor riesgo
de nacimientos prematuros, compli-
caciones intrauterinas, y otros factores
de riesgo, lo que aumenta la posibili-
dad de complicaciones psiquiátricas,
las cuales no son necesariamente espe-
cíficas del TDA
La información disponible apunta
a una mayor frecuencia del síndrome
en familias y en tanto más cercano sea
el parentesco. En los gemelos dicigó-
ticos aunque baja en relación a los

monocigóticos, es más alta que en
otros familiares: de 33 % (Goodman
y Stevenson, 1989). También se ha
podido observar que la descendencia
de niños con este trastorno tiene has-
ta dos veces mayor riesgo de presentar
clínicamente la sintomatología de
TDA que la población general. Los
padres biológicos de niños con este
trastorno tienen un mayor riesgo de
haber sido portadores de un TDA que
los padres adoptivos. Tapar concluye
que el trastorno es un problema fami-
liar, con una importante influencia ge-
nética; sin embargo, si tomamos en
cuenta las dificultades metodológicas
que existen en estos estudios, se con-
cluye que las muestras son más bien
heterodoxas, y que los procesos de
adopción pueden tener un sesgo previo
lo que dificulte la objetividad en la se-
lección de las muestras; de manera tal,
que no hay una conclusión firme que
apoye completamente la transmisión
genética de los trastornos de atención.
Se han buscado genes defectuosos
en portadores del trastorno, específica-
mente los relacionados con el transpor-
te de dopamina cerebral. Su acción es
en la corteza prefrontal y en ganglios ba-
sales. Se ha postulado una alteración en
los genes que codifican para receptores a
dopamina y para la proteína transporta-
dora. Se ha asociado este trastorno con
el gene del receptor D2 a dopamina, en
el cromosoma 11q (Commings, 1991).
En las últimas décadas ha tomado
gran interés el reconocer el rol de los
factores genéticos en el TDA por lo
que se ha propuesto un modelo poligé-
nico en el TDA, que solo representa
un menor grado de carga y expresión
genética. Extrañamente el producto
del gen C4B, localizado en el cromoso-
ma 6 fue encontrado con disminución
en el plasma de sujetos con TDA o sus
madres o ambos, según estudios de
Warren, en 1995, que han intentado
correlacionar este problema de aten-
ción con alteraciones inmunológicas
Aspectos etiológicos
Seideman y Biederman, han repor-
tado la disminución de los niveles de
C4B en el TDA; si este tipo de estu-
dios se puede repetir, puede represen-
tar un importante marcador para TDA
(o para subgrupos de TDA), así como
también puede ser un importante fac-
tor etiológico.
De la misma manera, se han estu-
diado algunos otros aspectos relaciona-
dos con la genética del metabolismo de
los neurotransmisores para diferentes
trastornos psiquiátricos, y en relación
al Trastorno de atención, se ha evalua-
do de manera diversa el papel de la
monoaminooxidasa (MAO); pero esto
ha sido difícil debido a la gran dificul-
tad técnica que representa su medición
in vivo como lo informan Murphy y
Kalin desde 1980 en su reporte sobre
la actividad de la MAO.
Los métodos de biología molecular
resultan ser importantes herramientas
para el estudio de los genes de la MAO.
Un interesante hallazgo fue reportado
hace algunos años, en un estudio reali-
zado en cultivos de fibroblastos de piel
de un grupo de individuos; sugiriendo
que los niveles de actividad de MAO es-
taban determinados por la presencia de
una forma alélica del gene de la MAO- En las últimas décadas ha tomado
A. Esta fuerte asociación propone que gran interés el reconocer el rol de
estos polimorfismos marcan diferencias los factores genéticos en el TDA
estructurales en la expresión del gene se- por lo que se ha propuesto un
modelo poligénico en el TDA,
gún Hotamisligil y Breakefield, consi-
que solo representa un menor
derando que un gene determina los grado de carga y expresión
niveles de actividad enzimática y que es- genética.
to tenga relación con el funcionamien-
to de algunos neurotransmisores.
Konradi ha reportado que existe
un polimorfismo en el gene de la
MAO-B y el análisis del polimorfis-
mo de los dos genes, podría sugerir
que alguno de los alelos actuara de
manera diversa entre sí, interactuan-
do en la susceptibilidad de un sujeto
a presentar el TDA, o en la severidad
de la presentación clínica.
Brunner, Breakfiel y Ropers con-
cluyeron en 1993 que si el desbalan-
365
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
Algunos neurotransmisores
se han asociado a los
síntomas del TDA describiendo
una posible disfunción
en los sistemas de
la dopamina y la norepinefrina;
no es clara la evidencia de
la implicación de los
neurotransmisores pero es
un hecho que se encuentran
alteraciones a este nivel.
366
ce en la función combinada de los
sistemas serotoninérgico/dopaminér-
gico, en la manifestación del TDA,
se encuentra relacionado con las fun-
ciones regulatorias de la MAO en las
vías metabólicas de estos sistemas, se
podría sugerir que una disfunción
de estas funciones regulatorias debi-
da a variaciones moleculares en los
genes de la MAO, quizá se encuen-
tren asociados con cambios conduc-
tuales que influyen en una mayor
vulnerabilidad del organismo a ser
influenciado fisiológica y conduc-
tualmente por factores endógenos y
exógenos para desarrollar el TDA.
Algunos neurotransmisores se han
asociado a los síntomas del TDA des-
cribiendo una posible disfunción en
los sistemas de la dopamina y la nore-
pinefrina; no es clara la evidencia de la
implicación de los neurotransmisores
pero es un hecho que se encuentran al-
teraciones a este nivel. La respuesta de
los pacientes con TDA a la medicación
que impide el transporte de dopamina
que incluye al metilfenidato, anfetami-
nas, pemolina, y el bupropion, nos
hace considerar que el gene transpor-
tador de la dopamina es un gene
candidato primario para continuar la
investigación sobre la etiología genéti-
ca en el TDA según reportan Cook,
Stein y Krawski, en 1995.
Otro aspecto probablemente intere-
sante en esta área es el estudio del Sín-
drome de X frágil, que se ha asociado a
alta prevalencia de trastornos psiquiátri-
cos, en particular TDA y autismo (aun-
que más frecuentemente a este último).
Los estudios aún no son concluyentes,
pero se continúa la investigación.
OTROS ASPECTOS
BIOLÓGICOS
Toxinas ambientales
La concentración alta de plomo en
sangre, se ha correlacionado con la pre-
sencia de síntomas de hiperactividad,
alteraciones cognitivas, etc.; sin embar-
go, aunque sabemos que el plomo
afecta el cerebro y puede causar una
encefalopatía grave, no se ha estableci-
do una especificidad en la relación de
alta concentración de plomo con con-
ducta hiperactiva. Los estudios más co-
nocidos son los de David, Clarke y
Voeller en 1972 y 1977, pero no han
podido ser reproducidos, y en las revi-
siones los resultados han sido modifi-
cados. La conclusión aceptada hoy es
que la exposición a plomo no es la ma-
yor causa de hiperactividad, que sólo a
altas dosis es una causa suficiente para
ello, y que tiene un efecto contribu-
yente débil e inespecífico a los trastor-
nos de atención e hiperactividad.
Aditivos en los alimentos
Los colorantes saborizantes y preserva-
dores sintéticos, han sido relacionados
con la hiperactividad, desde los estu-
dios clásicos de Feingold en 1975, pe-
ro los estudios posteriores no han
podido concluir efectivamente esta co-
rrelación. Las propuestas de Feingold
en cuanto a una dieta libre de estos ele-
mentos, muestra más una importancia
que no tiene que ver con la dieta mis-
ma sino con cambios conductuales en
las familias. Se intentó correlacionar la
hiperactividad con problemas atópi-
cos, y los estudios tampoco han sido
concluyentes. Cuando se ha considera-
do una dieta más estricta en cuanto a
eliminar azúcares, chocolate, cafeína,
considerados también como dispara-
dores de la conducta hiperactiva, se ha
encontrado que un grupo de casi la
mitad de los sujetos estudiados mostra-
ban una importante mejoría, con una
significación estadística importante.
En 1989, Marshall propuso que había
reacciones alérgicas que provocaban un
desbalance colinérgico/adrenérgico en
el sistema nervioso central, lo que lle-
vaba a niveles de respuesta pobremen-

te regulados y a un comportamiento
de hiperactividad, falta de atención,
pobre concentración, pero es muy po-
co probable que los mecanismos alérgi-
cos tengan una función en la patogenia
del TDA. Sin embargo, hay evidencia
seria de que una pequeña parte de los ni-
ños con TDA, probablemente 5 a 10%,
pueda mejorar cuando se les aplica la
dieta de Feingold; así pues, es probable
que ciertos alimentos o aditivos tengan
una cierta importancia en la conducta
hiperactiva en algunos casos.
Aspectos etiológicos
Con todo lo anterior, no es posible
en el estado actual del conocimiento, es-
tablecer sin duda una causa única para el
trastorno de atención; todas las líneas de
pensamiento llevan a considerar que
existe una disfunción de múltiples siste-
mas de neurotransmisores, pero se re-
quiere mucha mayor investigación, que
en la actualidad tiene que ver no solo con
el aspecto etiológico sino con la patoge-
nia, incluyendo enfoques epidemiológi-
cos, clínicos, neurofisiológicos, genéticos,
sociopsicológicos, etc. ■
367
 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
E
ste aspecto muestra desde ya
los problemas existentes pues-
to que existe una variación
importante entre los datos de que se
disponen, debido a que existen dife-
rentes maneras de evaluar la presencia
o no de un caso, y así según los repor-
tes que se hagan, basados en cuestio-
narios va de 5.3 a 13% si no es un
cuestionario escolar y de 8 a 12.7%
si es un cuestionario escolar según
Buitelaar y Van Engeland.
En relación a sexo los mismos au-
tores refieren que la variación es desde
1.6:1 a 7:1 predominando en varones
(promedio 2.4:1).
La prevalencia muestra datos tam-
bién sorprendentes: desde 2.0% has-
ta 9.5% en niños y niñas; otros
estudios muestran desde 17.9% hasta
26%, pero evidentemente hay discre-
pancias metodológicas en estos escru-
tinios. Hay según Bird, una mayor
posibilidad de hacer el diagnóstico
cuando hay desventajas sociales (des-
empleo, divorcio, alcoholismo, crimi- La incidencia del TDA en los
nalidad, etc.). Estados Unidos varía desde
En general, se tiende a considerar 2 hasta 20% en niños en
la prevalencia entre 5.6% y 14%, tan- edad escolar; de 3 a 5% en
prepúberes correspondientes
to para niños como para niñas. El
a educación media básica.
DSM IV refiere que la prevalencia del
trastorno por déficit de atención con
hiperactividad se sitúa en 3 y 5 % en
los niños de edad escolar, y que los
datos de prevalencia en la adolescen-
cia y la vida adulta son imprecisos.
La incidencia del TDA en los Es-
tados Unidos varía desde 2 hasta 20%
en niños en edad escolar; de 3 a 5%
en prepúberes correspondientes a
educación media básica. La inciden-
cia es mayor en niños que en niñas
encontrando reportes de 5 a 1 hasta
de 10 a 1 de acuerdo a la literatura in-
ternacional.
El trastorno es mucho más fre-
cuente en varones que en mujeres,
con proporciones varón a mujer que
varían entre 4:1 y 9:1 (en función de
si la población es general o clínica).■
369
 DESCRIPCIÓN
L
os hallazgos clínicos han sido di-
versos, como se puede despren-
der de la revisión de la historia
del concepto; la conformación de cri-
terios diagnósticos se ha logrado de
manera penosa, tanto para integrar
los síntomas como para entender que
la expresión clínica es también diversa
y eso puede aparentar no solo un cua-
dro más suave, sin a veces un cuadro
totalmente diferente.
Existen tres síntomas cardinales
para llegar al diagnóstico: la Distractibi-
lidad, la Impulsividad y la Hiperactivi-
dad. Y según la forma de combinación
clínica de estos tres datos fundamenta-
les, se determinarán los subtipos del tras-
torno, así como la intensidad de dichos
síntomas determinará el grado de seve-
ridad (leve, moderado o grave).
Cada uno de ellos tiene diversas
maneras de expresarse, y con la finali-
dad de hacer más sencillo el diagnósti-
co, el DSM IV ha propuesto una serie
de cinco criterios diagnósticos, que
son fundamentalmente descriptivos
de las conductas que tiene el menor, y
que también han sido desarrollados
por otras clasificaciones como la 10ª.
Clasificación Internacional de Enfer-
medades en el capítulo V (trastornos
mentales y del comportamiento).
Existen otras clasificaciones como
la Clasificación Francesa de los Tras-
tornos Mentales del Niño que agrupa
dentro del capítulo 6 de Trastornos de
las funciones instrumentales a aque-
llas alteraciones motrices o del Desa-
rrollo de las habilidades mentales, (lo
que en la clasificación americana que-
da como problemas de aprendizaje) y
en este grupo, la hiperactividad, la
inestabilidad psicomotriz, o la hiperac-
tividad asociada a movimientos este-
reotipados, quedan incluidos dentro de
CLÍNICA
este gran rubro; sin embargo dentro del
planteamiento principal de esta clasifi-
cación, queda la idea de que se trata de
una serie de problemas conductuales
secundarios a las grandes entidades no-
sológicas clásicas, con una visión más
psicoanalítica, y que las muestra más
como problemas reactivos.
En la descripción de los diagnósti- Existen tres síntomas cardinales
cos, se aclara que el concepto Inesta- para llegar al diagnóstico:
bilidad psicomotriz, equivale al del la Distractibilidad, la Impulsividad
y la Hiperactividad.
DSM IV de trastorno por déficit de la
atención, y que se caracteriza por un
aspecto psíquico: dificultades para fijar
la atención, falta de constancia en las
actividades, cierto grado de impulsivi-
dad, y por un aspecto motriz: hiperac-
tividad o agitación motriz incesante.
Con la finalidad de facilitar la des-
cripción de los síntomas, se reseñarán
los criterios diagnósticos propuestos por
el DSM IV que son bien conocidos y
con los cuales podemos concordar.
El nombre oficial de la problemá-
tica que se estudiará es el de: Trastor-
no con déficit de atención con
hiperactividad (TDAH).
El DSM IV determina que para
hacer el diagnóstico, deben cubrirse
cinco requisitos, denominados Crite-
rios diagnósticos, y que según dicho
Manual, son:
Criterio A. Patrón persistente de
desatención y/o hiperactividad-impulsi-
vidad, que es más frecuente y grave que
el observado habitualmente en sujetos
de un nivel de desarrollo similar.
Criterio B. El inicio de algunos
síntomas de hiperactividad-impulsivi-
dad o de desatención causantes de
problemas pueden haber aparecido
antes de los siete años de edad.
Criterio C. Algún problema rela-
cionado con los síntomas debe produ-
cirse en dos situaciones por lo menos
371
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
En el criterio A, debe haber
una serie de síntomas que han
sido desglosados según
exista inatención, hiperactividad,
impulsividad o combinaciones
de los tres.
372
(por ejemplo, en casa y en la escuela o
en el trabajo).
Criterio D. Debe haber pruebas
claras de interferencia en la actividad
social, académica o laboral propia del
nivel de desarrollo
Criterio E. El trastorno no aparece
exclusivamente en el transcurso de un
trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno psicótico,
y no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno mental (por ejemplo,
trastorno del estado de ánimo, trastorno
de ansiedad, trastorno disociativo o
trastorno de la personalidad).
En el criterio A, debe haber una
serie de síntomas que han sido desglo-
sados según exista inatención, hiper-
actividad, impulsividad o combinacio-
nes de los tres, como sigue:
Criterios para el diagnóstico de
trastorno por déficit de atención con
hiperactividad:
A. (1) o (2):
(1) seis (o más) de los siguientes
síntomas de desatención han persisti-
do por lo menos durante seis meses
con una intensidad que es desadapta-
tiva e incoherente en relación con el
nivel de desarrollo:
Desatención:
a) a menudo no presta atención sufi-
ciente a los detalles o incurre en erro-
res por descuido en las tareas escolares,
en el trabajo o en otras actividades.
b) a menudo tiene dificultades para
mantener la atención en tareas o
en actividades lúdicas.
c) a menudo parece no escuchar
cuando se le habla directamente.
d) a menudo no sigue instrucciones
y no finaliza tareas escolares, encar-
gos, u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a comporta-
miento negativista o a incapacidad
para comprender instrucciones).
e) a menudo tiene dificultades para
organizar tareas y actividades.
f ) a menudo evita, le disgusta o es
renuente en cuanto a dedicarse a
tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido (como trabajos
escolares o domésticos).
g) a menudo extravía objetos necesa-
rios para tareas o actividades (p.
ej., juguetes, ejercicios escolares,
lápices, libros o herramientas).
h) a menudo se distrae fácilmente
por estímulos irrelevantes.
i) a menudo es descuidado en las ac-
tividades diarias.
(2) seis (o más) de los siguientes
síntomas de hiperactividad-impulsivi-
dad han persistido por lo menos du-
rante seis meses con una intensidad
que es desadaptativa e incoherente en
relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad:
a) a menudo mueve en exceso manos
o pies, o se remueve en su asiento.
b) a menudo abandona su asiento en
la clase o en otras situaciones en que
se espera que permanezca sentado.
c) a menudo corre o salta excesiva-
mente en situaciones en que es ina-
decuado hacerlo (en adolescentes o
adultos puede limitarse a senti-
mientos subjetivos de inquietud).
d) a menudo tiene dificultades para
jugar o dedicarse tranquilamente
a actividades de ocio.
e) a menudo «está en marcha» o sue-
le actuar como si tuviera un motor.
f ) a menudo habla en exceso.
Impulsividad:
a) a menudo precipita respuestas an-
tes de haber sido completadas las
preguntas.
b) a menudo tiene dificultades para
guardar turno.
c) a menudo interrumpe o se inmis-
cuye en las actividades de otros (p.
ej., se entromete en conversacio-
nes o juegos).

Subtipos
Aunque la mayor parte de los indivi-
duos tienen síntomas tanto de desa-
tención como de hiperactividad-
impulsividad, en algunos predomina
uno u otro de estos patrones. El subtipo
apropiado (para un diagnóstico ac-
tual) debe indicarse en función del
patrón sintomático predominante du-
rante los últimos seis meses.
DATOS DEL DESARROLLO
EN LA PRESENTACIÓN
DE LOS SÍNTOMAS
Lactantes
Algunas madres reportan que la hiper-
actividad de sus hijos ya era notable
aún en el embarazo. Los movimientos
del producto eran particularmente
fuertes e intensos. Por otro lado, casi
la mitad de los niños que se diagnos-
tican posteriormente como hiperacti-
vos han sido reportados como
extremadamente inquietos durante la
lactancia (Rappaport, 1979); otros
problemas a esta edad incluyen co-
múnmente ser fácilmente despertados
por estímulos externos, predisposi-
ción a cólicos y problemas de sueño,
reacción intensa a los cambios en las
rutinas de alimentación (Greenhill,
1985). Se reportan también retrasos
en el lenguaje y en el control de esfín-
teres (Schain y Royhard, 1975).
Preescolares
La mayoría de los niños hiperactivos
exhiben problemas considerables
cuando llegan a los años preescolares,
pero solo unos pocos son referidos
con el especialista; esto es en parte a
que los familiares y profesionales atri-
buyen esta conducta hiperactiva a
problemas en la habilidad de los pa-
dres para educar adecuadamente al
niño. Se le considera como parte de
Descripción clínica
un "temperamento vital". Por su acti- Aunque la mayor parte de
vidad motriz incrementada, se expo- los individuos tienen síntomas
nen a una serie de riesgos, ya que no tanto de desatención como
reconocen el peligro ni aprenden de de hiperactividad-impulsividad,
en algunos predomina uno
las experiencias, por lo que constante-
u otro de estos patrones.
mente se están lesionando o intoxi-
cando. Se les describe como poco
dormilones, que se exaltan fácil y fre-
cuentemente. Ya es notable en esta
época su falta de consideración por
los sentimientos de los demás, y esto
lleva a que el niño sea evitado por sus
compañeros, aprendiendo temprana-
mente experiencias de rechazo social.
Tanto la hiperactividad como las difi-
cultades interpersonales son más evi-
dentes en situaciones estructuradas, y
no así en el juego libre (Cohen y Min-
de, 1983; Conners, 1990). En gene-
ral, los padres de este grupo de niños,
notan más los problemas de disciplina
y de interacción que de atención y
concentración.
Escolares
Las peculiaridades del niño hiperacti-
vo se hacen especialmente evidentes
en la situación escolar. Mientras
que durante los años preescolares la
hiperactividad era vista como una
búsqueda natural de mayor libertad
y movimiento que otros niños, en el
contexto escolar se hace tan disrupti-
va que se requiere pedir ayuda profe-
sional. La carencia de concentración e
incapacidad para trabajar del niño en
una manera organizada lleva a impe-
dimentos en memoria y aprendizaje.
Es particularmente el aprendizaje de
conceptos abstractos y el reconoci-
miento de comportamientos social-
mente deseables lo que está afectado.
La capacidad para escribir está dificul-
tada por la impulsividad. Todo lo ante-
rior agregado al sentido de frustración y
falla en el niño. Los niños hiperactivos
requieren considerable práctica para al-
canzar habilidades de escritura acepta-
bles y es particularmente en esta área
373
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
que sus dificultades en el manejo de
En general, se tiende
a considerar que la consistencia se hacen más aparentes.
sobreactividad decrece Las situaciones en el salón de cla-
con la edad pero la ses donde el niño es parte de un gru-
impulsividad y la distractibilidad po, pero donde se requiere un trabajo
permanecen. individual requiere frecuentemente el
mayor esfuerzo para el niño hiperacti-
vo. Es especialmente cuando no pue-
de manejar este trabajo individual en
un grupo que el niño se siente tenta-
do a dirigir su hiperactividad al papel
del bufón de la clase. Sin embargo, en
el recreo es frecuente ver a estos niños
solos, o en los márgenes de un grupo.
Esto es porque su comportamiento
impetuoso es experimentado frecuen-
temente como molesto por los otros
niños, lo que hace que lo eviten. Por
ello no es sorprendente que los maes-
tros no necesariamente consideren
tales niños para ayuda médica o psi-
cológica sino como flojos o malos. La
escuela se hace entonces un lugar de
fracaso, regaños y rechazo.
No sólo la situación escolar es
problemática para estos chicos, tam-
bién está el contexto familiar. Su
comportamiento puede hacer que los
padres no interaccionen en los con-
tactos sociales usuales como familia
extensa y amigos, ya que constante-
mente se les está criticando por sus in-
capacidades en el control de los hijos.
Esto contribuye al aislamiento social
de la familia y puede aumentar las
tensiones interpersonales existentes.
En el niño, la supervisión intensifica-
da de los padres puede llevarlo a sen-
tirse infantilizado e incapacitado para
adquirir habilidades sociales para con-
tender con sus compañeros. Puede
haber también grandes rivalidades
con los hermanos que resienten la
atención extra que recibe el niño hi-
peractivo. El pobre rendimiento esco-
lar del niño hace que los padres
tengan también sentimientos de de-
cepción lo que aumenta la crítica al
niño y la exigencia; asimismo existe
también la posibilidad de que se le
374
maltrate más fácilmente y con mayor
intensidad dada la constante lucha y
decepción que ofrece a los padres.
Adolescentes
En general, se tiende a considerar que
la sobreactividad decrece con la edad
pero la impulsividad y la distractibili-
dad permanecen. Las demandas aca-
démicas incrementadas durante la
adolescencia remarcan las dificultades
del niño hiperactivo aún más. Los
problemas constantes para hacer ta-
reas deterioran gravemente la relación
padres-hijo (Greenhill, 1990) y el
adolescente acumula evidencia de su
pobre capacidad. El comportamiento
disruptivo común es a veces un inten-
to de cubrir los sentimientos subya-
centes de culpa y tristeza, los que
pueden ser completamente malinter-
pretados por los padres.
El comportamiento antisocial es
particularmente común entre los ado-
lescentes cuyos problemas previos han
incluido tanto la hiperactividad como
los problemas de aprendizaje. Cuando
el comportamiento antisocial involu-
cra también agresividad es más alta la
probabilidad de que el joven se meta
en problemas legales. En los pocos ca-
sos en que el chico puede tener con-
tacto psiquiátrico, la etiqueta de
trastorno de personalidad puede tam-
bién incluírsele, con connotaciones
negativas severas para el futuro.
Debemos recordar que la adoles-
cencia agrega presiones específicas al
joven, ya que tiene que pasar por va-
rias etapas psíquicas para lograr un
adecuado desarrollo, y en un chico
con estos antecedentes, la presión in-
trapsíquica es mayor que para otros,
además de que no se le ayudará a nivel
familiar a hacerse responsable e inde-
pendiente, ya que constantemente está
mostrando que es incapaz de hacerlo,
cayendo así en un círculo vicioso de ne-
cesidad de separación e independencia,

poca confianza de los padres, frustra-
ción y necesidad de alejamiento y sepa-
ración confundida con independencia,
cerrándose el círculo negativo.
Un punto que no debe ser dejado
de lado en esta descripción clínica es
el relativo a la inteligencia de estos
chicos.
Si bien en los principios de la in-
vestigación formal del trastorno se le
pensaba asociado de manera impor-
tante con el daño cerebral y con el re-
traso mental, en la actualidad se
considera que la inteligencia y la aten-
ción son funciones mentales distintas
y que los niños pueden tener inteli-
gencia normal o incluso alta, pero que
por las dificultades en la atención, su
rendimiento académico y social será
por debajo de lo esperado según estas
capacidades. Así, es muy frecuente
que estos niños tengan una buena ca-
pacidad para aprender y adaptarse a
situaciones novedosas como implica
Descripción clínica
una definición de inteligencia, pero En la actualidad se considera
por las dificultades organizativas y de que la inteligencia y la atención
atención-concentración-impulsividad, son funciones mentales distintas
no puedan utilizar adecuadamente ta- y que los niños pueden tener
les recursos y funcionar como si no inteligencia normal o incluso
comprendieran o como si no pudieran alta, pero que por las dificultades
aprender de la experiencia. en la atención, su rendimiento
Existe incluso la posibilidad de académico y social será por
debajo de lo esperado según
que siendo niños algunos de ellos con
estas capacidades.
inteligencia alta, se tenga más proble-
ma para reconocer la presencia del
TDA, que los síntomas sean menos
aparentes o sean negados por los pa-
dres y maestros dadas las altas capaci-
dades en otras áreas, pero de cualquier
manera se llega a los mismos síntomas
de minusvalía, de desesperanza y de
baja autoestima al fallar pese a tal in-
teligencia alta. En 2000, Brown re-
portó que a pesar de tener CI alto, los
chicos de su estudio a largo plazo
mostraban abandono escolar en casi
42%, y que en la vida adulta, existía
subempleo en 40% de ellos. ■
375
 ESTUDIOS
D
urante la explicación de los
conceptos etiológicos se ex-
presó ya la pertinencia de la
realización de estudios como el elec-
troencefalograma, la tomografía axial
computarizada, o la resonancia mag-
nética, por lo que solamente se comen-
tará aquí algunos puntos insistiendo en
lo que ya se anotó.
Cuando existen datos clínicos
de que la maduración cerebral se
encuentra retardada se puede realizar
un estudio paraclínico del tipo del
electroencefalograma en donde se re-
portan alteraciones en la secuencia
eléctrica cerebral. Insistiremos una
vez más en la inespecificidad de este
estudio para el diagnóstico de TDA,
aún en aquellos estudios que se desa-
rrollan con el auxilio de programas de
PARACLÍNICOS
computación (EEG computarizado Cuando existen datos
con mapeo cerebral), y que el diag- clínicos de que la maduración
nóstico debe ser clínico a la luz del co- cerebral se encuentra retardada
nocimiento actual. se puede realizar un estudio
paraclínico del tipo del
La tomografía computarizada de
electroencefalograma en
cráneo en niños con TDAH no mues-
donde se reportan alteraciones
tra datos consistentes. En estudios en la secuencia eléctrica cerebral.
realizados con tomografía por emi-
sión de positrones se ha encontrado
una disminución del flujo sanguíneo
y metabólico en la región frontal de
los niños con TDAH comparado con
niños normales. Una teoría es que
los lóbulos frontales en los niños
con TDAH no están adecuadamente
formados y tienen mecanismos inhi-
bitorios en las estructuras bajas; sin
embargo, la importancia clínica de es-
tos estudios es bastante relativa y de-
berá seguir a los criterios clínicos. ■
377
 NEUROPSICOLOGÍA EN EL
TRASTORNO DE ATENCIÓN
CARACTERÍSTICAS
NEUROPSICOLÓGICAS
DE ESCOLARES
CON TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
Introducción
Al revisar la literatura sobre los hallazgos
neuropsicológicos en niños con TDA se
puede observar que los procesos psicoló-
gicos valorados son diferentes, utilizan-
do diversas metodologías de medición,
sin un marco teórico definido lo cual ha-
ce difícil repetir los estudios realizados.
En varias investigaciones se han utiliza-
do instrumentos como el WISC-R, el
Wisconsin, la cancelación de tareas,
el Stroop y otras pruebas que miden lec-
tura y escritura.
En el análisis de los diferentes fac-
tores involucrados en cada paradigma
se puede observar que los conceptos
neuropsicológicos utilizados no siem-
pre se relacionan con los hallazgos en-
contrados en la clínica y una de las
razones por la cual es difícil relacionar
la prueba alterada con el proceso teó-
ricamente involucrado es que cada
paradigma utilizado mide varias fun-
ciones, por lo que, para lograr dicha
diferenciación en lugar de medir los
aciertos se deben calificar y tipificar
los errores realizados. Este tipo de me-
todología fue utilizado por Luria en
pacientes con lesiones focales.
En el caso de los niños menores de
12 años se debe tener en cuenta que
muchos de estos procesos aún no están
disociados o no tienen la maduración
suficiente lo cual hace más difícil su
medición; y se requiera de un marco
teórico del desarrollo neuropsicológico
para comparar los resultados esperados
para la edad con la ejecución lograda
por el niño. Así mismo, es necesario to-
mar en cuenta otras variables como son
la escolaridad y el nivel de estimulación
medioambiental para comparar los
puntajes intrasujeto; es decir, realizar la
comparación entre el nivel máximo de
funcionamiento dado por la dotación
natural del sujeto y el rendimiento en
otras áreas, que a pesar de ser estimula-
das, no tienen un funcionamiento ho-
mogéneo, lo cual indicaría una falla en
el sustrato neurológico del cual depen-
de dicho proceso psicológico.
Por otra parte, un área que co- En el caso de los niños
múnmente se deja de lado al realizar menores de 12 años se debe
una valoración neuropsicológica es la tener en cuenta que muchos
exploración de la dinámica familiar y de estos procesos aún no
están disociados o no tienen
el vínculo madre-hijo, situaciones que
la maduración suficiente lo cual
tienen una función importante en la hace más difícil su medición.
adquisición y modulación de reglas,
metarreglas, juicio social y razona-
miento moral, y estos procesos rara
vez son evaluados y frecuentemente
están afectados en esta población. Es-
tas variables se ha encontrado que
pueden exacerbar los déficits neuro-
psicológicos y son responsables de la
comorbilidad de este padecimiento
con problemas conductuales.
Aspectos teóricos sobre las
funciones ejecutivas
Existen diversas teorías que ofrecen
definiciones sobre el concepto de las
funciones ejecutivas, implicando en
cada una diferentes mecanismos cog-
noscitivos. Pero en general el consen-
so habla de que las funciones
379
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
El primer componente de la
inhibición conductual está
relacionado con la supresión
de conductas reforzadas que
prueban ser poco efectivas.
380
ejecutivas son como el director de or-
questa que se encarga de dirigir la
conducta, autorregularla y que tenga
una meta propositiva (Barkley, 1997).
Obviamente esto implica la capa-
cidad para detectar los errores en la
ejecución y corregirlos, verificando
que el plan de acción intencional se
lleve a cabo en forma correcta; y de lo
contrario detectar cuál es el error y
adaptarse a la situación, haciendo
modificaciones al plan original.
Barkley en sus diferentes artículos
(1992) y libros publicados (1986,
1997) ha planteado un marco teórico
que pretende explicar los procesos in-
volucrados y la interacción entre los
diversos aspectos de las funciones eje-
cutivas. A continuación haremos una
síntesis de las aportaciones realizadas
por Barkley (1997), que están funda-
mentadas en una amplia experiencia
clínica y en métodos de estudio analí-
ticos que integran no solamente la
teoría cognoscitivista de las funciones
ejecutivas, sino también la interacción
que tiene el lenguaje con la conducta
y como estos factores pueden ser mo-
dulados por los afectos.
a) La inhibición conductual
El primer componente de la inhibición
conductual está relacionado con la su-
presión de conductas reforzadas que
prueban ser poco efectivas. Barkley ex-
plica que uno adquiere una serie de res-
puestas condicionadas a determinados
estímulos que tienden a generalizarse a
otras situaciones. La inhibición conduc-
tual supone la capacidad para detener
dicha respuesta condicionada cuando el
medioambiente manda una señal de que
la respuesta empleada es inadecuada.
Esto requiere de la detención y
búsqueda de otras experiencias o de
nuevas alternativas para adaptarse a
dicha solución.
Las alteraciones observadas en la
clínica son la incapacidad para buscar
una nueva estrategia de solución de
problemas y continuar utilizando una
respuesta que ha sido efectiva en oca-
siones anteriores.
Otro proceso involucrado en la
inhibición conductual es la posibili-
dad de interrupción de una conducta
en curso ya que prueba ser poco efec-
tiva. Cuando el sujeto recibe la señal de
que su conducta es inadecuada y persis-
te de forma repetitiva, existe una falta
de flexibilidad en la conducta. Dicha
flexibilidad permite al sujeto cambiar la
estrategia o acción realizada dependien-
do de las exigencias y dinámica de la si-
tuación. Estos cambios deben ser
detectados por el sujeto, lo cual, presu-
pone cierto grado de automonitoreo y
conciencia de las respuestas del pasado
inmediato, lo que le permite al sujeto
leer las señales del ensayo anterior que
le permitan observar la necesidad de un
cambio en el patrón de respuestas. El
signo clínico de una alteración en este
proceso son las perseverancias motoras
o cognoscitivas.
Una vez que la respuesta es inte-
rrumpida, se abre una ventana de
tiempo utilizada para evaluar la con-
ducta y realizar los cambios pertinen-
tes de manera que el sujeto pueda
autodirigir la acción que dará lugar a
otro patrón de conducta más efectivo.
Esta ventana de tiempo entre la con-
ducta previa y la siguiente requiere de
un período de demora en la respuesta.
El tercer proceso inhibitorio es el
control de la interferencia, el cual
protege el periodo de demora de otros
estímulos internos o externos que
puedan distorsionar la información y
evitar que las señales recibidas sean
procesadas adecuadamente.
La inhibición conductual es la ba-
se del resto de las funciones ejecutivas
ya que inhibe las respuestas reforzadas
previamente o interrumpe los patro-
nes de conducta en curso que son ino-
perantes. Esto crea un período de
demora en el cual otras funciones eje-

cutivas (acciones internas autodirigi-
das) ocurren. Estas otras funciones
ejecutivas y la programación motora
son dependientes de las inhibición
conductual para su ejecución efectiva
y autorregulada.
En la revisión realizada por Barkley
menciona que la inhibición conductual
está relacionada con tres procesos, loca-
lizados en distintas áreas de los fronta-
les. La capacidad para inhibir respues-
tas reforzadas y posponer la decisión
para responder a una nueva conducta
está situada en la región órbito-frontal.
Mientras que la resistencia a la dis-
tracción o control de interferencia,
tiene un predominio hacia la región
anterior prefrontal derecha.
b) Memoria de trabajo
no verbal
Muchos autores han discutido la exis-
tencia de diferentes tipo de memoria
de trabajo, pero una de las característi-
cas más importantes reside en que es
una actividad autorregulada y privada.
La memoria no verbal permite te-
ner una conciencia sensorial del sí mis-
mo al imaginarnos o escucharnos. Estas
dos formas de acciones o conductas
sensoriomotoras interiores, junto con
otros tipos de conducta sensorial son
información interna que es utilizada
para guiar la conducta a lo largo del
tiempo hacia una meta específica.
Mantener los eventos en la me-
moria no sólo se refiere a las modali-
dades sensoriales visuales y auditivas,
sino también al resto de los sentidos
como son el olfatorio, gustativo, tác-
til, propioceptivo, cinestésico; así
como también las diferentes combi-
naciones entre ellas a través de la inte-
gración multimodal.
Uno de los componentes de la
memoria no verbal es la imitación y
el aprendizaje vicario que son herra-
mientas muy poderosas a través de las
cuales el ser humano aprende nuevas
Neuropsicología en el trastorno de atención
conductas. La posibilidad de imitar a
otra persona requiere de la capacidad
para retener la representación mental
del comportamiento imitado. Los in-
dividuos no sólo aprenden que hacer,
sino cuando hacerlo y que sucederá si
lo hacen. Lo más importante de este
proceso no es que la información se
almacene en la memoria a largo plazo,
sino que se reactive en la memoria de
trabajo y se aplique en forma adapta-
tiva para la formulación y el control
de un comportamiento dado.
Otro elemento involucrado es la
función retrospectiva, que es la posi-
bilidad de evocar en el presente activo
eventos pasados con la finalidad de re-
cordar diferentes respuestas a un
evento y ayudar en la dirección de
una respuesta eventual en algún pun- La memoria no verbal
to en el futuro. El tiempo de demora permite tener una conciencia
de la respuesta relacionado con la in- sensorial del sí mismo
al imaginarnos o escucharnos.
hibición de la conducta es crítico pa-
ra la función retrospectiva, ya que
cualquier interferencia en la informa-
ción procesada puede distorsionar la
conducta subsecuente. Igualmente
importante es recordar la secuencia
temporoespacial correcta de las con-
ductas previas para guiar en forma
adecuada la conducta actual.
Otra función paralela a la retros-
pectiva es la función prospectiva en la
cual la reactivación de una representa-
ción sensorial previa simultáneamente
activa el patrón de respuesta motor
asociado con ese evento previo. Así
mismo este efecto de primacía está li-
gado a marcadores somáticos afecti-
vos (emociones y motivaciones) que
determinarán la selección o inhibi-
ción de una conducta determinada.
El recuerdo del pasado permite la
anticipación de un futuro hipotético
que actúa para preparar un set de res-
puestas motoras dirigidas hacia el fu-
turo. La comparación del momento
actual externo y el evento mantenido
en la memoria permite al set prepara-
torio saber el tiempo preciso para el
381
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
La percepción del tiempo
es otro proceso que está
involucrado en la memoria
de trabajo no verbal y ésta
depende de varios procesos
cognoscitivos como son
la atención, la percepción
y la memoria secuencial.
382
inicio de la conducta. Igualmente la
retroalimentación negativa permite
reconocer los errores y evaluar las dis-
crepancias entre lo externo y el set in-
terno para autorregular la conducta.
Obviamente las funciones retrospec-
tiva y prospectiva contribuyen a la con-
ciencia de uno mismo. Los eventos
pasados de sí mismo y la preparación del
futuro generan un sentimiento de conti-
nuidad de sí mismo como el agente del
cambio y el autocontrol. Esta posibilidad
de reconocer nuestro pasado y evocarlo
en la memoria permite la predicción de
las intenciones y las conductas de los
otros y esto permite anticiparse y contro-
lar la conducta de los demás. A través de
la revisión de nuestro propio comporta-
miento y motivaciones internas, el indi-
viduo es capaz de hacer conjeturas sobre
los motivos y las posibles conductas de
los demás, permitiendo al individuo an-
ticiparse y prepararse para esas eventuali-
dades sociales y aún tratar de controlarlas
en el proceso. Esto significa que la con-
ciencia de sí mismo permite el control
social. El que esta función tenga un pro-
cesamiento interno o cubierto permite
tener ventajas sobre los demás en una
cuestión etológica de sobrevivencia.
La percepción del tiempo es otro
proceso que está involucrado en la
memoria de trabajo no verbal y ésta
depende de varios procesos cognosci-
tivos como son la atención, la percep-
ción y la memoria secuencial. El
individuo tiene una capacidad limita-
da de percepción de información por
lo que tiene que cambiar constante-
mente el foco de atención para perci-
bir más información. Después debe
retener dicha información en la me-
moria, comparando los cambios en el
espacio. La posibilidad de comparar
los cambios en las situaciones percibi-
das establece secuencias de eventos
con una dirección determinada. Es
decir, esta percepción de eventos co-
mo una secuencia se crea a partir de la
sensación de la posición inicial en el
espacio y los cambios de las posicio-
nes a lo largo de un período determi-
nado. La sensación subjetiva del
tiempo depende del número de cam-
bios en la posición a lo largo de la se-
cuencia. Para percibir esos cambios es
necesario hacer un esfuerzo atencio-
nal, mantener en la memoria los
eventos previos y compararlos con el
evento inmediato. La posición de los
momentos del evento en una secuen-
cia así como el número de otros mo-
mentos que pueden caer entre estos
eventos parece ser la base del juicio
sobre la duración temporal. Las alte-
raciones en la percepción del tiempo
son ocasionadas por las fallas de aten-
ción derivadas de la distractibilidad
de otros estímulos, por una falta en el
control de la interferencia que es par-
te de la inhibición conductual. Estos
hallazgos indican que la percepción
del tiempo depende de la memoria de
trabajo en el desarrollo normal. Ob-
viamente la percepción del tiempo
permite crear el espacio de demora
entre el estímulo y la respuesta, lo que
permite demorar las gratificaciones
inmediatas por gratificaciones mayo-
res postergadas, lo que permite cierto
nivel de autorregulación.
Así, la organización temporal es
producto de las funciones retrospecti-
vas y prospectiva en la medida que
crean una ventana de pasado, presen-
te y futuro y el individuo es concien-
te de ella. La apertura temporal de
esta ventana madura a lo largo del
tiempo con el desarrollo. En la medi-
da que el sujeto prefiere gratificacio-
nes mayores postergadas sobre las
inmediatas el sujeto adquiere mayor
capacidad para organizar y dirigir la
conducta hacia los eventos del futuro.
Entre los 20 y los 80 años la conduc-
ta es organizada para lidiar con even-
tos cercanos entre 8 y 12 semanas
adelante y más si esos eventos tienen
características particulares. A mayor
edad, la capacidad para organizar con-

ductas en un tiempo más lejano au-
menta. Y por otro lado, las diferencias
individuales en el manejo de la secuen-
ciación temporoespacial dependerán
de la capacidad para inhibir la conduc-
ta y de la memoria de trabajo.
En los estudios neuroanatómicos
revisados se menciona que la corteza
prefrontal izquierda es la encargada de
generar las secuencias de planes inter-
nos, mientras que la corteza prefrontal
derecha se encarga de la ordenación de
eventos externos.
c) Memoria de trabajo verbal
La memoria de trabajo verbal permite
la descripción y reflexión de eventos in-
ternos y externos. Al describir y reflex-
ionar sobre los eventos cotidianos uno
conversa consigo mismo. Este discurso
interno permite cuestionar los patrones
de conducta, su realización y eficacia,
etc., creando un recurso importante
para el planteamiento de diversas solu-
ciones de problemas, así como para
generar diferentes reglas y planes.
Si la representación mental de
eventos pasados en la memoria de tra-
bajo sirve en forma inicial para guiar
una respuesta motora, después la repre-
sentación estará vinculada con infor-
mación que puede determinar en qué
condiciones se proporciona una res-
puesta específica. La realización de un
patrón conductual en situaciones repe-
tidas permite crear reglas que regulen
una conducta. Las reglas son definidas
como contingencias específicas a un es-
tímulo; es decir, para que una conduc-
ta específica sea seleccionada en una
situación particular requiere cumplir
con ciertas características que permitan
la discriminación de esa conducta y sus
consecuencias de otras conductas.
Eventualmente esto hace que se
creen las reglas sobre las reglas (meta-
rreglas) que son ordenadas en un sis-
tema jerárquico similar al propuesto
en la teoría de la metacognición. Las
Neuropsicología en el trastorno de atención
reglas especifican las relaciones entre
los eventos. Skinner hipotetizó que la
influencia del lenguaje sobre la con-
ducta tiene tres elementos:
a) El control de la conducta a través
del lenguaje de los otros.
b) El control progresivo por un len-
guaje eventualmente privado indi-
vidual y autodirigido.
c) La creación de nuevas reglas que
nacen del uso de preguntas auto-
dirigidas.
En cuanto a la posibilidad de des-
cribir, reflexionar y crear contingen-
cias alrededor de situaciones diversas La memoria de trabajo verbal
permite al sujeto no estar bajo el con- permite la descripción y reflexión
trol del medio, sino que a través de es- de eventos internos y externos.
tas reglas pueda predecir los eventos
del medio y de esa forma controlarlos.
La interacción entre la memoria
de trabajo verbal y la no verbal contri-
buye en el funcionamiento de las
otras tres habilidades mentales:
a) La actividad retardada de una
instrucción que contiene una referencia
futura para la ejecución, en la cual es
necesaria la memoria verbal para man-
tener la instrucción en la memoria y ser
evocada en el momento preciso para su
realización. La memoria no verbal per-
mite que las funciones retrospectiva y
prospectiva implementen el set de ac-
ción de una conducta planeada.
b) La lectura de comprensión, se
refiere a la posibilidad de interpretar
las señales que se marcan en una ins-
trucción, como un marco de referen-
cia que especifica los pasos a realizar.
Es decir, dicha comprensión, la lectu-
ra hacia sí mismo implica mantener
un contenido semántico en la memo-
ria y extraer el contenido del mismo.
c) El razonamiento moral es la in-
ternalización de normas de cómo de-
be uno comportarse ahora y en el
futuro. Tanto el conocimiento obteni-
do de la memoria de trabajo verbal
como las metarreglas contribuyen al
desarrollo de la conciencia y el razo-
namiento moral. La posibilidad de te-
383
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
La reconstitución tiene como
procesos centrales el análisis
y la síntesis de la conducta.
384
ner un juicio sobre las estrategias que se
van a utilizar permite tener la capacidad
para seleccionar las conductas más apro-
piadas dentro de un contexto social.
d) Regulación
del alertamiento
y las respuestas afectivas
Todo mundo reconoce que los eventos
externos producen reacciones emocio-
nales en diferentes grados acompaña-
das con una respuesta motora.
Aquí se menciona que la memoria
no verbal está muy ligada a las emo-
ciones, en la medida que la recupera-
ción de imágenes está asociada a un
afecto determinado.
En un inicio de la vida, las emocio-
nes son expresadas de forma pública o
abierta, pero en la medida que el au-
tocontrol se va desarrollando los afec-
tos se van tornando más internos. La
posibilidad de inhibir o retardar una
respuesta reforzada hacia un evento
permite la oportunidad de un retraso
en la expresión de la emoción desen-
cadenada por ese evento. De igual for-
ma el lenguaje interno permite al
sujeto deliberar sobre sus afectos y
modificarlos de manera que una res-
puesta emocional sin tiempo de deli-
beración generalmente será una
respuesta más intensa y desproporcio-
nada al estímulo que la produjo.
Por el contrario, el retraso en la
respuesta y la deliberación sobre el
afecto permitirá al sujeto tener una
respuesta objetiva al evento e incluso
tener la perspectiva sobre el otro.
La habilidad para autorregularse e
incluso inducir estados emocionales
permite al sujeto elevar o disminuir el
nivel de motivación para llevar a cabo
una conducta autodirigida.
e) Reconstitución
La reconstitución tiene como procesos
centrales el análisis y la síntesis de la
conducta. El análisis representa la ha-
bilidad para separar las unidades del
comportamiento en secuencias, que se
pueden ver como oraciones. Una uni-
dad de conducta se refiere a una uni-
dad de información que se recombina
con otras unidades para formar una se-
cuencia compleja como las oraciones
mas complejas que adquieren una or-
ganización sintáctica jerárquica. Estas
secuencias complejas pueden ser sepa-
radas una y otra vez para formar nue-
vas secuencias y conductas a partir de
respuestas previamente adquiridas lo
cual es llamado como síntesis.
Otro punto importante en la re-
constitución es la fluencia verbal, en la
cual se observa que el sujeto tiene la ha-
bilidad para formar y unir diversas uni-
dades de lenguaje. Igualmente sucede
con la fluencia conductual que puede
incluir conductas como la escritura o la
música. Por tanto, cuando una meta
debe ser cumplida la función reconsti-
tutiva trae a la memoria de trabajo el
archivo de las estructuras previamente
adquiridas para generar estructuras no-
vedosas y complejas que pueden ser im-
portantes para llevar a cabo la meta.
Esto requiere de la simulación y prueba
de las respuestas internamente genera-
das, las cuales serán seleccionadas de
acuerdo con los marcadores somáticos
afectivos. En la función reconstitutiva
se crea un diagrama en el cual una serie
de secuencias están condicionadas por
reglas que permiten llevar a cabo las se-
cuencias en forma fluida para llegar así
a una meta específica.
Aspectos teóricos sobre
las funciones ejecutivas
en el trastorno por déficit
de atención
a) Memoria de trabajo
no verbal
Barkley en su modelo sobre las fun-
ciones ejecutivas, predice una serie de

déficits cognoscitivos presentes en los
niños con TDA.
En la literatura se encuentran po-
cos estudios relacionados con la me-
moria de trabajo visuoespacial y el
método utilizado es la memoria de la
Figura Compleja de Rey-Osterrieth,
en la cual se encuentran fallas en la or-
ganización (Seidman, 1996); mientras
que otros autores no encuentran dife-
rencias en contraste con grupos con-
troles ((Moffit y Silva, 1988). Otro
estudio menciona que aquellos pacien-
tes con TDA que muestran fallas a es-
te nivel presentan además problemas
de lectura (McGee, Moffit, 1989).
Los estudios realizados para iden-
tificar las fallas en la función retros-
pectiva, prospectiva en la planeación
han sido escasas, pero incluyen para-
digmas como la Torre de Hanoi
y el Wisconsin Sorting Card Test
(WSCT). En esta prueba, la cual
requiere de la capacidad para alterar
respuestas subsecuentes basadas en los
errores del pasado inmediato, lo cual
sería equivalente a la función retros-
pectiva, se observa que el niños con
TDA tienen dificultades para benefi-
ciarse de la experiencia previa y
la retroalimentación mostrando res-
puestas perseverativas (Sergeant y Van
der Meere, 1988).
Para valorar la función prospectiva
se han utilizado paradigmas que requie-
ren de una señal anticipada a una res-
puesta. En esta prueba se aprecia que
los niños con TDA no se benefician de
la señal previa para preparar la respues-
ta subsecuente (Douglas, 1983).
La utilización de laberintos ha si-
do útil para medir la capacidad de
planeación de estos niños, encontran-
do que tienen algunas deficiencias
comparados con niños normales (We-
yandt y Willis, 1994). Sin embargo,
otros autores no han encontrado estas
deficiencias (Barkley, 1992).
Por otro lado, no se han realizado
estudios que midan formalmente las
Neuropsicología en el trastorno de atención
fallas en la imitación vicaria; sin em- Otro aspecto que se ha
bargo existen algunos estudios que sugerido alterado en el TDA
demuestran dificultades en la capaci- es la percepción de la longitud
dad para llevar a cabo secuencias de del tiempo.
movimientos manuales y de gestos
largas y novedosas (Grodzinsky y Dia-
mond, 1992).
Otro aspecto que se ha sugerido
alterado en el TDA es la percepción
de la longitud del tiempo. Gerbinger,
(1987), argumenta que las fallas en la
estimación de tiempo está relacionada
con la impulsividad. Otros autores
han logrado demostrar fallas en la
estimación de intervalos de tiempo de
15, 30 y 60 segundos, observando
que los niños con TDA tienen mayo-
res errores en la ejecución que los ni-
ños normales (Capella, 1977).
b) Memoria de trabajo verbal
Este modelo predice que estos niños
presentan alteraciones en la memoria
de trabajo verbal, mostrando menor
velocidad y precisión en tareas de cóm-
puto mental (Ackerman y Dykman,
1986). En general, niños y adultos
muestran problemas en la realización
de retención de dígitos, principalmen-
te hacia atrás (Mariani y Barkley,
1997). También en el factor de distrac-
tibilidad que incluye las Subescalas de
claves, aritmética y retención de dígi-
tos, se encuentran alterados. Estos pa-
radigmas han sido interpretados como
métodos de evaluación de las funcio-
nes ejecutivas como la memoria de
trabajo verbal y la resistencia a la dis-
tracción (Ownby y Matthews, 1985).
Estas alteraciones también reflejan
problemas en otras áreas además de la
memoria de trabajo verbal (fallas en el
conocimiento aritmético, enlenteci-
miento motor, etc.). El alto índice de
problemas de aprendizaje en los niños
con TDA obliga a hacer el diagnóstico
diferencial o establecer si existe comor-
bilidad con trastornos de lectura, escri-
tura o cálculo, para no confundir e
385
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
Se ha observado que niños
y adultos con esta patología
presentan dificultades para
anticipar sus respuestas a pesar
de la retroalimentación previa.
386
interpretar en forma inadecuada los
resultados obtenidos.
c) Regulación del alertamiento
y las respuestas afectivas
Se ha demostrado en niños pequeños
que el desarrollo de la inhibición tie-
ne gran importancia en el desarrollo
de la autorregulación de la emoción
y la motivación (Garber y Dodge,
1991). Las respuestas hacia la frustra-
ción han mostrado relación con la
autorregulación y los patrones de
comportamiento disruptivo. De for-
ma similar, la intensidad emocional
de los niños y las emociones negativas
han sido relacionadas con los reportes
de los maestros de resistencia a la dis-
tracción o control de la interferencia
(Eisenberg, 1993). Entonces el retra-
so en la adquisición de la inhibición
conductual en niños con TDA debe
ser asociado con menor autocontrol
afectivo y motivacional. En cuanto a
la motivación hay varios estudios que
hablan sobre las dificultades para per-
sistir en una tarea en niños con TDA
(Van der Meere, 1995). No obstante
en pacientes en los cuales se ha utili-
zado cuadros de reforzamiento, su
conducta no varía mucho de los ni-
ños normales, bajo condiciones de re-
forzamiento inmediato y continua
(Parry y Douglas, 1996). Sobre el
alertamiento se aprecia que en varios
estudios psicofisiológicos se ha de-
mostrado que estos niños tienen ma-
yor variabilidad en los patrones de
respuestas de alertamiento central y
autonómica y parecen ser poco reac-
tivos a la estimulación en paradigmas
de evocación como la P300 (Klor-
man, 1992).
d) Reconstitución
Se ha observado que niños y adultos
con esta patología presentan dificul-
tades para anticipar sus respuestas a
pesar de la retroalimentación previa.
Esto indica que no pueden utilizar las
señales ofrecidas por el medio presen-
tando respuestas perseverativas, como
se señala en los estudios utilizando el
test de cartas al azar de Wisconsin
(Sergeant y Van der Meere, 1988). En
otras pruebas utilizadas como la prue-
ba de Hanoi y los laberintos que im-
plican habilidades de planeación
muestran bajos puntajes en compara-
ción con el grupo control (Weyandt y
Willis, 1994); mientras que otros no
encontraron estos resultados (Barkley,
Grodzinsky y DuPaul, 1992). Estos
autores aducen estas diferencias al fac-
tor de edad, el cual puede tener efec-
tos negativos en niños menores.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA
Una de las dificultades más importan-
te en las investigaciones realizadas en
TDA es que no hay información algu-
na en población mexicana y que de-
pendemos de investigaciones hechas
en los países anglosajones para com-
prender las características neuropsico-
lógicas de estos niños. Otro punto
importante, con relación a esto, es que
obviamente el nivel de estimulación,
la alimentación, la educación y la es-
tructura familiar, así como las deman-
das académicas de los países del
primer mundo son distintas a las
nuestras. Por esto, debemos tener cui-
dado al evaluar un niño mexicano,
porque en nuestro país además de te-
ner diferentes niveles socioeconómicos
y educacionales, tenemos diferentes
culturas y concepciones de la realidad.
Estas diferencias culturales hacen que
cierto tipo de síntomas sean inadverti-
dos y tolerados por la comunidad por
lo que probablemente no tengan re-
percusión alguna en la adaptación del
niño. Y por el contrario, en aquellos
pacientes en los cuales si tiene una re-
percusión en la adaptación escolar, al

compararlos con la población supues-
tamente normal, encontraremos que
en muchas ocasiones las diferencias
cognoscitivas no salen a la luz de la es-
tadística, ya que la población en teo-
ría normal, no es del todo sana.
Si en ocasiones es difícil determi-
nar la existencia de un déficit en parti-
cular, contextualizar dicha alteración es
mucho más complicado y depende de
otras variables contextuales que en un
consultorio no es posible valorar.
Para no desanimar al lector, a conti-
nuación mostraremos algunas investiga-
ciones que han utilizado instrumentos
que son de uso frecuente en nuestro
país.
Escala de Wechsler
En diversas investigaciones se ha utiliza-
do la Escala de Inteligencia de D.
Wechsler para preescolares, corroboran-
do la existencia de déficits en la ejecu-
ción de varias subescalas del WISC-R
en grupos de pacientes con TDA, en sus
diferentes subtipos, los cuales además
suelen cursar con trastornos de aprendi-
zaje (Dawn, 1990; Semurd, 1992).
Dawn (1990) afirma haber encon-
trado diferencias en comparación con
un grupo control en las subescalas de
información, aritmética y retención de
dígitos; las subescalas de diseño con
cubos y claves y diferencias en el coefi-
ciente intelectual (CI).
Las alteraciones en información,
aritmética, retención de dígitos y claves
han sido reportadas en otros estudios
de niños con TDA, lo que se ha corre-
lacionado con trastornos de aprendiza-
je (Barkley, 1986); sin embargo no es
común observar déficits en diseño con
cubos (Akerman). No obstante en otro
estudio se han observado alteraciones
en los sujetos con hiperactividad en el
factor espacial que incluyen las subes-
calas de figuras incompletas, composi-
ción de objetos y diseño con cubos
(Barkley, 1992).
Neuropsicología en el trastorno de atención
Chelune (1986) ha reportado que
los pacientes con TDA y los controles
obtuvieron puntajes similares en el test
de vocabulario de Peabody, una medi-
da similar del CI verbal; mientras que
los niños con TDAH tuvieron CI tota-
les por debajo de los controles.
A diferencia de los estudios anterio-
res, Faraone (1996) en un estudio reali-
zado en niños con riesgo de TDA no
encontró alteraciones significativas en
las diferentes subescalas del WISC-R, a
excepción de claves, la cual tiene un
factor atencional importante.
Otro de los paradigmas neuropsi-
cológicos comúnmente usados en el
estudio de TDA es la prueba de cartas
al azar de Wisconsin, la cual inicial-
mente fue desarrollada para evaluar la En diversas investigaciones
habilidad de razonamiento abstracto se ha utilizado la Escala de
y la capacidad para cambiar de estra- Inteligencia de D. Wechsler
tegias cognoscitivas en respuesta a para preescolares, corroborando
cambios en las contingencias me- la existencia de déficits en la
dioambientales. ejecución de varias subescalas
del WISC-R en grupos de
El Wisconsin es considerado una
pacientes con TDA, en sus
medida de las funciones ejecutivas, ya diferentes subtipos, los cuales
que se requiere la habilidad para de- además suelen cursar con
sarrollar y mantener una estrategia de trastornos de aprendizaje.
solución de problemas a lo largo de
una situación de estímulo cambiante
para alcanzar una meta. Esta prueba
requiere de una estrategia de planea-
ción, una búsqueda organizada, utili-
zar la retroalimentación externa para
cambiar el set cognoscitivo, dirigir la
conducta hacia una meta y modular
respuestas impulsivas.
En un estudio realizado por Chelu-
ne (1986), en 24 niños con TDA, se
observó que en este grupo completaron
menos categorías y tuvieron más erro-
res perseverativos que los controles, lo
que implica alteraciones en aquellas ta-
reas que requieren de la atención soste-
nida, la flexibilidad cognoscitiva y la
regulación de la actividad dirigida a
metas a través del uso de la retroali-
mentación medioambiental.
Los autores afirman una mejoría
en la ejecución de ambos grupos aso-
387
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
En otro estudio en el cual se
utilizó los puntajes combinados
de semejanzas y diseño con
cubos para el análisis de
covarianza, se demostró que el
grupo de TDA completó
menos categorías, tuvo más
respuestas perseverativas
y errores perseverativos, en
comparación con los controles.
388
ciada a un incremento en la edad.
Barkely (1992) afirma que no se han
encontrado diferencias en la ejecución
entre grupos de adolescentes, lo que
sugiere que la mejoría en la ejecución
y la falta de diferencias tienen una re-
lación directa con el aumento de la
edad. Esta mejoría se correlaciona con
el período crítico de maduración de
los lóbulos frontales, que ocurre, en
su mayor parte, alrededor de los
12 años (Golden, 1981). Chelune
(1986) afirma que los déficits cognos-
citivos asociados al TDA son altera-
ciones resultado de un retraso en la
maduración.
En otro estudio en el cual se utili-
zó los puntajes combinados de seme-
janzas y diseño con cubos para el
análisis de covarianza, se demostró
que el grupo de TDA completó me-
nos categorías, tuvo más respuestas
perseverativas y errores perseverativos,
en comparación con los controles. En
los resultados del análisis discrimi-
nante se concluyó que estos tres pun-
tajes del Wisconsin predicen en
78.6% la pertenencia al grupo de
TDA (Dawn, 1990).
En el mismo artículo de Barkely
(1986) evaluaron el efecto de la hiper-
actividad en la ejecución de las prue-
bas neuropsicológicas, mientras se
intentó controlar la posible influencia
de un trastorno de aprendizaje coexis-
tente. Solo se incluyeron varones, for-
mando cuatro grupos: 12 niños con
TDAH, 12 niños con TDA, 11 niños
con trastorno de aprendizaje y 12
niños sin TDA o trastorno de apren-
dizaje. A diferencia de las otras in-
vestigaciones, no se encontraron dife-
rencias significativas entre los grupos
en los puntajes del Wisconsin. Sin
embargo, los autores reconocieron el
bajo poder estadístico por el tamaño
reducido de la muestra.
En el estudio realizado por Dawn
(1990) se demostró que los TDA con
alteraciones cognoscitivas generalizadas
pueden inhibir las respuestas impulsi-
vas a lo largo de varias tareas experi-
mentales, como es el Wisconsin, por
lo que sugieren que la impulsividad no
es el factor comportamental más im-
portante en el bajo rendimiento de ta-
reas de rendimiento y memoria; más
bien, la incapacidad para el control di-
recto y sostenido de la atención, parece
ser el centro de la deficiencia de este
padecimiento, ya que estos niños pre-
sentan una reducción importante en el
número correcto de estímulos detecta-
dos en tareas de distractibilidad. Estas
alteraciones sugieren el compromiso
de sistemas localizados en el lóbulo pa-
rietal derecho, encargado de la aten-
ción sostenida.
Una vez revisado lo anterior, po-
demos darnos cuenta que muchas de
las alteraciones descritas por la litera-
tura internacional se relacionan con
un déficit en el desarrollo de las fun-
ciones ejecutivas, y a veces por la pre-
sencia comórbida de un trastorno del
aprendizaje. Para desilusionar aún
más al lector, hay que mencionar que,
no solamente nos enfrentamos con las
dificultades metodológicas de valida-
ción y estandarización de los instru-
mentos utilizados, con la hetero-
genidad de las muestras estudiadas;
sino que también nos enfrentamos a
las dificultades mismas de un padeci-
miento que ha sido insuficientemente
descrito a lo largo de su evolución en
un mismo niño. Esto quiere decir que
no sólo necesitamos un excelente ma-
nejo de las características clínicas del
TDA; sino que además se requiere de
una exhaustiva comprensión de la
evolución del desarrollo para determi-
nar en que momento un proceso o
función psicológica debe aparecer y
cuando debe determinarse un retraso
en el desarrollo de un proceso especí-
fico. El enfoque neuropsicológico
aporta grandes ventajas al proceso de
evaluación, ya que tiene parámetros
teóricos de funcionamiento más espe-

cíficos que permiten salvar las defi-
ciencias que tenemos en la estandari-
zación de pruebas psicométricas. Así
mismo, este enfoque permite estable-
cer estrategias de rehabilitación más
específicas, así como también estable-
ce los límites que tenemos de acuerdo
con la edad y los recursos cognosciti-
vos de cada niño.
Neuropsicología en el trastorno de atención
No cabe duda que el trastorno
por déficit de atención es un síndro-
me complejo que requiere de diferen-
tes aproximaciones teóricas por lo
que la síntesis de estos aspectos teóri-
cos es muy importante para su mejor
comprensión y ésta es una de las
grandes cualidades que ofrece Rusell
Barkley con este modelo teórico. ■
389
 TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
E
l déficit de atención genera di-
ficultades y sufrimientos con-
siderables a los niños afecta-
dos, y se requiere una considerable
ayuda para que puedan adaptarse exi-
tosamente a los requerimientos de la
vida cotidiana.
Durante muchos años, mientras
no se entendió que existen determi-
nantes de la conducta de estos niños
que no son de su completo control, se
intentó manejarlos como niños flojos,
sin motivación, apelando a la falta de
voluntad que mostraban para cam-
biar, toda vez que cuando se les hace
un señalamiento, en general son capa-
ces de reconocer que actuaron mal,
pero son incapaces de prever la si-
guiente conducta, y de esta manera
frecuentemente se considera que su
conducta es propositiva para moles-
tar, generando una problemática con
los padres y autoridades, así como con
compañeros; por todo ello, el trata-
miento debe ir dirigido a varias face-
tas de la vida de los niños y no solo a
los considerados aspectos etiológicos
o a los aspectos comportamentales
más aparentes. Como se ha comenta-
do desde la introducción, actualmen-
te se prefiere establecer un tratamien-
to que abarque diversos aspectos del
funcionamiento del paciente, y con
los resultados de estudios formales, se
llega a la conclusión de que una tera-
pia combinada entre medicamentos y
terapia psicológica de tipo cognitivo
conductual, así como los apoyos pe-
dagógicos o terapias para los proble-
mas específicos de aprendizaje que
pudiera haber, es como se logran los
mejores resultados.
Este concepto se conoce como
tratamiento multimodal, pudiendo
considerarse de manera coloquial que
se trata de un tratamiento como un
gran pastel, donde cada parte del tra-
tamiento es una rebanada, y que de-
pendiendo las necesidades de cada
paciente, la rebanada será mayor o
menor según el área necesaria para ca-
da niño, pudiendo a veces ser más
gruesa la parte farmacológica, otras
la parte cognitivo-conductual, otras la
de orientación a los padres sobre el
manejo, etc., pero siempre preten-
diendo que el niño reciba todo el pas-
tel, en tiempos y dosis adecuadas.
Lo anterior es particularmente El tratamiento farmacológico
importante de ser implementado ya es actualmente de primera
que en la actualidad, la idea de que el elección cuando se hace
diagnóstico de TDA.
problema pudiera desaparecer en la
adolescencia ha sido completamente
rebasado, y el pronóstico para la fun-
ción en estos niños, es más serio de lo
que se consideraba, si no se les pro-
porciona un tratamiento suficiente,
global y a largo plazo, ya que aunque
la hiperactividad tiende a disminuir,
los problemas de interacción personal
y académicos o se mantienen o inclu-
so pueden aumentar.
El tratamiento farmacológico es
actualmente de primera elección
cuando se hace diagnóstico de TDA;
es una parte del tratamiento que se ha
incrementado en los últimos años,
pero como se mencionó en la intro-
ducción, no todos los niños que pre-
sentan TDA reciben tratamiento
farmacológico (75% según autores
como Barkley y Wolraich en los años
de 1990), y lo que es más grave, algu-
nos niños inadecuadamente diagnos-
391
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
Dentro del concepto del
tratamiento multimodal, habría
que agregar también que
la decisión de iniciar tratamiento
debe hacerse después de una
cuidadosa evaluación médica.
392
ticados, están recibiendo tratamiento
farmacológico (a veces como único
tratamiento) sin que sea el más indi-
cado para su problemática.
Dentro del concepto del trata-
miento multimodal, habría que agre-
gar también que la decisión de iniciar
tratamiento debe hacerse después de
una cuidadosa evaluación médica,
revisando los estudios accesorios per-
tinentes que se puedan tener, y eva-
luando el beneficio que el menor
pudiera recibir, dentro del contexto
específico de su familia (si el grupo
apoyará el tratamiento, si habrá un se-
guimiento efectivo, si cooperarán pa-
ra el manejo, etc.). Consideramos que
el manejo farmacológico no deberá
iniciarse sólo cuando otras alternati-
vas terapéuticas han fallado, esto es el
tratamiento farmacológico no es de
segunda elección, sino más bien parte
integral de dicho manejo multimodal,
y debe ser administrado desde el prin-
cipio del tratamiento.
En relación a los tratamientos psi-
cológicos, habrá que comentar que des-
de hace años, dependiendo las
corrientes teóricas que han privado en
la Psicología, y en la Psicoterapia, se
han favorecido manejos diversos, que
en términos generales han tenido poco
éxito cuando lo que se ha pretendido
es modificar los síntomas fundamenta-
les del trastorno, que como sabemos es-
tán dados por la compleja interacción
sistemas de neurotransmisores-medio
ambiente. Así, durante mucho tiempo
se planteaba como tratamientos contra-
rios los que tenían que ver con aspectos
psicológicos y los que tenían que ver
con aspectos farmacológicos. Desde
1973, O´Malley y Eisenberg establecie-
ron que los niños hiperactivos no son
buenos candidatos para psicoterapia,
por sus características de impulsividad
y falta de atención.
A partir de que se comprendió al
manejo psicoterapéutico como parte
del tratamiento global, y cuando se en-
focó que se debería incidir en conduc-
tas específicas en estos niños, se logró
que las terapias de tipo cognitivo-con-
ductual dieran mejores resultados en el
tratamiento, ya que son a corto plazo,
incluyen orientación de manejo para
los padres y la escuela, permiten que el
niño mida más rápidamente los cam-
bios favorables de su conducta, y haya
un reconocimiento más inmediato, sin
que esto quiera decir que se está "cu-
rando" el problema de la atención, si-
no que se está participando dentro de
un programa mayor de manejo. Es
importante recordar que las interven-
ciones conductuales tienen mayor
complejidad en su implementación
porque abarcan factores muy amplios:
síntomas a modificar, quien hará las
modificaciones (maestro, padres, tera-
peuta), y las condiciones en que se ha-
rá la intervención.
Iniciaremos este capítulo con la
descripción de aspectos de manejo
cognitivo-conductual
MANEJO COGNITIVO-
CONDUCTUAL PARA NIÑOS
CON TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN
Para establecer el manejo cognitivo-
conductual del niño con trastorno por
déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) es necesario contar con una
evaluación integral de las alteraciones
neuropsicológicas, los problemas emo-
cionales y sociales del niño, evaluación
conductual así como tener claro el tipo
de familia en la que está inmerso y es-
tablecer el tipo de personalidad que
tienen los padres, ya que de ellos de-
pende en gran medida el éxito o el fra-
caso de la modificación conductual.
Esto plantea retos importantes, ya que
los problemas de estos niños y sus fa-
milias son muy complejos, por lo que
generalmente se requiere de más de un
especialista para lograr un adecuado
manejo del niño y su familia.

Comúnmente, cuando los padres
buscan ayuda para el niño con TDAH,
generalmente piensan que el problema
conductual del niño está ocasionado
únicamente por el niño. Algunos pa-
dres tienen conciencia de su participa-
ción, pero la gran mayoría etiquetan al
niño como mal portado, berrinchudo,
inadaptado, agresivo y oposicionista,
sin comprender la naturaleza de estos
comportamientos. Entonces el primer
paso para lograr la modificación con-
ductual se inicia al proporcionar el
diagnóstico clínico del niño, lo cual
conlleva a sensibilizar a los padres so-
bre la naturaleza de los déficits.
Dentro de las características más
comunes en las cuales el especialista
debe poner énfasis al proporcionar el
diagnóstico y dependiendo de la va-
riedad del trastorno por déficit de
atención podemos mencionar:
a) La inatención, la cual consiste
en que el niño no puede mantener la
atención, no logra responder a tareas o
actividades por un tiempo prolonga-
do, no sigue reglas e instrucciones, pa-
rece no escuchar, fácilmente se distrae,
es desorganizado, olvidadizo, soñador,
cambia de actividades constantemen-
te, y tiene dificultades para retomar
actividades. Estas dificultades inician
entre los cinco y los siete años y deben
tener claro que los síntomas no dismi-
nuyen con la edad.
b) La conducta hiperactiva-impul-
siva, en la cual el niño es inquieto, co-
rredor, trepador, ruidoso al jugar, habla
en exceso, interrumpe, es incapaz de es-
perar su turno, tienen dificultad para
controlar secuencias de movimientos,
problemas para parar una conducta,
poca tolerancia a la demora, general-
mente busca la gratificación inmediata
y responde rápidamente y antes de
tiempo. La desinhibición motora inicia
entre los tres y cuatro años de edad y es-
tos síntomas disminuyen con la edad.
Los déficits neuropsicológicos más
frecuentes son fallas en la coordinación
Tratamiento del trastorno por déficit de atención
motora y secuenciación, el span aten- Comúnmente, cuando los padres
cional y cómputo mental es bajo, tiene buscan ayuda para el niño
problemas de planeación y anticipa- con TDAH, generalmente piensan
ción, problemas en la afluencia verbal que el problema conductual
y comunicación confrontativa, tienen del niño está ocasionado
problemas en la aplicación de estrate- únicamente por el niño.
gias organizativas en una tarea, el es-
fuerzo por ordenar una tarea es muy
alto por lo que generalmente son des-
organizados, presentan déficits en la
internalización del lenguaje autodirec-
tivo por lo que no anticipan lo que van
a hacer, no pueden adherirse a instruc-
ciones restrictivas (por eje. "No toques
esto, ten cuidado con esto"), presentan
fallas en la autorregulación de las emo-
ciones y el razonamiento moral es defi-
ciente lo que les ocasiona problemas
sociales.
Una vez que los padres han sido
sensibilizados sobre los factores biológi-
cos que determinan la conducta del
niño, la comprensión del problema
aumenta y en el mejor de los casos los
padres dejan de personalizar las dificul-
tades de interacción del niño, lo que
promueve en los padres reacciones afec-
tivas menos desproporcionadas. Sin
embargo, debemos tomar en cuenta las
características de personalidad de los
padres y como ellos interpretan el fenó-
meno, utilizando estrategias de terapia
cognitiva para modificar las distorsiones
o las ideas irracionales que presenten.
El siguiente paso consisten en esta-
blecer las contingencias entre las con-
ductas indeseables del niño y el tipo de
retroalimentación que reciben por par-
te de los padres y la familia (Análisis
funcional de la conducta). Esto tiene el
propósito de que comprendan como
su conducta influye sobre las respues-
tas de los niños, entonces es cuando
uno puede plantear realmente la modi-
ficación de conducta.
Uno de los grandes errores en este
sentido, es plantear un plan de trata-
miento que tenga como propósito
modificar la conducta del niño. Por el
contrario éste debe ser un efecto se-
393
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
El tratamiento debe tener como
objetivo cambiar la conducta
de los padres, informándoles
claramente las repercusiones
de sus conductas (castigos,
recompensas, comentarios,
regaños, etc.) sobre la conducta
positiva o negativa del niño.
394
cundario del tratamiento. El trata-
miento debe tener como objetivo
cambiar la conducta de los padres, in-
formándoles claramente las repercu-
siones de sus conductas (castigos,
recompensas, comentarios, regaños,
etc.) sobre la conducta positiva o ne-
gativa del niño.
Para iniciar con este objetivo, se
pueden ofrecer algunas recomendacio-
nes a los padres. Pero antes de entrar en
esta materia cabe aclarar que muy
frecuentemente en la práctica institu-
cional o privada los padres llegan
demandando tratamientos mágicos,
recetas de cocina efectivas y con resulta-
dos a corto plazo. Para evitar falsas
expectativas sobre los cambios conduc-
tuales y el éxito del tratamiento uno de-
be tener la certeza de que la informa-
ción que va proporcionar está dirigida a
padres que no tienen trastornos de la
personalidad importantes, hablando en
términos llanos, que sean padres con la
capacidad de integrar los aspectos posi-
tivos y negativos de sí mismos y de sus
hijos, que haya cierto control de la agre-
sión y la posibilidad de establecer acuer-
dos entre ellos y respetarlos. Además de
la disposición y el tiempo para llevar a
cabo los programas. De lo contrario, se
puede asegurar que la modificación
conductual está condenada al fracaso.
En ese caso sería conveniente primero
canalizar a los padres a una psicoterapia
de corte psicoanalítico, principalmente
cuando el problema de personalidad de
los padres es más caracterológico. Cuan-
do sus dificultades están más relaciona-
das con problemas neuróticos, entonces
se puede entrenar a los padres en habili-
dades sociales, antes de iniciar el si-
guiente programa.
Una vez aclarado el punto, Rusell
Barkley describe 14 principios básicos
para la crianza de un niño con TDAH:
1. Dar al niño más retroalimenta-
ción y consecuencias inmediatas.
2. Proporcionar al niño retroalimen-
tación más frecuente.
3. Utilizar más grandes y poderosas
consecuencias.
4. Utilizar incentivos antes que castigos.
5. Externalizar el tiempo y utilizar
parámetros de tiempo cuando sea
necesario.
6. Externalizar la información im-
portante en el punto de ejecución.
7. Externalizar la fuente de motiva-
ción en el punto de ejecución.
8. Hacer pensar y presentar de forma
concreta la solución de proble-
mas.
9. Ser consistente.
10. Actuar, no amenazar.
11. Prever situaciones problemáticas.
12. Mantener la perspectiva de una
discapacidad.
13. No personalizar los problemas del
niño o sus trastornos.
14. Practicar el perdón.
Como buena receta de cocina se
deben adaptar cada una de estas indi-
caciones al contexto familiar de cada
paciente, ofreciendo ejemplos cotidia-
nos extraídos de la información obte-
nida en la historia clínica, la evaluación
neuropsicológica y conductual.
Otro de los aspectos que se debe
considerar para establecer una ade-
cuada línea base conductual es valorar
los factores contextuales que pueden
exacerbar o disminuir la expresión de
las fallas de atención y/o una conduc-
ta poco deseable.
Cabe aclarar que el nivel de aten-
ción y concentración en estos niños es
muy variable y esto puede conducir a
confusiones diagnósticas o producir
en las personas cercanas al niño la
sensación de confusión por su poca
motivación para realizar tareas que re-
quieren un esfuerzo mental sostenido,
pero que frente a tareas motivantes el
niño puede centrar su atención.
A continuación se presentan las
variables que pueden influir en estas
variaciones. Los tiempos de reacción
son muy variables y dependientes del
contexto. Esto quiere decir que en oca-

siones el niño puede ser muy rápido,
pero en otras ocasiones puede ser muy
lento. Para encontrar coherencia a su
conducta se debe observar la hora y el
nivel de fatiga al momento de pedir
una instrucción. También es necesario
tomar en cuenta la complejidad de la
tarea, ya que en ocasiones se debe frac-
cionar para que el niño pueda mante-
ner la atención el tiempo suficiente.
La evaluación de las estrategias or-
ganizativas para llevar a cabo una tarea
debe ser realizada, ya que en ocasiones
lo único que requiere el niño es que un
adulto le diga los pasos a seguir y se los
recuerde de vez en cuando.
Las restricciones necesarias para el
contexto deben ser observadas y ser
calificadas de acuerdo a las necesida-
des reales, ya que los adultos tende-
mos a establecer muchas restricciones
que no son necesarias. Hay niños que
en ambientes con mucha estimula-
ción se desorganizan, mientras que
hay otros que se organizan, por lo que
necesario observar el nivel de estimu-
lación del medio ambiente. Pensando
en que las consecuencias inmediatas
de la tarea determinan en gran medi-
da la motivación del niño hacia la rea-
lización o no de esta tarea, debemos
detenernos a pensar realmente que
consecuencias se les ha aplicado de
forma consistente. En muchos casos
se ha observado que la ausencia de la
supervisión de un adulto mejora o
empeora la conducta del niño, por lo
que es otro aspecto que debe ser to-
mado en cuenta.
Una vez establecida la línea base
con los factores contextuales que hacen
variar la conducta del niño entonces se
puede proponer al padre un programa
de modificación conductual.
Se han diseñado múltiples cursos
para padres y maestros con hijos o
alumnos con trastorno por déficit de
atención, pero los grupos más efectivos
están dirigidos hacia los cambios en los
hábitos para establecer la disciplina.
Tratamiento del trastorno por déficit de atención
En este sentido, aquí no se pretende
cambiar al niño con TDA, sino modifi-
car la actitud de los adultos hacia ellos.
Rusell Barkley en su libro Taking
Charge of ADHD plantea una serie de
estrategias para el manejo de los pro-
blemas de conducta, que es una de las
complicaciones más frecuentes en ni-
ños con TDAH y que tienen más re-
lación con el estilo de crianza. El
programa fue diseñado para ser reali-
zado en aproximadamente ocho sesio-
nes, dejando pasar un tiempo de
aproximadamente dos semanas para
iniciar el siguiente paso. Esta pro-
puesta tiene muchas ventajas; sin em-
bargo, la adherencia, el nivel de
compromiso y el nivel de psicopatolo-
gía de los padres determinan en gran
medida su éxito. Cada uno de estos
pasos o módulos tiene características
especiales, consideraciones en casa, en
la relación con otros cuidadores que
pueden hacer difícil su implementa-
ción; por lo que es necesario trabajar
cada uno de ellos y no pasar al si-
guiente hasta que el anterior no haya
sido bien instrumentado.
El paso que implica mayores difi- Se han diseñado múltiples cursos
cultades a los padres es la economía de para padres y maestros con hijos
fichas, ya que requiere de establecer en o alumnos con trastorno por
forma positiva las conductas deseadas, déficit de atención, pero los
operacionalizándolas de forma especí- grupos más efectivos están
dirigidos hacia los cambios
fica, luego darles una jerarquía para
en los hábitos para establecer
atribuirles un valor, sensibilizándolos la disciplina.
en que la economía es dinámica y
flexible. Este paso es uno de los gran-
des retos para el especialista, ya que
generalmente los padres castigan a la
menor falta, no reconocen los logros
del niño, tienen una actitud rígida ha-
cia los premios y sus expectativas de
cambio son muy altas por lo que son
poco pacientes y pueden fácilmente
desmotivarse. Cuando estos fenóme-
nos ocurren se puede utilizar la entre-
vista motivacional, el modelamiento y
reestructuración cognitiva (Terapia
racional emotiva), como estrategias
para evitar el aborto al tratamiento.
395
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
Dentro de las estrategias Cuando se superan estas salveda-
a desarrollar está el uso des y se logra una adecuada imple-
del "tiempo fuera". mentación y seguimiento los resulta-
dos son muy favorables.
Dentro de las estrategias a desa-
rrollar está el uso del "tiempo fuera".
Esta es una alternativa para que el ni-
ño comprenda que su conducta tiene
consecuencias, siempre, y que pueden
ser negativas, para lo cual se organiza
esta respuesta: se debe localizar un lu-
gar en la casa, que sea carente de estí-
mulos agradables o desagradables,
neutro, más bien aburrido, donde sea
colocado el niño en caso de transgre-
sión a las reglas que ya se le han plan-
teado. El tiempo en que deberá
permanecer en tal lugar dependerá de
la edad del niño, aproximadamente
un minuto por año, y a partir de los
cinco años, aumentando de cinco en
cinco minutos, pero sin pasar de 10 a
15, debido a que se pierde el estímulo
inmediato que se requiere. Se intenta
que el niño vaya a tal lugar para re-
flexionar sobre la conducta realizada,
y que al final del tiempo, se le permi-
ta reanudar sus actividades, pregun-
tándole si ya entendió lo que hizo
mal; en general todos los niños dicen
que sí, pero repiten la conducta anó-
mala, por lo que la consecuencia de-
berá ser puesta cuantas veces sea
necesaria, lo que implica una dosis de
paciencia y de constancia muy impor-
tantes en los padres.
Ocho pasos para mejorar la con-
ducta de un niño con TDAH:
1. Aprender a prestar atención en
forma positiva. Fortalecer esta ha-
bilidad para formar una alianza y
que el niño responda en forma
positiva.
2. Aprender a dar instrucciones.
3. Enseñar al niño a no interrumpir.
4. Implementar una economía de
fichas.
5. Aprender a castigar conductas in-
deseables en forma constructiva.
6. Uso del tiempo fuera.
396
7. Aprender a manejar al niño en si-
tuaciones públicas.
8. En casa también es necesario lle-
var a cabo una serie de cambios
que garanticen que el niño pueda
manifestar su hiperactividad, sin
que esto genere conflictos o fric-
ciones entre los miembros de la
familia.
Algunas recomendaciones al res-
pecto son:
a) Ajustar tiempos y apoyar al niño
en la percepción del tiempo.
b) Tener un lugar amplio para activi-
dades motoras.
c) Acondicionar un lugar sin estímu-
los para el tiempo fuera.
De igual forma, en la escuela es
indispensable que las autoridades ten-
gan una actitud flexible, pero dirigida
a aprovechar las ventajas que tienen
estos niños. Sin embargo, para ello
debemos fomentar una cultura de lo
que es una discapacidad, para así te-
ner una actitud más comprensiva con
ellos. Esto demanda que el personal
magisterial tenga la preparación sufi-
ciente y los conocimientos que le per-
mitan diferenciar el estilo cognos-
citivo del niño y a partir de esto saber
cuáles son sus fortalezas y deficiencias
y con ellos proporcionarle las estrate-
gias necesarias para que su aprovecha-
miento escolar sea óptimo.
Recordemos que las intervencio-
nes de maestros que refuerzan la con-
ducta positiva y los logros académicos
de niños con TDA en lo individual,
provocan mejorías a corto plazo tanto
en los síntomas como en el desarrollo
académico. Esta efectividad se aumen-
ta si se incluye también consecuencias
negativas para el comportamiento
disruptivo.
Consideraciones escolares:
El tipo de salón:
a) Grupos pequeños.
b) Reglas y horarios visibles.

c) Evitar distractores.
Trabajo con el maestro:
a) Buena relación.
b) Enseñar los reforzadores.
c) Comunicación con la escuela.
d) Economía de fichas.
Tareas:
a) Apoyo escolar en las tardes.
b) En problemas de aprendizaje apo-
yo psicopedagógico.
c) Dividir las tareas en partes.
d) Plan de reforzamientos.
e) Estrategias compensatorias.
Obviamente, estos niños con fre-
cuencia presentan problemas de socia-
lización, ya que tienen un bajo control
de impulsos y una tendencia a buscar
la gratificación inmediata, lo que les
impide seguir las reglas y respetar a
otros. Entonces, es de gran importan-
cia tomar en cuenta algunas conside-
raciones al respecto.
Consideraciones sociales:
a) Juego supervisado.
b) Definir el tiempo de juego.
c) Proporcionar actividades planeadas.
d) No más de tres niños simultánea-
mente.
e) Reforzar las conductas de sociali-
zación deseables.
f ) Uso del tiempo fuera como refor-
zador negativo.
g) Enseñar habilidades que desco-
nozca.
h) Contacto visual.
i) Distancia personal.
j) Integración a grupos de niños es-
tructurados.
k) Scouts.
l) Deportes de disciplina.
m) Karate.
De igual forma existen asociacio-
nes que se han dedicado a diseñar pro-
gramas individuales y en grupo para
fomentar las habilidades sociales.
Las intervenciones conductuales
son pues, efectivas aunque no consti-
tuyen el tratamiento completo para
Tratamiento del trastorno por déficit de atención
los niños con trastorno de atención.
Las intervenciones conductuales de
maestros pueden mejorar los síntomas
y los resultados académicos. El entre-
namiento de los padres mejora sus ha-
bilidades, su sentido de éxito, y la
conducta del niño. Sin embargo, no
hay estudios a largo plazo que deter-
minen sin equívocos el resultado.
La edad es un factor importante en
el resultado, pues en adolescentes, los
éxitos son menores que cuando se im-
plementan estos programas en niños
menores. Por otro lado, no es posible
generalizar el buen resultado de este tra- Debido a las grandes
tamiento en un ambiente a otro, por controversias que existen
ejemplo las intervenciones en el salón en cuanto a los efectos
de clase, no necesariamente mejorarán a largo plazo sobre los niños
con TDA, la investigación
las interacciones sociales en la comuni-
farmacológica ha sido amplia
dad, por lo que los resultados pueden y está muy documentada.
ser limitados en este sentido.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Debido a las grandes controversias
que existen en cuanto a los efectos a
largo plazo sobre los niños con TDA,
la investigación farmacológica ha sido
amplia y está muy documentada.
Como líneas generales de manejo
podríamos decir que está bien claro
que el uso de medicación estimulante
provee de una mejoría importante la
conducta de estos niños, que el efecto
tiene que ver con la mejoría en la
atención, y que hay una significancia
estadística sobre la superioridad del
uso de medicamento sobre cualquier
terapia. Sin embargo en la actualidad
se prefiere plantear el tratamiento
desde una perspectiva multimodal,
incluyendo al tratamiento farmacoló-
gico, tratamiento psicoterapéutico,
tratamiento psicopedagógico, orien-
tación a padres, manejo conductual
de los niños, orientación familiar,
orientación de manejo conductual en
la escuela, etc., señalando que según
el caso y el momento en que se atienda
397
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
El tratamiento psicotrópico más
comúnmente prescrito en el
TDA son los psicoestimulantes
en los niños.
398
a cada niño, será la importancia que
pueda tener en ese momento una u
otra parte de dicho tratamiento, ya que
está bien claro que dependiendo los
eventos cotidianos de la vida del niño,
éste requerirá mayor énfasis en algunas
partes del tratamiento. Dentro de este
esquema, el uso de medicación deberá
ser una constante, pues está bien esta-
blecido que cuando se utiliza la medi-
cación, la mejoría es más aparente y a
corto plazo que cuando se usan las
otras alternativas solas.
El uso de medicamentos depende
también de los conceptos teóricos que
se manejen, ya que está documentado,
que en los Estados Unidos de Nortea-
mérica, el uso de medicamentos es el
tratamiento más común, y frecuente-
mente sin otros tratamientos; en Cana-
dá está menos utilizado el tratamiento
farmacológico, y en Europa es muy po-
co usado comparativamente con las
medidas psicológicas o de intervención
conductual. En América Latina, la ten-
dencia tiene que ver con la informa-
ción de que se dispone, y que por lo
general viene de los Estados Unidos,
por lo que la dependencia académica
en ese sentido es grande. Consideramos
que efectivamente debemos utilizar la
medicación pero siempre dentro de un
contexto de tratamiento integral.
En términos generales, el medica-
mento de primera elección serán los es-
timulantes, la segunda alternativa serán
los antidepresivos tricíclicos, sobre todo
la imipramina; si existe comorbilidad,
entonces se podrá también utilizar in-
hibidores selectivos de recaptura de se-
rotonina; otros agentes como la
clonidina, y el ácido valproico pueden
ser también de utilidad cuando se bus-
ca más una acción sobre la conducta y
la impulsividad.
Psicoestimulantes
El tratamiento psicotrópico más co-
múnmente prescrito en el TDA son
los psicoestimulantes en los niños. La
mayoría de las investigaciones que se
han llevado a cabo con estimulantes
se ha hecho casi exclusivamente para
el TDAH y en ese sentido, son de los
medicamentos más extensamente in-
vestigados comparados con cualquier
otra medicación en la psicofarmacolo-
gía pediátrica.
Debemos recordar que por lo me-
nos 30% de los pacientes no responde-
rán a este tratamiento, aunque cuando
se combinan los medicamentos, el éxi-
to puede ser mayor. Los estudios docu-
mentan la seguridad y eficacia en todos
los grupos de edad, particularmente en
niños escolares, y no hay datos que su-
gieran abuso o tolerancia en su utiliza-
ción; sin embargo, en adolescentes y
adultos deberá evaluarse cuidadosa-
mente el riesgo-beneficio y en caso ne-
cesario buscar alternativas como el uso
de bupropión.
Los estimulantes son la terapéutica
de primera línea, al incrementar el
comportamiento en clase, el desarrollo
académico a corto término, la interac-
ción con compañeros y disminuir el
comportamiento agresivo.
El sulfato de anfetamina es el pro-
totipo de los estimulantes, y se en-
cuentra entre los compuestos más
antiguos de este grupo disponibles.
En los Estados Unidos de Norte Amé-
rica fueron por primera vez sintetiza-
dos en 1887 y para la década de 1920
se encontró que eran tan potentes co-
mo la efedrina y se encontraban dis-
ponibles al público sin prescripción
médica para el tratamiento del asma
como los inhaladores de bencedrina.
La metaanfetamina fue igualmente
sintetizada y estuvo disponible aproxi-
madamente al mismo tiempo.
La utilidad de la medicación esti-
mulante para el TDAH fue primera-
mente evaluada en forma sistemática
por Bradley quien en 1937 trató con
anfetamina (bencedrina) a un pacien-
te externo quien mostró una dramáti-

ca mejoría tanto en su actividad aca-
démica como en su comportamiento.
Algunos trabajos fueron realizados a
finales de las décadas de los 1950 y
1960 con el desarrollo del metilfeni-
dato y la aplicación de escalas valida-
das para padres y maestros que
demostraron su eficacia en el trata-
miento de niños con TDAH. Esto ha
llevado a que el uso de los estimulan-
tes se haya incrementado en los últi-
mos 20 años, tanto por su probada
eficacia como por una menor reticen-
cia del público usuario.
Los psicoestimulantes accesibles en
el comercio anglosajón (EUA) son me-
tilfenidato (Ritalin), la D-anfetamina
(Dexedrine), la D,L, anfetamina (Ad-
derall) y el magnesio de pemolina
(Cylert). Estos son compuestos simpa-
tomiméticos estructuralmente no simi-
lares pero comparten un radical
feniletanolamina con las catecolaminas
endógenas. Se considera que el meca-
nismo de acción de los psicoestimulan-
tes es a través del bloqueo de la
recaptura de catecolaminas en las ter-
minaciones nerviosas presinápticas por
lo que previenen su degradación por la
monoaminooxidasa. Además los com-
puestos anfetamínicos parecen causar
una liberación retrógrada de las cateco-
laminas mediante su transportador, así
como en otras funciones como el alma-
cenamiento vesicular de catecolaminas.
En estudios en ratas el D-metilfeni-
dato muestra un aumento en la recap-
tura de la dopamina y la norepinefrina.
En nuestro país el único medica-
mento de este grupo es el metilfenida-
to, y aunque pronto se iniciará la
distribución de otros medicamentos,
haremos énfasis en este compuesto.
Se trata de un agonista de la trans-
misión dopaminérgica del tallo cere-
bral, y con conexiones a la corteza
frontal. Tanto el metilfenidato como
la D-anfetamina son compuestos de
acción corta, con un inicio de acción
entre los 30 a 60 primeros minutos y
Tratamiento del trastorno por déficit de atención
un pico de efectividad clínica usual-
mente observado entre una y dos ho-
ras después de su administración,
tiene una vida media de dos a cinco
horas. Por lo tanto requiere de varias
tomas al día para obtener una res-
puesta constante.
Su presentación es en tabletas de
10 mg; la dosis de administración es
variable, dependiendo de la respuesta
observada. Algunos clínicos la utilizan
a dosis de 0.1 mg por kg de peso, sin
embargo para fines prácticos, se inicia
con dosis bajas desde 2.5 mg y se ob-
serva la respuesta clínica, utilizando
además dos dosis, en la mañana y en
la tarde, debido a que son los horarios
en que se requiere mayor concentra-
ción y atención. El aumento de la do-
sis se va haciendo paulatinamente, y
en general, las dosis promedio a las
que se utiliza es de 20 a 30 mg al día.
En alguna época se consideraba que si
se alcanzaba una dosis de 30 mg sin
que hubiera respuesta clínica, ya no
tenía caso continuar su uso y había
que buscar otra alternativa; actual-
mente las dosis recomendadas han si-
do incrementadas hasta 60 mg. Lo
importante es el juicio clínico para su
utilización, y la determinación de los
síntomas blanco sobre los que se quiere
incidir, ya que en términos generales,
modificará el comportamiento hiperac-
tivo, la atención y otros procesos cogni-
tivos (aunque no tan claramente) y la
impulsividad. Una limitante notoria es
que los síntomas reaparecen al final del
día, debido a su vida media corta, por lo En nuestro país el único
que en algunos casos deberá adminis- medicamento de este grupo
trarse varias veces al día, lo cual puede es el metilfenidato, y aunque
ser desventajoso ya que no todas las es- pronto se iniciará la distribución
de otros medicamentos,
cuelas están en disposición de cooperar
haremos énfasis en este
en el manejo haciéndose responsables compuesto.
de administrar una dosis intermedia (a
las 12 a.m. por ejemplo); pese a ello, la
administración de dos tomas puede ser
suficiente en la mayoría de los casos.
No deberá administrarse después
de las 5 de la tarde ya que provoca
399
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
insomnio. Otro problema es que la
mejoría de las manifestaciones con-
ductuales solo se mantiene a corto
plazo después de descontinuar el tra-
tamiento, por lo que se requiere el
apoyo de otros acercamientos tera-
péuticos conductuales.
El compuesto anfetamínico Adderall
es una preparación de metilfenidato y
dextroanfetamina de liberación pro-
longada mientras que el pemoline es
un compuesto de acción intermedia
con un pico de acción dentro de los
primeros 60 minutos y una respuesta
clínica máxima entre la primera y tres
horas después de su administración
pero con un efecto sostenido que pue-
de durar más de ocho horas permi-
tiendo una toma única al día.
Del resultado de más de 200 estu-
Los estimulantes han
demostrado mejorar dios controlados se sugiere que los es-
el funcionamiento cognoscitivo timulantes son de gran efectividad en
el cual es medido a través los niños, adolescentes y adultos; es
de pruebas de vigilancia, importante recordar que en los niños
impulsividad, tiempo preescolares, el uso del metilfenidato
de reacción, memoria está sujeto a mayor vigilancia; aunque
a corto plazo, material el tratamiento está recomendado a
de aprendizaje verbal partir de los siete años, es muy fre-
y no verbal.
cuente que desde antes se inicie dado
que los síntomas pueden estar presen-
tes en niños menores; los resultados
de su uso en preescolares son aún in-
consistentes. Los estimulantes han
probado sus efectos en las habilidades
sociales y en la aparente madurez
emocional. En varios estudios los esti-
mulantes parecen "normalizar el com-
portamiento de niños con TDAH".
Varias investigaciones han podido es-
tablecer la relación entre niños con
TDAH, que tratados con estimulan-
tes han incrementado sus habilidades
para comunicarse, la percepción de sí
mismos y percepción de su medio.
Estos niños mostraron mejoría en la
modulación de la intensidad de su
comportamiento así como en la co-
municación y mayor responsabilidad.
Adicionalmente la mejoría asocia-
da a los estimulantes dio por resulta-
400
do una mejor interacción social (en
forma positiva) lo cual influyó en el
comportamiento social con otros ni-
ños que se relacionaban con ellos;
además los padres, maestros y vecinos
mostraron actitudes más positivas y
con menor crítica hacia los pacientes
tratados médicamente. Por lo anterior
es importante señalar que cuando
existe una disfunción social asociada a
niños portadores de TDAH, la farma-
coterapia puede ser de gran utilidad
en el tratamiento de esta modalidad.
En concordancia con otras teorías
sobre el deterioro cognitivo asociado
al TDAH, los estimulantes han de-
mostrado mejorar el funcionamiento
cognoscitivo el cual es medido a tra-
vés de pruebas de vigilancia, impulsi-
vidad, tiempo de reacción, memoria a
corto plazo, material de aprendizaje
verbal y no verbal. Sin embargo es de
mencionar que en muchos casos el
déficit cognitivo y sobre la ejecución
observado en algunos pacientes con
TDAH no es adecuadamente valora-
ble a través de pruebas objetivas, por
ello, en casos muy específicos es de
mayor utilidad el monitoreo clínico
que las pruebas cognitivas por sí mis-
mas. En algunos otros casos, la aplica-
ción de pruebas neuropsicológicas
podrá ser de gran utilidad para detec-
tar la presencia de posibles trastornos
del aprendizaje adicionales lo cual ex-
plicaría la falta de respuesta a la far-
macoterapia.
Aunque originalmente se pensó
que los trastornos en la cognición y el
comportamiento respondían a dife-
rentes dosis de estimulantes, recientes
estudios han indicado que ambas si-
tuaciones pueden mejorar con la me-
dicación estimulante a una misma
dosis previamente establecida.
Aunque se han descrito un gran
número de guías somáticas y conduc-
tuales como efectos secundarios de la
terapia con estimulantes, los únicos
efectos realmente constantes y en ma-

yor frecuencia que con placebo, son
falta de apetito, alteraciones en el sue-
ño y dolor de vientre. Son general-
mente de poca intensidad, y pueden
eliminarse ajustando dosis, horarios,
etc. o añadiendo clonidina u otro tipo
de medicamentos. En preescolares es
más común que los efectos secunda-
rios sean suficientes para determinar
la suspensión del tratamiento.
Ocasionalmente un leve incre-
mento en el pulso y la presión arterial
con traducción clínica no relevante,
pueden ser observados. La psicosis
tóxica asociada al uso de estimulantes
parece ser extremadamente rara pero
cuando se presenta puede semejar un
fenómeno tóxico (por ejemplo: aluci-
naciones visuales) y no simular un
brote psicótico similar a lo observado
en pacientes con esquizofrenia. La ad-
ministración del pemoline ha sido
asociada con reacciones de hipersensi-
bilidad las cuales incluyen alteración
en las pruebas de funcionamiento he-
pático (elevación de la TGO, TGP y
de la gamma glutamiltranspeptidasa)
varios meses después del tratamiento.
Independientemente que el monitoreo
del funcionamiento hepático está indi-
cado, el orientar a los padres en cuan-
to a posibles síntomas relacionados a
hepatitis puede ser de mayor utilidad
en la detección temprana de esta com-
plicación; los síntomas incluyen dolor
abdominal, meteorismo así como cam-
bios de coloración en heces y orina.
Por mucho tiempo ha existido
gran preocupación en cuanto a la fal-
ta de crecimiento asociada al uso de
estimulantes en niños con TDAH; sin
embargo en la actualidad no existe
ninguna explicación fisiopatológica
neurohormonal que haya explicado la
no ganancia de peso asociada a los es-
timulantes. Trabajos preliminares su-
gieren que los niños con TDAH
pueden estar asociados a un retraso
temporal en su desarrollo (manifesta-
do por falta de crecimiento y ganancia
Tratamiento del trastorno por déficit de atención
de peso). Por ello en la actualidad
no existe evidencia alguna que la sus-
pensión temporal del medicamento
("drug holidays") pueda garantizar la
ausencia del déficit de crecimiento
antes señalado. Debe mencionarse
que en los estudios realizados, la talla
final de los sujetos no se diferencia
grandemente de la talla de sujetos que
no tomaron el medicamento, por lo
que probablemente las pequeñas dife-
rencias que pueda haber en talla, no
se deban a la utilización del medica-
mento.
Aunque el TDAH parece ser un Aunque el uso de estimulantes
factor mayor en el daño atribuible al tiene un riesgo potencial de
síndrome de Tourette es incierto si la abuso, la evidencia reciente
presencia de tics tiene impacto alguno sugiere que el uso de estos
sobre el curso del TDAH. Estudios fármacos substancialmente
reduce el riesgo para el abuso
prospectivos han encontrado que los
de sustancias generado por la
niños con TDAH tienen más presen- mejoría cognitiva y en el
cia de tics observados en la basal (an- comportamiento observada
tes del tratamiento) y durante el en los pacientes con TDAH.
seguimiento comparado con los gru-
pos control; sin embargo la presencia
de tics tiene poco impacto sobre el
funcionamiento psicosocial en estos
pacientes siendo importante señalar
que el tratamiento con estimulantes
no se ha asociado a un incremento en
la frecuencia, severidad y persistencia
de los tics. Sin embargo en un estudio
longitudinal de niños con síndrome
de Tourette y TDAH se reportó que
30% de los sujetos tuvieron que sus-
pender el tratamiento debido a un in-
cremento notorio en la frecuencia e
intensidad de los tics.
Aunque el uso de estimulantes
tiene un riesgo potencial de abuso, la
evidencia reciente sugiere que el uso
de estos fármacos substancialmente re-
duce el riesgo para el abuso de sustan-
cias generado por la mejoría cognitiva y
en el comportamiento observada en los
pacientes con TDAH. Por otro lado,
existen otros estudios que han de-
mostrado que el abuso de sustancias
en los adolescentes y adultos con
TDAH tiene que ver más con mari-
401
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
Antidepresivos tricíclicos. Son
un tratamiento alternativo a los
estimulantes para aquellos
niños en quienes no funcionan
(por inefectividad o efectos
secundarios) aunque hay pocos
estudios que hayan comparado
ambos grupos.
402
huana y no con estimulantes. La edu-
cación y el monitoreo apropiados, sin
embargo, son cruciales para una pres-
cripción segura de psicoestimulantes
en los adolescentes y adultos.
Debido al tiempo que tienen estos
medicamentos en el mercado, se ha
podido evaluar su uso a largo plazo, en
poblaciones actualmente adultas y las
conclusiones a las que se llega es que
no existe un riesgo mayor para que los
usuarios de estimulantes desarrollen
adicciones, y el riesgo mayor está en
las poblaciones que vienen de ambien-
tes familiares desorganizados, y no por
el uso de medicación estimulante.
Controversias con la terapia
estimulante:
a) Supresión del crecimiento.
b) Desarrollo de tics.
c) Abuso de drogas.
d) Efecto de rebote.
e) Toxicidad cognitiva.
f) Descansos terapéuticos.
g) Polifarmacia.
Estrategias en el trastorno
de atención refractario
a estimulantes:
1. Persistencia o empeoramiento de
síntomas:
a) Incrementar o cambiar el horario
de dosis.
b) Cambiar el tipo de presentación.
c) Cambiar de estimulante.
2. Efectos adversos intolerables:
a) Evaluar si son inducidos por el
medicamento.
b) Cambiar horario de dosis.
c) Cambiar de estimulante.
d) Cambiar presentación.
3. Ansiedad, agitación, irritabili-
dad:
a) Reducir o cambiar dosis.
b) Pensar en otro tratamiento.
Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos
Son un tratamiento alternativo a los es-
timulantes para aquellos niños en quie-
nes no funcionan (por inefectividad o
efectos secundarios) aunque hay pocos
estudios que hayan comparado ambos
grupos. Tienen una mayor vida media
(aproximadamente 12 horas) por lo
que su administración es más espacia-
da, además de que no tienen potencial
de abuso. Modulan varios neurotrans-
misores cerebrales, especialmente la
norepinefrina, y la serotonina, blo-
queando su recaptura presináptica. Tie-
nen efectos positivos en el estado de
ánimo, ansiedad, sueño y tics, pero no
parecen tener efecto en el desempeño
de tareas cognitivas (Gualtieri, 1991).
Existen 33 estudios (con más de
1200 pacientes) que han evaluado el
uso de estos medicamentos en niños,
adolescentes y adultos. La mayoría de
estos estudios ha reportado efectos
positivos en los síntomas del TDAH.
Sin embargo, el potencial de efectos
secundarios es mayor que con los esti-
mulantes; hasta 30% de niños mani-
fiesta sequedad de boca, baja en el
apetito, cefalea, cansancio, insomnio,
hay incrementos en pulso, tensión ar-
terial y algunos defectos de conduc-
ción cardiaca. Aunque el reporte de
muertes súbitas sin explicación apa-
rente en cuatro niños tratados con
desimipramina ha desalentado su uso,
en general todos los estudios han do-
cumentado una respuesta uniforme
en pacientes con TDAH con comor-
bilidad de depresión y ansiedad por lo
cual su utilidad está justificada en el
tratamiento de este tipo de pacientes;
sin embargo es de recordar que no son
los fármacos de primera elección para
el trastorno por déficit de la atención.
Y que en caso de tratarse de niños que
tengan historia de problemas cardia-
cos, deberán evitarse o en todo caso

monitorear con electrocardiogramas
antes y después del tratamiento.
Dados estos antecedentes, la ma-
yor experiencia que se tiene con tricí-
clicos en el TDA es con imipramina,
la cual se utiliza a dosis de 25 a 50 mg
cada 24 horas, en una o dos tomas, te-
niendo cuidado de evaluar los efectos
secundarios. Cuando existen datos de
comorbilidad ansiosa o depresiva, el
efecto benéfico puede justificar su uso,
y como se ha recomendado en trata-
miento antidepresivo, deberá mante-
nerse al menos durante seis meses.
Antidepresivos no tricíclicos
Bupropión
Una parte de la estructura del bupro-
pión (Wellbutrín) es relacionada a una
sustancia endógena anfetamina-like; el
bupropión posee un agonismo dopa-
minérgico indirecto y efecto noradre-
nérgico (inhibe la recaptura de nora-
drenalina). Ha mostrado ser efectivo
en niños con TDAH, siendo bien tole-
rado; sin embargo, la respuesta tera-
péutica es observada a largo plazo
(aproximadamente a las seis a ocho se-
manas) y a diferencia de los antidepre-
sivos tricíclicos no tiene efectos sobre la
conducción cardiaca; sin embargo pre-
senta un leve riesgo (0.4%) para desen-
cadenar crisis convulsivas por lo cual
su uso en niños con antecedentes con-
vulsivos previos está contraindicado.
En los últimos años, sobre todo, se ha
utilizado para adolescentes y adultos,
con resultados anecdóticamente efecti-
vos (Graham en 1999 refiere que la ex-
periencia es aún no concluyente), pero
en nuestro medio, se ha convertido
en una alternativa útil en adolescentes
y adultos en quienes no se prefiere uti-
lizar estimulantes.
La dosis más utilizada es de 150
mg una o dos veces al día, con pocos
efectos secundarios, pero siempre de-
berá tenerse en cuenta la posibilidad
de favorecer las crisis convulsivas.
Tratamiento del trastorno por déficit de atención
Otros medicamentos La mayor experiencia que se
tiene con tricíclicos en el TDA
Carbamacepina es con imipramina, la cual
Muchos estudios han reportado su uso se utiliza a dosis de 25 a 50 mg
en el tratamiento del TDAH. Varios cada 24 horas, en una o dos
reportes describen una mejoría en la tomas, teniendo cuidado de
impulsividad y agresión que presentan evaluar los efectos secundarios.
estos niños con trastornos mixtos aso-
ciados o no a síndromes convulsivos.
También ha sido manejada como
modulador del ánimo y como mono-
terapia. Sus efectos neuropsicológicos
habitualmente son mínimos tanto en
niños como en adultos y puede ser uti-
lizada en pacientes con TDAH y tras-
torno afectivo bipolar.
Clonidina
Reduce la transmisión noradrenérgica
a través del agonismo autorreceptor
presináptico alfa 2 adrenérgico. El
alfa 2 agonismo es clínicamente utili-
zado como agente antihipertensivo;
también se ha utilizadas en anestesio-
logía y endocrinología, ha sido de uti-
lidad en el TDAH, así como en el
manejo del sueño producido por los
psicoestimulantes. En general ayuda
en el tratamiento del comportamien-
to, impulsividad e hiperactividad así
como asociado a la presencia de un
comportamiento agresivo y la presen-
cia de insomnio; sin embargo, no ha
demostrado su eficacia en síntomas de
inatención.
Dentro de los efectos adversos
destaca la presencia de sedación ma-
yormente observada después de la do-
sis inicial aunque puede persistir en
muchos casos; se ha documentado
efecto de rebote en la hiperactividad e
irritabilidad agravando los síntomas
en pacientes con TDAH. En fun-
ciones cognitivas reduce la ejecución
a nivel prefrontal. Un efecto serio a
nivel cardiovascular es la hipotensión
y la bradicardia aunque por lo gene-
ral son benignas; sin embargo, hay
casos reportados de la presencia de
síncope secundario a su uso.
403
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
Estudios recientes sugieren que
la cafeína y las anfetaminas,
aunque ambos son
estimuladores potentes
cerebrales, tienen efectos
farmacológicos diferentes.
404
Bradicardia severa ha sido repor-
tada con el uso de clonidina en 0.3%
en adultos.
Tratamiento dietético
Existe la creencia que la presencia de
TDAH puede ser el resultado de las reac-
ciones del cuerpo a la presencia de ele-
mentos químicos en la dieta como lo son
los preservadores, colorantes y saborizan-
tes artificiales encontrados en gran varie-
dad de alimentos idea que fue favorecida
en 1975 por Ben Feingold, quien favore-
ció la dieta libre de aditivos o dieta Fein-
gold encontrando que algunos niños que
eran sometidos a tal modalidad de trata-
miento observaban cambios conductua-
les favorables; sin embargo se piensa que
esto fue resultado de que la familia al
modificar su patrón de dieta también
modificó su comportamiento hacia el ni-
ño con TDAH lo cual es bien conocido
es un factor que también resulta en una
mejoría para el paciente, ya que en estu-
dios controlados posteriores en los cua-
les la familia ignoraba la dieta propor-
cionada y por ello no había ninguna
modificación en su comportamiento,
los niños sometidos a esta modalidad de
tratamiento y sin medicación alguna no
mostraron mejoría alguna.
En páginas previas, cuando se ha-
bló de los elementos etiológicos se ex-
plicó que algunos niños, parecen
responder bien a los cambios dietéti-
cos, presuponiéndose que un pequeño
grupo de niños hiperactivos pueden
tener relación de sus síntomas con el ti-
po de dieta ingerida; sin embargo, por
ser tan baja la frecuencia, se considera
que este tratamiento no está formal-
mente indicado para el TDA.
Hace algunos años fue postulado
que en Sudamérica la frecuencia del
TDAH era mucho menor debido a
que los niños tomaban café. Por lo
anterior se postuló el uso de la cafeí-
na como un tratamiento efectivo en
niños con TDAH; sin embargo exis-
ten muchos estudios que no han po-
dido demostrar el efecto terapéutico
esperado en paciente con TDAH; es-
tudios recientes sugieren que la cafeí-
na y las anfetaminas, aunque ambos
son estimuladores potentes cerebra-
les, tienen efectos farmacológicos
diferentes. ■

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407
 AUTOEVALUACIÓN FINAL

1 El concepto trastorno de atención es muy novedoso, no hay Ver respuestas

antecedentes en la literatura médica. en la página 411
Falso Verdadero

2 La teoría de las catecolaminas presupone que en la etiología

del trastorno de atención existe una deficiencia de dopamina.
Falso Verdadero

3 La proporción de trastorno de atención por sexo es

notoriamente mayor en varones que en mujeres.
Falso Verdadero

4 Según el DSM IV existen tres criterios para el diagnóstico de

trastorno de atención.
Falso Verdadero

5 Dentro de los criterios para diagnóstico de TDA están la

combinación de síntomas de inatención y de hiperactividad e
impulsividad.
Falso Verdadero

6 Los déficits neuropsicológicos más frecuentes en el trastorno

de atención son las fallas en la coordinación motora, la
secuenciación, el cómputo mental, problemas de anticipación
y planeación y pobres estrategias organizativas.
Falso Verdadero

7 El concepto del tratamiento multimodal permite abrir una

amplia posibilidad de acciones para atender al niño con TDA
simultáneamente y según las necesidades específicas.
Falso Verdadero

8 La técnica del “tiempo fuera” en el manejo conductual del

TDA consiste en separar al niño de otros niños para evitar
que aprenda conductas inadecuadas.
Falso Verdadero

409
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7

9 Para el tratamiento del trastorno de atención, el metilfenidato

ha mostrado superioridad a otros fármacos y a la terapia
psicológica cuando se da como tratamiento único.
Falso Verdadero

10 La dosis inicial del metilfenidato debe de ser baja e ir

aumentando según se requiera, desde 2.5 hasta 20 ó 30 mg
al día.
Falso Verdadero

11 Los antidepresivos tricíclicos por su riesgo de toxicidad están

contraindicados en el trastorno de atención.
Falso Verdadero

12 La clonidina como agonista alfa adrenérgico está indicada en

el TDA para el manejo de la distractibilidad.
Falso Verdadero

410
 RESPUESTAS
A LAS AUTOEVALUACIONES

INICIAL FINAL

1. F 1. F
2. V 2. V
3. V 3. V
4. V 4. F
5. F 5. V
6. F 6. V
7. F 7. V
8. V 8. F
9. F 9. V
10. F 10. V
11. F 11. F
12. V 12. F
Reg. 208M92, 339M95, 318M2001, 157M95