FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID - 19 PARA REGRESO AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA
APELLIDOS Y NOMBRES

DNI EDAD SEXO

DOMICILIO FECHA
PUESTO DE
EMPRESA ÁREA
TRABAJO
NOTA: La presente declaración jurada, la efectúo de buena fe, basado en el Principio de Presunción de Veracidad consagrado en
el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, expresando conocer las consecuencias de orden
pecuniario, administrativo y penal en caso de comprobarse la falsedad de la presente declaración. He sido informado que de omitir
o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una falla grave a la salud
pública, asumo las consecuencias

1. ¿EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HA PRESENTADO ALGUNO DE LOS SGTES SÍNTOMAS?.

SÍNTOMAS SI NO SÍNTOMAS SI NO
• Tos • Dificultad respiratoria
• Dolor de garganta • Cefalea
• Malestar general • Dolor abdominal
• Fiebre / escalofrío • Diarrea
• Congestión o secreción nasal • Náuseas
• Pérdida del olfato • Pérdida del gusto

• Expectoración o flema amarilla o verdosa •  Cianosis ( labios azulados)

•   Dolor en el pecho •  Desorientación o Confusión
• Estornudos
Otros:
2. ¿EN LOS ÚLTIMO 14 DÍAS ( DETALLAR DE SER AFIRMATIVA LA RESPUESTA? SI NO

2.1 ¿Ha viajado fuera del País ?

Si la respuesta es Sí, especifique los lugares a los que viajó:
PAIS: CIUDAD:
2.2 ¿Ha tenido usted contacto directo con algún CASO CONFIRMADO o sospechoso de
COVID 19 ?
Si la respuesta es SI, especifique:
2.3 ¿Está tomando alguna medicación ?
Si la respuesta es SI, especifique:
2.4 ¿ Ha visitado algún establecimiento de salud?
Si la respuesta es SI, especifique:
3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA (GRUPOS DE RIESGO)
Edad > 65 años SI NO Obesidad con IMC de 40 a más. SI NO
Hipertensión arterial no controlada SI NO Asma moderada o grave SI NO
Enfermedades cardiovasculares graves SI NO Enfermedad respiratoria crónica SI NO
Cáncer SI NO Insuficiencia renal crónica en tto SI NO
con hemodiálisis
Diabetes Mellitus SI NO Enf. o tto. Inmunosupresor SI NO
Otros:

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