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JARDÍN INFANTIL RISITAS 2020 CONDICIONES DE ESTADO DE SALUD
Versió
DEL TRABAJADOR n
Fech
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NOMBRE Yolanda Peñuela Vargas No DE DOCUMENTO: 51.663.598
:
CARGO: Docente TELÉFONO: 4786758 - 3155671748
Por favor encierre en un círculo la respuesta y proporcione la información veraz.

1.EDAD 6.SUFRE DE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES

ENFERMEDADES (MARQUE VARIAS SI ES
NECESARIO)
a.18-30
años b.30- a. Diabetes
40 años b. Sobrepeso
c.40-50 c. Enfermedad respiratoria
años d.50- d. Hipertensión
60 años e. Problemas cardiacos
e.60 o más f. Enfermedad renal crónica
g. Ninguna de las anteriores

2. ESTADO CIVIL 7.ESTADO FISICO

a. Soltero ¿PRACTICA ALGÚN DEPORTE?

b. Casado
c. Unión libre a. Si
d. Separado/Divorciado b. No
e. Viudo ¿Cuál?

3.NUCLEO FAMILIAR en su hogar vive con: 8.HA PARTICIPADO EN CAPACITACIONES SOBRE EL

COVID ORGANIZADAS POR LA EMPRESA.
a. Personas menores de 12 años
b. Personas mayores de 60 años a. Si
c. Personas con condiciones de salud especiales b. No
d. Ninguna de las anteriores

4.LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA 9.CONOCE LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD DE

ENFERMEDAD LA EMPRESA:

a. Si a. Si
b. No b. No
¿Cuál?

5.HA ESTADO EN CONTACTO CON PERSONAS 10. PRACTICA LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD
QUE HAN SIDO POSITIVAS DE COVID EN SU EN SU HOGAR Y DESPLAZAMIENTOS:
ENTORNO FAMILIAR, LABORAL O SOCIAL
a. Si
a. Si b. No
b. No

Mencione en cual:

_
Consentimiento informado:
a. Si
b. No
Politica de tratamiento y protección de datos personales en cumplimiento con la legislación vigente en materia de tratamiento y protección de
datos personales y atendiendo de forma estricta los deberes de seguridad y confidencialidad ordenados por la Ley 1581 de 2012 y el Decreto
1377 de 2013.