un
Figura 8-3 Diferentes tipos de injertos de tejido. ( un) Injerto autógeno. ( segundo) Injerto alogénico. ( C) Xenoinjerto porcino.
• Correcciones de defectos mucogingivales alrededor de implantes
• Aumento de crestas edéntulas en preparación para la
rehabilitación protésica
• Conservación de la cresta edéntula después de la extracción del
diente en preparación para la rehabilitación protésica
• Conservación o reconstrucción de papilas entre
implantes o entre implante y diente
• Procedimientos quirúrgicos para esculpir tejidos blandos
Como puede ver, el aumento de tejido blando vertical no figura como
un procedimiento que se pueda realizar para mejorar la supervivencia y
el éxito del implante. Antes de emprender el aumento vertical de tejido
blando, el médico debe determinar el mejor tipo de injerto a utilizar
(figura 8-3). Históricamente, Weisner et al 6 fueron los primeros en sugerir
un procedimiento clínico para el aumento vertical de tejidos blandos
utilizando tejidos autógenos del paladar (grupo de prueba). La
intervención resultó en un aumento del grosor del tejido en 1,3 mm en
comparación con el grupo no aumentado (grupo de control), lo que
demuestra que los injertos palatinos proporcionan un resultado exitoso. 6
Este estudio mostró un aumento de 1,3 mm en el grosor de los tejidos
blandos verticales, pero eso no resultó en una mejor estabilidad ósea. De
hecho, los implantes de prueba habían
segundo C
más pérdida ósea que los implantes de control. La pérdida ósea
en ambos grupos podría atribuirse al hecho de que los implantes
sin cambio de plataforma se colocaron al nivel del hueso. Esto
significa que los micromovimientos del microespacio y del pilar no
se aislaron del hueso, por lo que el grosor del tejido no
desempeñó un papel importante en la pérdida ósea. Este estudio
es un ejemplo perfecto de por qué los conceptos de pérdida ósea
cero consideran muchos factores simultáneamente. Si los
implantes se hubieran colocado de acuerdo con su diseño (ver
capítulo 3) o se hubieran utilizado implantes de diseño diferente
(por ejemplo, aquellos con cambio de plataforma y conexión
cónica), habría habido una mejor estabilidad ósea en el grupo
aumentado. Independientemente, se concluyó que los injertos
gingivales libres no eran el mejor material para el aumento vertical
de tejido blando para prevenir la resorción ósea. Adicionalmente, 7,8
Esta situación requiere un método alternativo de injerto de tejido
blando que elimine estas desventajas sin dejar de respetar las
limitaciones anatómicas. 9 Entonces surge la pregunta, ¿qué
alternativas se pueden utilizar en lugar de los injertos de tejido
conectivo? Además, ¿debe realizarse el aumento con un
procedimiento de una o dos etapas? ¿Debe levantarse un colgajo
de espesor total o parcial al realizar este procedimiento?
Injerto de tejido blando | 101
 un
segundo C mi
Figura 8-4 Tejido vertical delgado ( un) se dejó inalterado segundo) o aumentado con una membrana ( C). Tejido vertical grueso ( re) se dejó inalterado para el tratamiento ( mi).
Injertos alogénicos
Enfoque sumergido
Uno de los productos más utilizados y documentados es la matriz
dérmica acelular (ADM) AlloDerm (BioHorizons). AlloDerm es tejido
blando humano donado que se procesa para eliminar las células
dérmicas, dejando una matriz de colágeno regenerativo. Proporciona
los componentes necesarios para permitir que el cuerpo recupere la
salud del tejido faltante, con una curación rápida y excelentes
resultados estéticos. 10
Varios autores han estudiado el proceso de curación de las
membranas ADM. Se demostró que después de la colocación, se
produce una infiltración sanguínea del injerto a través de los canales
vasculares, trayendo células huésped que se adhieren a las proteínas de
la matriz. Las células huésped responden al entorno local y la matriz se
remodela en el propio tejido del paciente. Se ha documentado que la
ADM es equivalente a los injertos de tejido conectivo autógeno en los
procedimientos de cobertura radicular. 11 Además, un ensayo clínico ha
indicado que después de 3 meses de curación, el material de injerto
aloplástico dérmico acelular mostró características clínicas e histológicas
•
que eran similares al material de donante palatino del propio paciente. 12 Después
de 6 meses de curación, el resultado histológico muestra
102 | AUMENTO VERTICAL DE TEJIDOS BLANDOS
re
similitud entre el tejido conectivo y las membranas ADM. 13
Históricamente, la ADM se ha utilizado con éxito para aumentar el
tejido queratinizado para un procedimiento de cobertura radicular, para
profundizar el fondo de saco vestibular y para aumentar los defectos
alveolares localizados. 14-17 Teniendo estos resultados en mente y
considerando la falla previamente reportada para lograr una mejor
estabilidad ósea con injertos autógenos, el grupo del autor decidió
probar clínicamente la membrana alogénica (específicamente,
AlloDerm) en un enfoque de dos etapas. 18 El método sumergido se eligió
por varias razones: se consideró más seguro porque este material no se
había utilizado para este propósito en el pasado, y dos etapas de la
cirugía permitirían mediciones precisas de los tejidos aumentados.
El estudio comenzó con mediciones verticales de tejidos blandos. Si el
grosor vertical de los tejidos blandos era de 2 mm o menos, los tejidos se
consideraban delgados (véase la figura 8-5a). Los tejidos se consideraron
gruesos si el grosor de la mucosa era superior a 2 mm. Por lo tanto, se
formaron tres grupos (Figura 8-4):
Grupo A: implantes colocados en tejidos blandos delgados
• Grupo B: implantes colocados en tejidos blandos delgados y
aumentados con membrana alogénica en el momento de la
colocación del implante
• Grupo C: implantes colocados en tejidos blandos gruesos
 un segundo C

Figura 8-5 Secuencia de tratamiento y seguimiento de

un caso del grupo B (tejido fino aumentado). ( un) Situación
inicial con 2 mm de espesor de tejido vertical. ( segundo) Se
colocó un implante con una conexión interna y sin cambio
de plataforma de 0,5 a 1,0 mm por encima del hueso. ( C) La
membrana se coloca sobre el implante en el hueso
definido después de levantar un colgajo de espesor total. ( re)
La primera sutura atraviesa los colgajos periósticos de
espesor total y la membrana de espesor total. La segunda
sutura atraviesa los tejidos nativos, no la membrana. El
re mi
punto de salida debe estar lateral a la primera sutura.
Terminar el nudo estabilizará la membrana y empujará los
tejidos hacia el hueso. ( mi) El tejido se suturó para
estabilizar la membrana. ( F) En la etapa de
descubrimiento del implante, el grosor vertical del tejido
blando ha aumentado de 4 a 5 mm. ( gramo) Los nuevos
pilares se colocan en la segunda etapa de la cirugía.

F gramo

Los implantes elegidos fueron implantes hexagonales internos
4,6 mm de diámetro con conexión implante-pilar a juego horizontal
y superficie modificada con láser (Tapered, BioHorizons). Los
implantes se colocaron aproximadamente de 0,5 a 1,0 mm por
encima de la cresta ósea y se colocaron tornillos de cierre (figuras
8-5a y 8-5b). En el grupo B, AlloDerm se utilizó para el
engrosamiento de tejidos blandos. Membranas de dimensión
estándar (20 × 40 mm) con un espesor que variaba de 0,89 a 1,65
mm se trataron con solución salina estéril durante 10 minutos.
Luego, la membrana se dobló una vez para alcanzar un grosor de
2 a 3 mm, se adaptó individualmente al lugar del implante y se
colocó sobre el implante. La membrana se extendió
mesiodistalmente a los dientes vecinos y 10 mm bucal y 5 mm
lingual más allá del margen del implante para cubrir
completamente el lugar del implante (Fig. 8-5c). Es importante
tener en cuenta que la membrana se colocó en el
cresta ósea denudada después de la elevación del colgajo de
espesor total al margen mucoso. Se hicieron incisiones de
liberación perióstica, y los colgajos se aproximaron y suturaron
sin tensión (Fig. 8-5d). Siempre se logró el cierre primario de la
herida (fig. 8-5e). Después de 2 meses de curación, se realizó la
cirugía de etapa dos. Después de la infiltración de anestésico
local, se realizó una incisión en el centro de la cresta ósea para
preservar la mucosa adherida. Se levantó un colgajo bucal de
espesor total y se midió el espesor de los tejidos blandos sobre
el implante con una sonda periodontal (Fig. 8-5f). Luego, se
levantó el colgajo lingual y se conectó un pilar de cicatrización al
implante. Los colgajos se suturaron sin tensión con suturas
simples interrumpidas 5-0 (Fig. 8-5g). Los procedimientos
protésicos se realizaron 2 meses después de la conexión de los
pilares de cicatrización,

Injertos alogénicos | 103

 h yo j k

Figura 8-5 ( cont) (h) Radiografía en el momento de la colocación del implante. ( yo) Radiografía a los 2 meses de cicatrización. No hay pérdida de hueso alrededor de los implantes. ( j) La
radiografía después del tratamiento protésico demuestra la estabilidad ósea a pesar de la desconexión de los pilares de cicatrización.

(k) Radiografía a los 3 años de seguimiento. Todavía hay pérdida ósea cero.

Tabla 8-1 Pérdida de hueso crestal en todos los grupos después de un año de seguimiento 18

Grupo Pérdida de hueso mesial (mm) Pérdida de hueso distal (mm)

GrupoA: delgado (n = 34) 1,65 ± 0,08 1,81 ± 0,08

Grupo B: delgado aumentado (n = 35) Grupo C: 0,31 ± 0,04 0,34 ± 0,05

grueso (n = 34) 0,44 ± 0,05 0,47 ± 0,05

Tabla 8-2 Diferencia estadística entre grupos del estudio de dos

etapas 18 *

Grupos comparados Mesialmente Distalmente

AyB P <. 001 P <. 001

ByC P =. 117 P =. 193

AyC P <. 001 P <. 001

* Los valores en negrita indican significación estadística

La evaluación radiográfica mostró la reducción de la pérdida injerto alogénico 20 ( Tabla 8-3). Esta investigación demuestra que la falta de

ósea crestal de 1,74 mm en el grupo A a un espesor de tejido blando vertical suficiente para la formación de peso

0,32 mm en el grupo B y 0,45 mm en el grupo C al año de corporal sin pérdida de hueso crestal puede compensarse mediante el uso

seguimiento 18 ( Tablas 8-1 y 8-2; Figs. 8-5h a 8-5k y 8-6). Fue de material ADM en el momento de la colocación del implante. Este artículo

posible reducir la pérdida ósea en casi 1,5 mm (de 1,74 a 0,32 fue el primero en documentar la eficacia de la membrana alogénica para

mm), que es la cantidad de pérdida ósea considerada inevitable aumentar el grosor vertical del tejido blando y, por lo tanto, reducir

y natural por Albrektsson et al. 19 en 1986. significativamente la pérdida ósea. 18

Además, el aumento medio del grosor de los tejidos blandos fue de

2,21 mm después del aumento con un

104 | AUMENTO VERTICAL DE TEJIDOS BLANDOS

 un segundo C re

Figura 8-6 Resultados radiográficos del estudio a los 2 meses y al año

de seguimiento. 18 ( a y B) Grupo A, 0.9 y
1,73 mm de pérdida ósea. ( cyd) Grupo B, 0,2 y 0,32 mm de pérdida
ósea. ( eyf) Grupo C, 0,23 y 0,45 mm de pérdida ósea.

mi F

Tabla 8-3 Espesor del tejido blando antes y después del aumento vertical con 40 membranas ADM 20

Espesor de tejido blando (mm) Media ± error estándar Desviación Estándar Mediana Min Max

Tejidos finos 1,54 ± 0,08 0,51 1,75 0,5 2.0

Tejidos blandos aumentados 3,75 ± 0,09 0,54 4.0 3,0 5,0

Aumento de volumen 2,21 ± 0,14 * 0,85 2.0 1.0 4.5

* Diferencia estadísticamente significativa (Mann-Whitney U prueba, P <. 05)

Enfoque no sumergido exposición al medio oral. 21 Con este abordaje no sumergido, la formación

del BW comienza inmediatamente después de la colocación del implante

Debido a que el estudio descrito anteriormente solo mostró éxito y la membrana, mientras que en el tratamiento de dos etapas no hay

en circunstancias específicas, no estaba claro si se pueden afectación del BW hasta que se descubren los implantes con la

obtener resultados similares con diferentes métodos quirúrgicos, membrana integrada (Fig. 8-7).

como la cirugía en una sola etapa y los implantes a nivel óseo con
cambio de plataforma. Por tanto, se realizó otro ensayo con un
abordaje muy similar al del estudio anterior, solo que con la
modificación de que la membrana alogénica se colocó sobre el
implante en un procedimiento de una sola etapa con
Al igual que en el estudio anterior, hubo un grupo de pacientes
con tejidos finos y sin aumento (grupo A), tejidos finos y aumento
(grupo B) y tejidos gruesos (grupo C). 21 Se colocaron implantes a
nivel óseo con cambio de plataforma (Straumann), de 4,1 mm de
diámetro, en la cresta ósea en un

Injertos alogénicos | 105

 un segundo C re

mi F gramo h

Figura 8-7 ( a a h) Secuencia esquemática del aumento vertical de tejidos blandos periimplantarios con colocación de injertos e implantes como cirugía en una sola etapa.

un segundo C

re mi

Figura 8-8 Descripción de cirugías

monoetapa con aumento vertical.
(un) Medición de tejido blando crestal fino.
(byc) Osteotomía regular y colocación de un implante
de plataforma conmutada con una conexión cónica a
nivel del hueso.
(re) Se hace una incisión transversal en la membrana. ( mi) El
pilar de cicatrización actúa como un dispositivo de

estabilización de la membrana.

(f y g) Colocación de membrana y sutura

F gramo
simple.

106 | AUMENTO VERTICAL DE TEJIDOS BLANDOS

 un segundo C re

Figura 8-9 Estabilidad ósea crestal en pacientes del grupo A (tejidos finos). 21 Pérdida ósea gradual ( flechas en re) se puede observar después de la colocación y restauración del implante. ( un) Colocación.
( segundo) Después de 2 meses de curación. ( C) Etapa de entrega de prótesis. ( re) Al año de seguimiento.

un segundo C re

Figura 8-10 Estabilidad ósea crestal en el grupo B (tejidos delgados aumentados con injerto alogénico). 21 Se puede ver hueso estable alrededor del implante en todas las etapas de la evaluación. ( un)
Colocación. ( segundo) Después de 2 meses de curación. ( C) Etapa de entrega de prótesis. ( re) Al año de seguimiento.

abordaje en una sola etapa de acuerdo con las recomendaciones del significativamente más pérdida ósea asociada con tejidos delgados en
fabricante, y se colocaron inmediatamente los pilares de comparación con tejidos aumentados y tejidos naturalmente gruesos.

cicatrización. Una membrana alogénica (Puros Dermis, Zimmer Por tanto, se puede concluir que los tejidos naturalmente gruesos y los

Biomet), 10 × 20 mm y 2 mm de espesor, se utilizó para el aumento aumentados con una membrana alogénica no difieren en su capacidad

vertical de tejidos. Para facilitar la manipulación, la membrana se para mantener la estabilidad del hueso crestal alrededor de los

trató con solución salina estéril durante 10 minutos. Una pequeña implantes. Por el contrario, los tejidos blandos delgados sin aumento no

incisión transversal con un no. Se hizo un bisturí en la membrana pudieron mantener el hueso estable. Se espera una remodelación ósea

para permitir su colocación sobre el pilar de cicatrización. Debido a significativa cuando los implantes se colocan en tejidos con menos de 2

que la membrana era elástica y la incisión era más pequeña que el mm de espesor vertical (figuras 8-9 y 8-10 y tablas 8-4 y 8-5). 21

pilar de cicatrización, esto ayudó a estabilizar la membrana (Fig. 8-8).

Al resumir ambos estudios, 18,21 se pueden sacar algunas conclusiones

Los resultados confirmaron que el grosor inicial del tejido de la mucosa (Fig. 8-11). Los tejidos crestalmente delgados causan pérdida ósea

podría ser un factor importante en la etiología de la pérdida ósea crestal. Los independientemente del diseño del implante, al igual que los tejidos

implantes en el grupo de control que tenían tejidos blandos naturalmente naturalmente gruesos permiten la formación de BW sin reabsorción ósea.

gruesos tuvieron la menor pérdida ósea, aunque no estadísticamente Los resultados de ambos estudios de aumento vertical indican que es

significativamente menor que los implantes en el grupo con tejidos blandos posible reducir la pérdida ósea hasta 1,5 mm si se utilizan membranas

aumentados. Sin embargo, estadísticamente hubo alogénicas para compensar

Injertos alogénicos | 107

 Tabla 8-4 Pérdida de hueso crestal alrededor de los implantes después de un año de seguimiento 21

Grupo Pérdida de hueso mesial (mm) Pérdida de hueso distal (mm)

GrupoA: delgado (n = 33) 1,22 ± 0,08 1,14 ± 0,07

Grupo B: delgado aumentado (n = 32) Grupo C: 0,24 ± 0,06 0,19 ± 0,06

grueso (n = 32) 0,22 ± 0,06 0,20 ± 0,06

Tabla 8-5 Diferencia estadística entre los grupos del estudio de una sola
etapa 21 *

Grupos comparados Mesialmente Distalmente

AyB P <. 001 P <. 001

ByC P =. 909 P =. 312

AyC P <. 001 P <. 001

* Los valores en negrita indican significación estadística

un segundo C re

Figura 8-11 Resumen de dos estudios clínicos sobre el grosor vertical de los tejidos
blandos y el engrosamiento. 18,21 ( a y B) Ambos tipos de implantes (con cambio de
plataforma y conexión cónica versus pilar compatible) presentan pérdida ósea en tejidos
delgados (1,22 y 1,73
mm). ( cyd) Los tejidos aumentados reducen la pérdida ósea a 0,22 y 0,32 mm. ( eyf) Los

tejidos naturalmente gruesos dan como resultado 0,21 y

Pérdida ósea de 0,45 mm.

mi F

falta inicial de altura del tejido. Además, debe destacarse que los implantes de conexión de pilar (BioHorizons) en los tres grupos.
implantes con cambio de plataforma y una conexión cónica (p. Ej., Esto demuestra que, además del grosor del tejido, el diseño del
Straumann) tuvieron menos pérdida ósea en comparación con el implante implante es importante.
compatible /

108 | AUMENTO VERTICAL DE TEJIDOS BLANDOS

 un
C re
Figura 8-12 Curación de la complicación con una membrana
alogenica (AlloDerm). ( a y B) Aumento vertical con membrana
alogénica en un procedimiento de una sola etapa. ( C) Injerto
alogénico infectado 10 días después de la cirugía. La parte
expuesta
del injerto alogénico se cortó con tijeras y se regó el sitio con
solución de digluconato de clorhexidina al 0,12%; La ingesta
de antibióticos se prolongó durante una semana más. ( re) La
curación fue promovida por las medidas correctivas.
(mi) Curación completa del sitio.
Desventajas
Como cualquier material, los injertos alogénicos están asociados con
inconvenientes inevitables. La donación de otro ser humano suele
considerarse una gran desventaja y ni siquiera está permitida en muchos
países. Además, algunos estudios mostraron que los injertos alogénicos
tenían una contracción significativa con el tiempo, lo que podría limitar su
uso. 22 También se han informado complicaciones de curación con la
integración de injertos alogénicos, 20 incluida la exposición e infección del
material de injerto alogénico (fig. 8-12).
Xenoinjertos
Los xenoinjertos derivados de porcinos serían una alternativa viable para
superar las desventajas de los materiales de injerto alogénicos. Un
xenoinjerto es una matriz de tejido a base de colágeno que se origina a
partir de tejido conectivo subdérmico porcino. Se aplica un proceso de
varios pasos para purificar el tejido de origen (es decir, eliminar
segundo
mi
todos los componentes potenciales del tejido inmunogénico). Este
procedimiento se finaliza mediante liofilización y esterilización por
radiación gamma. Este proceso de preparación da como resultado
una matriz estable tridimensional que consta de colágeno y elastina
sin reticulación adicional o tratamiento químico y un espesor medio de
aproximadamente 2 mm. Sin embargo, no hay suficientes datos
clínicos sobre cómo reacciona el tejido delgado a una matriz de
colágeno de origen porcino utilizada para el aumento vertical de
tejidos blandos. Además, la histología humana es limitada y sería
muy beneficioso aumentar los conocimientos en este campo. Por lo
tanto, se realizó un estudio (Puis̆ys et al, datos no publicados, 2019)
con un triple propósito:
1. Evaluar la integración clínica de la matriz de colágeno porcino en
el aumento vertical de tejidos blandos.
2. Medir el aumento del grosor de los tejidos blandos verticales
después del aumento.
3. Proporcionar análisis histológico humano del xenoinjerto.
Xenoinjertos | 109
 un segundo C

re mi F

gramo h

Figura 8-13 Injerto vertical con xenoinjerto de origen porcino (Mucoderm). ( un) Situación inicial. ( segundo) Después de la colocación del implante. ( C) Membrana de origen porcino colocada en la
cresta alveolar vestibular y crestal. ( re) Colgajos sueltos suturados con suturas sin tensión. ( mi) Después de 1 semana de cicatrización (al retirar la sutura). ( F) Después de 2 meses de curación. ( gramo)

Muestra de biopsia recolectada para análisis histológico. ( h) El espesor medio es ahora de 3,45 mm. Comparar con parte un, donde el espesor medio fue de 1,65 mm, mostrando un aumento de 1,8

mm.

Se realizó una incisión crestal en el reborde edéntulo, se levantó un fundamental para hacer que la membrana sea más elástica y más fácil de

colgajo bucal de espesor total y se midió el espesor vertical de los manipular y suturar. A continuación, se dio forma a la membrana para que

tejidos blandos con una sonda periodontal marcada de 1 mm. Si el se ajustara al lugar del implante sin incidir en los dientes vecinos y se

grosor del tejido blando vertical era de 2 mm o menos, se consideró que colocó sobre el implante recién colocado, extendiéndose vestibularmente

los tejidos blandos eran delgados y se incluyó al paciente en el estudio. unos 10 mm y lingualmente 5 mm más allá del margen del implante para

Después de la medición, se levantó un colgajo lingual de espesor total cerrar completamente el lugar del implante para una mejor estabilidad.

para exponer completamente el sitio del implante. Se realizaron Después del posicionamiento, los colgajos se aproximaron y suturaron sin

incisiones de liberación perióstica para liberar el colgajo para una sutura tensión con suturas 6-0 (Prolene, Ethicon) utilizando una técnica simple

adicional sin tensión. Se colocaron implantes conmutados de plataforma de doble sutura. Siempre se logró el cierre primario de la herida.

a nivel del hueso con una conexión cónica (Straumann) en la cresta y se

colocaron inmediatamente los tornillos de cierre.

Se levantó un colgajo bucal de espesor total y se midió el espesor de

los tejidos blandos aumentados sobre el implante con una sonda

La matriz de colágeno porcino natural (Mucoderm, Botiss periodontal como se describió anteriormente. Una muestra de biopsia de

Biomaterials), que se origina a partir del tejido conectivo subdérmico tejido blando de espesor total que mide 3 × 1 × Se recogieron 4 mm del

porcino, se utilizó para el aumento vertical del tejido blando (Fig. tejido directamente sobre el implante. La muestra de biopsia se colocó

8-13). Una membrana de dimensión estándar (es decir, 15 × 20 mm, inmediatamente en formalina tamponada al 4% durante al menos 24

2 mm de espesor) se sumergió en una solución de metronidazol horas y se envió al laboratorio para análisis histológico.

durante 20 minutos para rehidratar, que es

110 | AUMENTO VERTICAL DE TEJIDOS BLANDOS