Cliente: Anglo American Anexo 3

Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.21

Proyecto No.: Q1CO Octubre 2019
Página 1 de 1
DECLARACION JURADA DE SALUD
DATOS GENERALES DEL VISITANTE A LAS INSTALACIONES FECHA: ____/____/______
Apellidos y Nombres: …………………………….……………………………………………………………………….………………
Domicilio: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Documento Oficial de Identidad: …………………………………….…………….. N°: ..........................................................
Edad: ……………… Sexo: ……………………………..…. Grupo Sanguíneo: .…………………………………….…….
Empresa o Institución de Procedencia: …………………………………………………………………………………………………
En caso EL VISITANTE sea menor de edad, completar la siguiente información respecto del apoderado o tutor
responsable:
Apellidos y nombres:.................................................................................................................................................
Documento Oficial de Identidad…………………………………………………. N°: ...........................................................
Problemas de Salud, de tener o no tener problemas de salud, precisarlos indicando la palabra SI o NO:
( ) Problemas cardiovasculares
( ) Hipertensión arterial
( ) Vértigo / lipotimia (mareo)
( ) Epistaxis (sangrado por la nariz)
( ) Problemas respiratorios (asma, otros especificar)……………………………………………………..………………………
( ) Alergias (especificar) ………………………………………………………………………………………………………………
( ) Otros…………………………………………………………………………………………………………………………………..

CONDICIONES GENERALES
Por el presente documento, EL VISITANTE declara conocer que la visita a las instalaciones del Proyecto “QUELLAVECO”
puede poner en riesgo su salud o su integridad física, por encontrarse éste bajo ciertas condiciones climáticas y además
por el riesgo propio de las actividades que se desarrollan en dichas instalaciones, no obstante lo cual persiste en su
interés en realizar la visita, la misma que hace de forma voluntaria.
EL VISITANTE acepta que su ingreso y permanencia en las instalaciones del Proyecto se realizará bajo los términos y
condiciones que a continuación se indican.
EL VISITANTE declara que conoce la NORMA INTERNA DE SEGURIDAD PARA VISITANTES, la misma que fue expuesta
en la inducción de visita dispuesta previa a la visita, por lo tanto se obliga a cumplir todas las disposiciones y medidas de
seguridad que establezca AAQSA para la realización de la visita, en cuanto a su oportunidad, lugares a ser visitados u
otras condiciones en que se llevará a cabo la misma.
EL VISITANTE declara que previo a la visita se someterá a los chequeos médicos pertinentes y por lo tanto acepta la
decisión de AAQSA adopte respecto a la realización de la visita o no.
Queda perfectamente establecido que AAQSA no se responsabilizará por cualquier tipo de daño, patrimonial o
extrapatrimonial, como son el daño a la persona, daño emergente, lucro cesante, daño moral entre otros, así como
cualquier tipo de lesiones o accidentes que pueda sufrir EL VISITANTE debido a la imprudencia de éste o al
incumplimiento por parte de éste de las disposiciones, recomendaciones o medidas de seguridad establecidas durante la
visita a las instalaciones del Proyecto Quellaveco
Asimismo, queda establecido que AAQSA no está obligado a reparar los daños que se pudieran originar tanto a EL
VISITANTE como a sus bienes, cuando éstos sean consecuencia de caso fortuito, fuerza mayor, hecho determinante de
un tercero o de la imprudencia de EL VISITANTE.
De igual manera, se deja constancia expresa que EL VISITANTE será responsable por cualquier tipo de daño que pudiera
ocasionar durante el desarrollo de la visita al personal de AAQSA o a terceros, así como a los bienes en propiedad o en
posesión de AAQSA o de terceros.

EL VISITANTE acepta que toda la información proporcionada a AAQSA para la realización de la visita es verdadera.
Asimismo declara haber leído todas y cada una de las condiciones generales establecidas en el presente documento,
respecto de las cuales manifiesta su plena conformidad, como constancia de todo lo cual firma a continuación.

Firma de EL VISITANTE -----------------------------------------------------

Firma del Apoderado o tutor en caso sea menor de edad: ___________________________________________________
En caso de emergencia avisar a: ________________________________________ Parentesco: ____________________
Teléfonos N°: ______________________________________________________________________________________