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Código 17751055
Proyecto de grado presentado como requisito para optar el título de Especialista en
Gerencia de la Calidad y Auditoria en Servicios de Salud
Código 17731026
Proyecto de grado presentado como requisito para optar el título de Especialista en
Gerencia de Instituciones de Salud
Directora
Contenido
1. Introducción........................................................................................................................................... 6
1.1 Presentación del Tema Objeto de Estudio ..................................................................................... 6
1.2 Contextualización del Desarrollo de la Investigación ................................................................... 8
1.3 Señalamiento de la relevancia del análisis .................................................................................... 9
1.4 Indicación de los ejes temáticos .................................................................................................. 10
2. Desarrollo ............................................................................................................................................ 11
2.1 El Sistema de Salud en Colombia ..................................................................................................... 11
2.2 Comportamiento de la Legislación en Colombia para la Gerencia en las Instituciones de Salud. .... 24
2.3 Comportamiento de la legislación en Colombia para la Prestación de los Servicios en las IPS ....... 35
Conclusiones ............................................................................................................................................... 42
Recomendaciones ........................................................................................................................................ 43
Referencias Bibliográficas .......................................................................................................................... 44
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Resumen
Descripción:
Haciendo el recorrido se evidencia que desde los inicios los hospitales eran administrados por las
comunidades religiosas y por síndicos, con el trascurrir de los años aparecen directores y gerentes,
estos últimos con perfiles definidos para el desempeño del cargo. El comportamiento para la
prestación de los servicios de salud, se da en los llamados hospitales de caridad, las instituciones
de beneficencia, las filantrópicas y fundaciones privadas, así como en los hospitales públicos
(universitarios, regionales y especializados), centro y puestos de salud, clínicas privadas, y en las
Empresas sociales del Estado, como última organización de carácter público.
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Abstract
Title: Implications of the Health Regulations in Colombia, for the Management in Health
Institutions and the Provision of Services
Description:
The Health System in Colombia has contemplated various reforms, reaching guiding principles
towards the style of management and the provision of health services, where the latter has had a
relevant connotation since through public and private institutions Direct attention is provided to
the population. These institutions are guided by the principles of efficiency and quality, and are
characterized by administrative, technical and financial autonomy, under the guidance of
managers, qualified, capable and competent, to achieve compliance with sustainability and
competitiveness objectives in these companies of the health sector.
Knowing how the normative behavior has occurred both in the management and in the provision
of health services in these health institutions, is the objective of this state of the art, whose source
of information was the review of documents, research articles and literature, based on the
compendium of rules that have legislated in the timeline.
Making the journey it is evident that since the beginning the hospitals were administered by
religious communities and by syndics, with the passing of the years appear directors and managers,
the latter with defined profiles for the performance of the position. The behavior for the provision
of health services occurs in the so-called charitable hospitals, charitable institutions, philanthropies
and private foundations, as well as in public hospitals (university, regional and specialized), health
centers and posts, private clinics, and in the Social Enterprises of the State, as the last public
organization.
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1. Introducción
La salud en Colombia través del tiempo ha contemplado diversas reformas bajo los principios
constitucionales, lo que le ha permitido el desarrollo de la institucionalización en materia de
seguridad social. En este sentido la Constitución de 1991, en su artículo 48, reconoce el derecho a
la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio bajo la dirección, coordinación
y supervisión del Estado, siendo este el responsable de garantizarle a los ciudadanos un servicio de
salud con calidad, en donde el desempeño de sus instituciones y de las personas impactan
directamente en el estado de salud de la población.
En estas transformaciones se deja ver dos elementos claves, como es el estilo de gestión y la
prestación de los servicios de salud, el primero está inmerso en los planteamientos sobre lo que
debe ser la gerencia de los sistemas de salud, tema que se fue dando como parte de la reforma del
sector público, en respuesta a múltiples fuerzas políticas, sociales, económicas y técnico científicas
de carácter nacional e internacional, cambios que buscan conducir las organizaciones hacia la
implementación de modelos de gestión capaces de responder eficiente y eficazmente a las
necesidades de la población en el contexto de un servicio de calidad.(Rodríguez, 2016, p. 369).
Algunos autores como Jiménez (2013, p.11) se refiere cuando habla sobre la gestión, a la
nueva gerencia pública, que aparece como alternativa al modelo poco eficiente de administración
pública burocratica, “modelo que no garantizaba eficiencia y se tornó en una administración lenta,
costosa, que casi no tenía en cuenta las demandas de los ciudadanos, generando así, crisis
recurrentes, e inconformidad generalizada en la sociedad”, siendo este uno de los motivos que
origino nueva reforma, como la actual.
Para garantizar la efectividad de este servicio, la ley 100 de 1993, creó un sistema, en el cual
participan las instituciones prestadoras del servicio de salud (IPS), quienes son las instituciones
públicas, privadas o mixtas que prestan directamente el servicio de salud a los usuarios, como las
clínicas, hospitales o laboratorios. Estas instituciones se encuentran orientadas por los principios
de eficiencia y calidad, y se caracterizan por tener autonomía administrativa, técnicas y financieras,
bajo la conducción de gerentes, idóneos, capaces y competentes, para alcanzar el cumplimiento de
objetivos de sostenibilidad y competitividad en estas empresas del sector salud.
legislación en Colombia para la gerencia en las IPS y una tercera parte que específica el
comportamiento de la legislación en la prestación de los servicios de Salud en estas instituciones.
Por tratarse de un estado del arte la fuente de información fue la revisión de documentos,
artículos de investigación y literatura sobre la salud en Colombia y su sistema de salud y seguridad
social, sustentado en el compendio de normas que han legislado en la línea del tiempo.
Entre lo más relevante se destaca el libro de Rafael Rodríguez Meza, llamado estudios sobre
seguridad social 4 edición de 2015 y 5 edición, 2016; El artículo “por qué reformar la reforma de
Julio Mario Orozco Africano, 2006. Congreso de la Republicada la Ley 10 de 1990, ley 100 de
1993, ley 1122 de 2007 y 1438 de 2011. Documentos de las reformas del sistema, como el Sistema
Nacional de Salud, el Ministerio de higiene contemplado en la ley 27 de 1964, la ley 6 de 1945, el
decreto 121 de 1976 y el Decreto 1876 de 1994 que reglamenta las Empresas Sociales del Estado.
9
Por todo lo ya mencionado, la relevancia está en toda la legislación colombiana que aborda la
temática de la salud.
Congreso de la República de Colombia (23 de diciembre de 1993). Ley 100 de 1993. Por
la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.
Congreso de la República de Colombia (10 de enero de 1990). Ley 10 de 1990. Por la cual
se reorganiza el sistema nacional de salud. y se dictan otras disposiciones.
República de Colombia. Ministerio de Salud (abril 10 de 1974). El decreto ley 654 de 1974.
Por el cual se establece la organización básica de dirección del sistema Nacional de Salud.
República de Colombia. (enero 15 de 1975). Decreto 056 de 1975. Por el cual se sustituye
el Decreto-ley número 654 de 1974 y se dictan otras disposiciones.
República de Colombia. (enero 17 de 1996). Decreto 139 de 1996. Por el cual se establecen
los requisitos y funciones para los Gerentes de Empresas Sociales del Estado y Directores
de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del sector público y se adiciona el
Decreto número 1335 de 1990.
10
Gerencia: proceso que implica la coordinación de todos los recursos disponibles en una
organización (humanos, físicos, tecnológicos, financieros), para que a través de los procesos de:
planificación, organización, dirección y control se logren objetivos previamente establecidos.
(Unamuno & Ibáñez, 2010, p.6)
2. Desarrollo
Los encargados de este trabajo, consideraron pertinente, como un preámbulo al análisis del
comportamiento de la legislación en Colombia para la gerencia en las Instituciones Prestadoras de
Salud –IPS- y la prestación de los servicios, realizar primero una breve revisión sobre cómo ha sido
el Sistema de Salud en Colombia, esto permite una ubicación del contexto en el que se desarrolla
este estado del arte.
Al finalizar el siglo XIX e inicio del XX, los problemas de salud se resolvían por tres vías en
Colombia: la práctica de los médicos profesionales, la beneficencia privada administrada
especialmente por la Iglesia Católica y las prácticas médicas populares. La primera atendía a todo
el que pudiera pagar, mientras las otras dos atendían las necesidades de los pobres, sin duda, la
mayoría de la población. Los ricos pagaban sus servicios, pero también ejercían un papel
redistributivo a través de la caridad cristiana administrada por la Iglesia, quienes promovieron cada
día más, la creación de hospitales de caridad, (Lleras, 1997, citado por Hernández, 2000, p.12).
Se puede decir que desde aquí nace el sistema de seguridad social, pero con una restricción al
concepto de lo que es seguridad social, dado que muestra una exclusión del sistema de la población
no asalariada y una separación entre el sistema, por un lado, los funcionarios públicos (llamado el
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sistema de previsión social) y por otro lado los trabajadores privados (sistema de seguridad social),
como lo muestra la creación de estos organismos.
El Instituto Colombiano de Seguros Sociales fue creado mediante la ley 90 de 1946, como una
entidad autónoma con personería jurídica y patrimonio propio y que entró en funcionamiento tres
años después es decir en el año 1949. Se estableció, así mismo, que el Instituto funcionaría como
entidad central que dirige, vigila y controla el seguro en los aspectos de la administración, el orden
técnico, científico, financiero y contable. Se crearían, además, unas Cajas Seccionales para la
administración del seguro social en las distintas zonas del territorio colombiano. (Congreso de
Colombia, 1946). Esta institución se reorganiza mediante los decretos 433 de 1971, decreto ley 062
de 1976, ley 12 de 1977 y el decreto 2599 de 2002. Clave aclarar que está institución desaparece
mediante acto administrativo en el año 2008 y se liquidó de manera definitiva, mediante el decreto
2013 del 2012, del Ministerio de Salud y protección social, dando lugar a la creación de una nueva
entidad llamada Nueva EPS, como una sociedad anónima constituida mediante la escritura pública
No. 753 del 22 de marzo de 2007, surge como Entidad Promotora de Salud del régimen
contributivo, a través de la Resolución No. 371 del 3 de abril de 2008 de la Superintendencia
Nacional de Salud.
En el año 1954, debido a la baja cobertura y calidad de los servicios de salud del ISS, fueron
surgiendo otras modalidades de aseguramiento. De manera paralela se desarrolló un subsistema de
Cajas de Previsión para los empleados públicos y de Cajas de Compensación Familiar (CCF). Estas
últimas se crearon para manejar el subsidio familiar y otorgar compensación por los hijos de los
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trabajadores, que más adelante se amplió a subsidio de vivienda, almacenes de consumo básico y
la cobertura familiar en salud. (Jaramillo, 2015, p. 8).
Como lo refiere el libro de Rodríguez, (2015, p. 361) a partir de 1975 hasta 1990, la salud se
rigió en Colombia por las disposiciones del decreto extraordinario 056 del 15 de enero de 1975,
que establece el Sistema Nacional de Salud (SNS), norma que sustituyo el decreto ley No. 654 de
1974 quien fue el que le dio origen; este sistema, se da bajo el esquema de subsidios a la oferta en
el entendido que los recursos del gobierno central para la salud eran transferidos a la red de
instituciones públicas hospitalarias; todo el sistema estaba a cargo del Estado, y era éste quien debía
proporcionar todas las condiciones que generaran o permitieran a la población, mantener un buen
estado de salud.
De la misma manera, el servicio de salud estaba organizado en tres sectores, el privado que se
encontraba en cabeza del Instituto de Seguro Social (ISS), el segundo sector era el típicamente
público al que pertenecían todas aquellas personas que trabajaban en el sector público, es
importante anotar que además de Cajanal, aparecen otras entidades territoriales como fueron las
cajas de previsión y el último sector era la asistencia pública al que pertenecían aquellos que se
encontraban desprovistos de seguridad social, estos según lo plantea Redondo & Guzmán (2000,
15
p. 80, citado por Jiménez, 2013, p.19) correspondía más o menos al 70% de los Colombianos, los
cuales eran atendidos por la red hospitalaria y los centros de salud, los cuales eran administrados
en las distintas entidades territoriales por los servicios seccionales de salud.
Cabe mencionar, además, que durante este periodo la población de mayores ingresos atendía
sus necesidades de salud en el sector privado, ya fuera a través de la contratación de seguros o
planes de prepago privados, o pagando directamente los servicios en el momento de requerirlos.
Los planes de medicina prepagada, comprados directamente u ofrecidos por ciertas empresas a sus
empleados, experimentaron una notable expansión desde mediados de los 80 (Jiménez, 2013, p.
21).
En 1990 se expide la ley 10 con el objetivo de reorganizar el sistema Nacional de Salud SNS.
Definió que la prestación de servicios de salud en todos los niveles es un servicio público a cargo
de la nación, gratuito en los servicios básicos para todos los habitantes del territorio nacional y
administrado en asocio de las entidades territoriales, de sus entes descentralizados y de las personas
privadas autorizadas para el efecto. Así mismo, estableció como principios básicos la
universalidad, la participación comunitaria, subsidiariedad, complementariedad e integración
funcional. Así mismo municipalizó la salud y le quitó responsabilidad a la Nación al definir
competencias: a los municipios, el primer nivel de atención que comprende los hospitales locales,
centros y puestos de salud; a los departamentos, el segundo y tercer nivel de complejidad que
comprenden los hospitales regionales, universitarios y especializados. (Rodríguez, 2015, p.361).
Fueron escasos los logros reales obtenidos con la puesta en marcha de la Ley 10 de 1990, ya
que la descentralización no se materializó en forma efectiva, subsistieron las dificultades
financieras y de gestión, determinando la fragilidad institucional del Sistema y, por ende, las metas
propuestas de ampliación de cobertura no se lograron. (p. 362).
Bajo los principios de la Constitución Política de 1991 se crea la ley 100 de 1993, la cual
plantea el Sistema de Seguridad Social Integral (Ministerio de Salud, 1993), con el objeto de
“garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de
vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten”
16
(p.1). Uno de estos derechos es el de la salud plasmada en lo que se llama el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS), que introduce un modelo de aseguramiento público, altamente
descentralizado, proyecto que buscó adaptar la salud al libre mercado, estimulando la competencia
y delimitando sustancialmente la responsabilidad del Estado por medio de la delegación de
funciones administrativas al sector privado. (p. 4). El sistema en esta ley presenta unas instituciones
que tienen funciones claramente establecidas que visibilizan la dirección, el financiamiento, y la
articulación para administrar y operativizar la prestación del servicio de salud (ver figura 1).
A continuación, se describe las funciones de cada uno de estos organismos, haciendo una
actualización de la información, esto, teniendo en cuenta que a través de los años el Sistema de
Salud ha contemplado reformas con la promulgación de las leyes 1122 de 2007, 1438 de 2011 y la
1751 de 2015 (Ley Estatutaria de Salud).
Figura 1 Instituciones del Sistema General de seguridad Social en salud a partir de la ley 100 de 1993.
Elaboración propia de los investigadores a partir de la ley 100 de 1993, Ministerio de Salud.
Otro cambio relevante de resaltar es la exclusión de los representantes de las EPS y IPS como
miembros de esta comisión, quedando conformada por el Ministro de la Protección Social quien la
preside, el Ministro de Hacienda y Crédito Público y cinco comisionados expertos, designados por
el Presidente de la República, de ternas enviadas por diferentes entidades tales como: Asociación
Colombiana de Universidades, Centros de Investigación en Salud, Centros de Investigación en
Economía de la Salud, Asociaciones de Profesionales de la Salud y Asociaciones de Usuarios
debidamente organizados.
*Ministerio de Salud y Protección Social. Este Ministerio se conoció en la ley 100 de 1993,
como Ministerio de Salud y actualizo sus funciones mediante el Decreto 4107 del 2011, para
cumplir con su objetivo como es el de formular, adoptar, dirigir, coordinar, ejecutar y evaluar la
política pública en materia de salud, salud pública, y promoción social en salud, y participar en la
formulación de las políticas en materia de pensiones, beneficios económicos periódicos y riesgos
profesionales, lo cual se desarrollará a través de la institucionalidad que comprende el sector
administrativo. Así mismo es el encargado de dirigir, orientar, coordinar y evaluar el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y el Sistema General de Riesgos Profesionales,
adicionalmente formula, establecer y define los lineamientos relacionados a con los sistemas de
información de la Protección Social (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017, p.1)
El financiamiento y sus fuentes: La ley 100 de1993 crea el Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA), quien es la encargada de administrar los recursos a través de unas subcuentas, cada
una de estas, tiene definido por ley las fuentes y usos de los mismos así: a) Subcuenta de
Compensación para el Régimen Contributivo; b) Subcuenta de Solidaridad para el Régimen
19
Las fuentes de financiamiento son diversos, en donde se resaltan los recaudos de las
cotizaciones, los rendimientos financieros, aportes del presupuesto Nacional, el monto de las cajas
de compensación, impuestos a las municiones, explosivos, cerveza y licores, las transferencias de
las aseguradoras del SOAT, los recursos de los juegos de azar, consumo al cigarrillo y loterías
Además del FOSYGA, existe otro fondo de salvamento y garantía para el sector FONSAET
cuya fuente son los recursos que se transfieren para oferta del Sistema General de Participaciones
para Salud y los excedentes de rentas cedidas (p- 7-45)
La Ley 1438 del 19 de enero de 2011, “Por medio de la cual se reforma el Sistema General
de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, en su capítulo II abre, de manera
formal, las puertas para la implementación de RISS en Colombia; las define, les da un ámbito de
aplicación y expresa criterios para su conformación. Las redes integradas de servicios de salud se
definen como el conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para
prestar servicios de salud individuales y/o colectivos, más eficientes, equitativos, integrales,
continuos a una población definida, dispuesta conforme a la demanda.
21
Siguiendo con las normas, la última que garantiza el derecho fundamental a la salud es la ley
1715 de 2015, llamada ley Estatutaria. En relación a la prestación de los servicios de salud, esta
establece en el artículo 10 los derechos que a continuación se mencionan:
A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral,
oportuna y de alta calidad.
Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición
amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno
A mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el profesional de la
salud tratante
A obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud
tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los
procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos. Ninguna persona podrá
ser obligada, contra su voluntad, a recibir un tratamiento de salud.
A recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la ley
A recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones
personales que tengan sobre los procedimientos.
A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente
pueda ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos
en la ley, y a poder consultar la totalidad de su historia clínica en forma gratuita y a obtener
copia de la misma;
A que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de calidad por
trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados para ejercer
A la provisión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos requeridos
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Uno de los principios contemplados en el Sistema de Seguridad Social en Salud, (Ley 100
de 1993) es la calidad., atributo fundamental de la atención integral en salud que se le brinda a la
población. La calidad constituye un objetivo clave en cuyo logro concurren aseguradores,
prestadores, entes territoriales, organismos de control y los propios usuarios. En este sentido, la
generación, evaluación y mejoramiento continuo de la calidad en la atención y su impacto sobre
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Este estudio a partir del análisis de teorías y conceptos sobre la calidad, el diagnóstico de
la situación nacional y la revisión de experiencias nacionales e internacionales, propuso el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) con cinco componentes que interactúan forma
armónica e integrada:
a) en Sistema único de habilitación dirigido a garantizar el cumplimiento de unos requisitos
obligatorios que minimicen los principales riesgos de la prestación de servicios de salud, con el fin
de proteger la vida y la salud de los usuarios;
b) Sistema único de acreditación, tanto de entidades promotoras de salud (EPS) como
instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), en cuanto un proceso voluntario y periódico
de evaluación de un conjunto de estándares óptimos de proceso;
c) Auditoría encaminada al mejoramiento de la calidad de los procesos de atención en salud
(PAMEC), mediante la evaluación sistemática de la calidad alcanzada frente a la deseada, según
normas técnico científicas previamente definidas;
d) Sistema de información a usuarios, para facilitar en estos la toma de decisiones basadas
en calidad, que activen incentivos en los aseguradores y prestadores para mejorar los servicios y,
finalmente,
e) Incentivos (económicos, de prestigio, legales y éticos) que estimulen la competencia por
calidad.
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Los resultados del proyecto se difundieron en el año 2001 en diversos informes sobre el
sistema y cada uno de sus componentes. Sus aportes fueron de gran trascendencia en la definición
del marco teórico de la política del sistema de garantía de calidad, en los desarrollos normativos,
en especial del decreto 2309 de 2002 que reglamentó el SOGC, en la prestación de asistencia
técnica a los entes territoriales e instituciones para la implementación del sistema, y en el
seguimiento y ajuste de los procedimientos e instrumentos. Este decreto fue derogado por el
Decreto 1011 de 2006
Decreto 1011 de 2006: Esta norma define el Sistema Obligatorio de Garantía de la calidad,
de la atención de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En relación a la
prestación de los servicios de Salud, define como instituciones a los grupos de práctica profesional
que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud. Especifica los requerimientos
para la habilitación, como son las condiciones de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia
patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa; así mismo menciona como es el
registro especial y el proceso de auditoría.
Como se ha venido mencionando en esta revisión, desde tiempos atrás la atención a los
problemas de salud, se brindaba desde los “hospitales de caridad” quienes eran los responsables de
asistir a los más pobres, estas instituciones eran administrados por comunidades religiosas y por
las juntas de beneficencia quienes eran designados entre las personas honorables por su
competencia y posición, residentes en el Municipio. Estos hospitales tuvieron origen en
comunidades de carácter religioso y entidades cívicas de ascendencia benéfica, que los fundaban
como centros de “hospicio” para la práctica de la “caridad cristiana” como finalidad fundamental,
dirigida hacia las personas pobres o abandonadas, enfermos o moribundos.
como asistencia social, se reconoce que, ante la competencia de Estado, este realizaba contratos y
acuerdos para realizarla. (Castro, 2010, p.19).
Los hospitales así como las otras instituciones de beneficencias como eran los asilos para
indigentes y locos, orfanatos, ancianatos y todo tipo de casas y comedores comunales, dependían
de la división de asistencia pública, dependencia adscrita al Ministerio de Salubridad pública
(Castro, 2012, p. 4). Según la ordenanza No, 2 de junio 30 de 1888 cada una de estas que hacían
parte de la beneficencia estaba administrada por un Síndico, nombrado por la junta de beneficencia
para un periodo de dos años, quien era el encargado de coordinar las actividades administrativas
de cada establecimiento, recibía una remuneración que inicialmente estuvo relacionada con los
recursos que pudiera recaudar para la institución, que representaba un 5% de lo recaudado. Esta
función de cobrador desaparece en la ordenanza No. 37 de 1912, funciones asignadas a los
funcionarios de Hacienda. (Sánchez, 2014, p. 72).
El síndico, según lo refiere este mismo autor tenía entre sus funciones:
Con el trascurrir de los años, estos hospitales en la medida que fueron modificando su
concepción, y se fueron dando cambios en el sistema de salud, realizaron avances en sus procesos
administrativos, gerenciales, logísticos y asistenciales con el fin de adaptarse a las exigencias del
modelo de prestación de servicio ordenado por la normatividad vigente, convirtiéndolos en
Empresas Sociales del Estado, con autonomía gerencial como se observará más adelante.
El cambio del sistema de salud también ocasionó la creación de otras prestadoras de salud, ya
mencionadas anteriormente, como fue el Instituto Colombiano de Seguro Social, entidad estatal
que además de afiliar y recibir cotizaciones, tenía la función de prestar los servicios asistenciales.
Desde sus inicios este servicio se prestó a través de una red de clínicas y centros de atención
ambulatoria. Para administrar a sus asegurados disponía de cajas seccionales y oficinas seccionales,
cuyos gerentes eran de libre nombramiento y remoción, designados de una terna presentada por el
director general (artículo 27, decreto 433 de 1971), con la promulgación del decreto 2599 de 2002
aparece en la estructura interna del nivel zonal y local las unidades o dependencias del nivel
directivo a las que se denominan Gerencias, con la presencia de directores en los centros de
atención ambulatoria. En el año 2007 se liquida esta institución y nace la Nueva EPS quien contrata
con las clínicas de las cajas de compensación y otros centros de salud del País. Esta EPS cuenta
con el respaldo, la experiencia y la misión social de sus accionistas, las cajas de compensación
familiar: COLSUBSIDIO, CAFAM, COMPENSAR, COMFENALCO ANTIOQUIA,
COMFENALCO VALLE, COMFANDI y la compañía de seguros POSITIVA S.A, empresa
industrial y comercial del Estado del orden nacional.
Introducir la competencia en los mercados de salud es el elemento común de las reformas que
se han dado a través de los años, buscando mejorar la capacidad de respuesta a los usuarios y
mejorar la calidad de la atención; en estos términos, esta competencia conlleva a introducir cambios
en la organización y funcionamiento de las Instituciones prestadoras de salud, las cuales deben
proveer servicios de alta calidad accesibles, oportunos, eficientes y efectivos; como lo plantea
Pacheco (2008, p.21) la supervivencia de estas organizaciones, están en manos de la habilidad
gerencial, para tomar decisiones sobre objetivos, acciones y recursos en busca de la efectividad en
las tareas.
27
Haciendo un recorrido, antes de promulgarse la ley 100 de 1993, en busca de las normas que
referencie como se legisló en la época para la gerencia de las instituciones de salud, se encontró:
El decreto ley 654 de 1974 (Ministerio de salud), por el cual se establece la organización
básica de dirección del sistema Nacional de Salud, en el artículo 25, refiere que los directores de
los hospitales locales y los administradores y síndicos serán nombrados por el jefe del servicio
seccional, hasta tanto se haya definido por parte del Ministerio de Salud pública la regionalización,
esta se refiere a localidades con determinada áreas geográficas con un conjunto de instituciones y
agencias ejecutoras.
El Decreto 056 de 1975 (Diario Oficial No. 34260 de 19 de febrero de 1975), que sustituye
el anterior decreto, establece en el artículo 18, que las juntas de los servicios seccionales, tendrá
dentro de sus funciones Nombrar el Director de los Hospitales Universitarios, Sedes de Facultad
de Medicina, y que funcionen como entidades adscritas al Sistema Nacional de Salud, de ternas
elaboradas por el Decano de la respectiva Facultad y el Jefe del Servicio Seccional de Salud. A si
mismo le compete a este organismo nombrar el Director de los Hospitales Regionales que no sean
de sedes de Facultad de Medicina, y que funcionen como entidades adscritas al Sistema Nacional
de Salud, de terna elaborada por la Junta del respectivo Hospital y el Jefe del Servicio Seccional
de Salud.
De la misma manera en al artículo 34, de este decreto, se plantea que los Directores de los
Hospitales Locales que funcionen como entidades adscritas al Sistema Nacional de Salud serán
nombrados por el Jefe de la Unidad Regional de Salud, de acuerdo con el Jefe del Servicio
Seccional. Y los nombramientos de los directores de las entidades ejecutoras es decir las unidades
regionales, serán ejecutadas por el jefe del servicio seccional de salud respectivo. En relación a los
centros y puestos de salud y de socorro locales, refiere el artículo 36, que serán dependencias
administrativas del hospital que determine el servicio seccional y su personal será nombrado por
el director del hospital del área del cual dependan.
Después de 14 años aparece la ley 10 de 1990, que reorganiza el sistema Nacional de Salud,
plantea en el artículo 19 cuando menciona la estructura administrativa básica de las entidades de
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salud, en el parágrafo 3 que “la nominación de los directores científicos y/o gerentes estará a cargo
del jefe de la administración local o Seccional, el cual seleccionará el funcionario de entre una terna
de candidatos que llenen los prerrequisitos, y que sea propuesta por la Junta Directiva del hospital
respectivo”.
Con la promulgación de la ley 100 de 1993, en el país se cuenta con normas que establecen
obligaciones a los gerentes y directores de hospitales para hacer de estas instituciones empresas
sociales efectivas y de calidad; La misma ley y algunos reglamentarios establecen estos parámetros
mencionados a continuación:
La ley 100 de 1993 plantea en el artículo 28 que los Gerentes de las Empresas Sociales del
Estado serán nombrados por períodos institucionales de cuatro (4) años, mediante concurso de
méritos que deberá realizarse dentro de los tres meses, contados desde el inicio del período del
Presidente de la República o del Jefe de la Entidad Territorial respectiva, según el caso. Para lo
anterior, la Junta Directiva conformará una terna, previo proceso de selección de la cual, el
nominador, según estatutos, tendrá que nombrar el respectivo Gerente.
Algunos reglamentarios de la ley 100 como es el decreto 1298 de 1994, (artículo 81),
introduce unos cambios relacionados con el tiempo y con el responsable de nombrarlo, el concurso
de méritos no es mencionado y la referencia es la ley 60 de 1993 cuando dice que “Los directores
de los hospitales públicos de cualquier nivel de complejidad, serán nombrados por el jefe de la
respectiva entidad territorial que haya asumido los servicios de salud, conforme a lo dispuesto en
la Ley 60 de 1993 y en la reglamentación que al efecto expida el Gobierno Nacional, de terna que
le presente la junta directiva, por períodos mínimo de tres (3) años prorrogables. Sólo podrán ser
removidos cuando se demuestre, ante las autoridades competentes, la comisión de faltas graves
conforme al régimen disciplinario del sector oficial, faltas a la ética, según las disposiciones
vigentes o ineficiencia administrativa definidas mediante reglamento del Gobierno Nacional.
El decreto 1876 de 1994 que reglamenta los artículos 194, 195 y 197 de la ley 100 de 1993 y
reglamenta unos artículos del decreto 1298 de 1994, establece los requisitos para los Gerentes de
29
las Empresas Sociales del Estado y ratifica que, serán nombradas de acuerdo con lo estipulado en
el artículo 81 del Decreto-ley 1298 de 1994. Entre los requisitos menciona:
Para las Empresas Sociales del Estado, de tercer nivel de atención de los niveles
departamental y municipal:
Para Empresas Sociales del Estado, de segundo nivel de atención de los niveles departamental
y municipal suprime el profesional de las ciencias sociales, modifica la experiencia no inferior a
tres años y mantiene los demás requisitos expuestos anteriormente
Para Empresas Sociales del Estado de los niveles departamental y municipal, del primer nivel
de atención, menciona el Profesional en cualquier disciplina de la Salud, con postgrado en
Administración o Gerencia Hospitalaria, en Economía de la Salud o en Disciplinas
Administrativas; y demostrar experiencia no inferior a dos años de ejercicio profesional en
instituciones de la salud del sector público o privado
El decreto 139 de 1996 define obligaciones concretas a los gerentes y establece mecanismos
para su nombramiento. En su artículo 2 menciona que los Gerentes de las Empresas Sociales del
Estado y los Directores de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas a que hace
referencia este Decreto, son empleados públicos de período fijo, nombrados por el Jefe de la
Entidad Territorial respectiva, para un período mínimo de tres (3) años, prorrogables, de terna que
presente la junta directiva del Organismo o Entidad, de acuerdo con lo dispuesto sobre el particular
30
por la Ley 10 de 1990, para ejercer funciones de dirección, planeación, evaluación y control en la
administración y gestión de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, de naturaleza jurídica
pública y de las empresas sociales del Estado.
Los requisitos para el segundo y tercer nivel de atención se mantienen los mencionados en el
decreto 1876 de 1994; aquí amplia los del primer nivel de atención, de acuerdo con la
categorización de los municipios regulada por la Ley 136 de 1994, en el artículo 6, de la siguiente
manera:
a) Para la categoría especial y primera, se exigirá como requisitos mínimos título de formación
universitaria o profesional en áreas de salud, económicas, administrativas o jurídicas; título de
posgrado en Salud Pública, administración o gerencia hospitalaria, administración en salud; y
experiencia profesional de dos (2) años en cargos de nivel directivo, ejecutivo, asesor o profesional
en organismos o entidades públicas o privadas que integran el Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
c) Para las categorías tercera, cuarta, quinta y sexta, se exigirán como requisitos mínimos,
título de formación universitaria o profesional en áreas de salud, y experiencia profesional de un
(1) año, en Organismos o Entidades públicas o privadas que integran el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
d) Para los centros y puestos de salud, se exigirá como mínimo, título de formación
universitario o profesional en medicina y cirugía, y experiencia profesional de un (1) año en
31
Organismos o Entidades públicas o privadas que integran el Sistema General de Seguridad social
en Salud.
Funciones del cargo de gerente de la Empresa Social del Estado y de Director de Institución
Prestadora de Servicios de Salud pública del primer nivel de atención las siguientes: (Decreto 139
de 1996, p.2)
Son funciones del Gerente de Empresas Social del Estado y de Director de Institución
Prestadora de servicios de Salud Pública del segundo y tercer nivel de atención además de las
definidas anteriormente para el primer nivel, las siguientes: (Decreto 139 de 1996, p.4)
Hasta aquí es importante hacer mención que la legislación en su contenido difiere unas de
otras en la denominación, en el periodo y en la responsabilidad del nombramiento. En los años
1974 y 1975 se habla de directores y estos son elegidos por el jefe seccional en el primer año y por
la junta de los servicios seccionales en el segundo. A partir de 1990 aparece la denominación de
director científico o gerente y se mantiene la delegación del nombramiento por parte del jefe
seccional, pero en este caso de una terna. Con la ley 100 se establece gerentes nombrados mediante
concursos de méritos por un periodo de 4 años, pero este planteamiento es modificado por los
decretos reglamentarios los cuales vuelven a delegar en el jede de la seccional de salud la
responsabilidad de nombrar de ternas para un periodo de 3 años.
Con la promulgación de la ley 1122 de 2007 se estableció para el caso de los gerentes de las
Empresas sociales del Estado, el nombramiento por periodo de 4 años, mediante concurso de
méritos, acogiéndose a lo planteado inicialmente en la ley 100 de 1993, se definió igualmente la
reelección por una sola vez y la unificación de periodos para todos los gerentes en los niveles
departamental, municipal y distrital, a partir del primero de abril de 2012.
34
En complemento a esta ley se expidió el decreto 357 de 2008 y la resolución 473 de 2008, por
el cual se reglamenta la evaluación y reelección de Gerentes o Directores de las Empresas Sociales
del Estado del orden territorial. El artículo 11 del decreto plantea que la evaluación para reelección
del Director o Gerente, menciona que los Directores o Gerentes de las Empresas Sociales del
Estado podrán ser reelegidos por una sola vez, cuando la Junta Directiva así lo proponga al
nominador, siempre y cuando se haya realizado la evaluación correspondiente del plan de gestión
conforme a lo señalado en el presente decreto y la misma haya sido satisfactoria.
Si los resultados de la evaluación son satisfactorios, la Junta Directiva, dentro de los cinco (5)
días hábiles siguientes a la evaluación, podrá proponer al nominador la reelección del Director o
Gerente. El jefe de la entidad territorial, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de
la solicitud podrá aceptar la reelección o negarla. En este último caso, deberá solicitar a la Junta
Directiva que proceda con el concurso.
La ley 1438 de 2011 que reforma el Sistema general de Seguridad Social en Salud, definió
criterios adicionales para la elección y evaluación de los directores o gerentes de hospitales. Entre
ellos estableció que la junta directiva de la ESE deberá aprobar un plan de gestión con metas y
resultados relacionados con la viabilidad financiera, la calidad y la eficiencia en la prestación de
los servicios con base en la metodología definida por el Ministerio de Salud, esta evaluación si es
insatisfactoria será causal de retiro del servicio. En caso en que quede vacante se debe realizar un
concurso público, conformar una terna con los concursantes que hayan obtenido las tres mejores
calificaciones, el nominador designara a quien haya alcanzado el más alto puntaje. El resto de la
terna operará como un listado de elegibles, para que, en el caso de no poder designarse el candidato
con mayor puntuación, se continuará con el segundo y de no ser posible la designación de éste, con
el tercero.
La Resolución 743 de 2013, que derogo la 710 de 2012 y la 473 del 2008 adopta las
condiciones y metodología para la elaboración y presentación del plan de gestión por parte de los
Gerentes o Directores de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial y su evaluación por
parte de la Junta Directiva. Esta evaluación adopta los estándares e indicadores contenidos como
anexos en esta resolución, los cuales son de obligatoria aplicación en la evaluación de la gestión y
35
resultados de los gerentes o directores. (p.1). Las Empresas Sociales del Estado solo aplicarán los
indicadores del área clínica o asistencial que les correspondan de acuerdo con su nivel de
atención, definido en el acto administrativo de creación, independientemente de que tenga
habilitados servicios de baja, media y alta complejidad”. La evaluación del informe anual sobre
el cumplimiento del plan de gestión que debe presentar el Director o Gerente, a más tardar el 1° de
abril de cada año, deberá realizarse sobre los resultados obtenidos entre el 1° de enero y el 31 de
diciembre de la vigencia inmediatamente anterior. Si el Director o Gerente no se desempeñó en la
totalidad de la vigencia a que refiere este artículo, no se realizará evaluación del plan de gestión
respecto de dicha vigencia.
Para efectos de la evaluación, situaciones administrativas como licencias, incapacidades,
vacaciones o permisos no interrumpen el desempeño del Director o Gerente para el periodo de la
vigencia a evaluar, ni el cumplimiento del plan de gestión y sus metas
Resolución 408 del 2018 realiza modificaciones a las Resoluciones 743 de 2013 y 710 de
2012, imparte nuevas directrices y modificaciones relacionadas con la evaluación del informe anual
sobre el cumplimiento del plan de gestión que debe presentar el Director o Gerente de las Empresas
Sociales del Estado (ESE). Esta resolución además hace ajuste a los planes de gestión presentados
ene l 2017 y a los informes de cumplimiento de dicho plan.
Diferentes momentos también se han dado en la prestación de los servicios de salud en el País,
en el marco de los principios constitucionales que dieron origen a las diferentes reformas del
sistema, mencionados al inicio de esta revisión.
Queda claro que antes de 1936, la salud era considerada como un problema individual, en
donde el Estado no asumía una responsabilidad plena sobre el bienestar de la población,
delegándose en gran mayoría la prestación de los servicios a las instituciones denominadas
“Lugares de caridad”, o “hospitales de caridad”, los cuales estaban a cargo de los religiosos y
36
Se hablaba de un Instituto Nacional de Higiene, dirigido por una junta central, quien por
acuerdo número 7 de 1905, acordó que no podían fundarse casas de salud, hospitales particulares
y otros establecimientos, sino con el permiso previo de la junta, en la solicitud que se hacía para
obtener el permiso se indicaban: el edifico que se iba a dedicar y el número de enfermos que se
iban a tratar, con el fin de una comisión de la junta practicara una inspección, informara si los
enfermos quedaban en buenas condiciones y si no se ocasionaba daño alguno a la salubridad
publica de los habitantes vecinos. Aquí se da el inicio al ejercicio de la profesión médica como una
función social y a la existencia de sanatorios y laboratorios. (Hernández, 2000, p.8)
Se puede decir entonces que hasta aquí que tanto la beneficencia, como la higiene y el ejercicio
profesional confluían en una forma de organización de los servicios que separaba la salud de los
ricos de la de los pobres, se apoyaba en la caridad cristiana para los segundos y dejaba al Estado la
modernización higienista como su principal función en este campo (Hernández, 2000, p.15)
Con la creación del Ministerio de Higiene, Trabajo y Previsión Social en 1938, se dio un gran
avance permitiendo la intervención del Estado en las instituciones de beneficencia, las filantrópicas
y fundaciones privadas, para ejercer vigilancia en la prestación del servicio y en el manejo de los
recursos. Es asi como en el Decreto 2392 de 1938 por el cual organiza este Ministerio en su artículo
24, menciona la existencia de las unidades sanitarias, los centros mixtos de salud, los anti larvarios
y las inspecciones sanitarias, también hace mención de los laboratorios.
Los Centros Mixtos de Salud y las Unidades y Comisiones Sanitarias desarrollaban campañas
múltiples y trataban de resolver todos los problemas sanitarios que se presentaban en las regiones
donde estaban localizados. Los primeros disponían de sumas de entidades privadas y prestaban
servicios de asistencia social a una escala relativamente amplia; las Unidades y Comisiones
orientaban sus labores principalmente hacia la prevención de las enfermedades y labores
asistenciales, en lo relativo a la protección infantil y lucha contra las enfermedades endémicas y
sociales. Las Unidades, sostenidas en parte con fondos municipales, tenían bastante personal y
37
contaban con servicios como sala cuna, gota de leche, jardines infantiles, dispensarios
antituberculosos y antivenéreos; las Comisiones trabajaban con personal reducido (un médico, un
odontólogo, una o dos enfermeras y dos o tres inspectores sanitarios que eran financiados
totalmente por la nación y los departamentos).
A la par en este mismo periodo la Caja Nacional de prevención y el Instituto de los seguros
sociales, atienden la salud de los empleados públicos y privados. Cajanal tenía diversas
instituciones que aseguraban a los trabajadores, a esta se afiliaban la mayoría de los empleados del
nivel nacional ya que varias entidades del nivel nacional, también crearon sus propias entidades
para prestar los servicios de salud a sus servidores. El Seguro social tenia organizada la prestación
de los servicios de salud en forma directa y en algunos casos se complementan con la contratación
con otras entidades públicas y privadas. La población de mayores ingresos no asegurada en ninguna
de las anteriores atendía sus necesidades de salud en el sector privado contratando seguros o planes
de prepagos o pagando directamente los servicios en el momento de requerirlos
La prestación de los servicios de salud en el seguro social consagra la cobertura de los riesgos
de enfermedades no profesionales y maternidad, invalidez y vejez, accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales, y muerte. Establece las correspondientes prestaciones como asistencia
médica, quirúrgica y odontológica, subsidio en dinero, hospitalización, examen médico para la
investigación y prevención de las enfermedades y períodos reposo preventivo o de convalecencia.
En maternidad, asistencia obstetricia y subsidio en dinero y auxilio de lactancia para el hijo del
asegurado. Crea una Sección de Medicina Preventiva, destinada a desarrollar todo lo pertinente a
la educación sanitaria, profilaxia de las enfermedades y examen médico periódico entre los
asegurados.
En el sistema Nacional de salud, SNS, contemplado en el Decreto 654 de 1974, sustituido por
el Decreto 56 de 1975, quien lo reorganiza, refiere que el cubrimiento de los servicios de salud para
la población se fundamentaba en un modelo de complejidad progresiva en tres niveles, así:
Primario, con servicios de salud de primeros auxilios, urgencias y atención médico-odontológica
general; secundario, tenía mayor capacidad técnico-científica, atención ambulatoria y hospitalaria
en medicina interna, cirugía, pediatría, ginecología y obstetricia con salas de cirugía y
38
La Ley 10 de 1990 se expidió con el objetivo de reorganizar el SNS. Definió que la prestación
de servicios de salud en todos los niveles es un servicio público a cargo de la nación, gratuito en
los servicios básicos para todos los habitantes del territorio nacional y administrado en asocio de
las entidades territoriales, de sus entes descentralizados y de las personas privadas autorizadas para
el efecto. Así mismo, estableció como principios básicos la universalidad, la participación
comunitaria, subsidiariedad, complementariedad e integración funcional.
La importancia de esta ley radica en que la prestación del servicio de salud se descentraliza a
nivel administrativo, dándole un papel preponderante a los departamentos y municipios para el
cumplimiento del servicio público de salud a cargo del Estado; los servicios de salud pasaron a ser
responsabilidad de los alcaldes y gobernadores y la entrega de la administración de los centros de
salud, puestos de salud y hospitales a sus juntas directivas; Señaló también que las entidades
públicas podían prestar los servicios de salud mediante contratos celebrados para el efecto, con
fundaciones o instituciones de utilidad común, corporaciones o asociaciones, sin ánimo de lucro,
con otras entidades públicas o personas privadas jurídicas o naturales que presten servicios de
salud, inscritas en el registro especial.
Como lo refiere Orozco, p.11 en su documento porque reformar la reforma la red hospitalaria
pública tenía dos razones para hacerse cada vez menos eficiente: primero, las cada vez más
onerosas convenciones colectivas hacían que la carga prestacional se incrementara hasta alcanzar
39
niveles insostenibles (Para el año 1998 el Ministerio de Salud publicó una investigación sobre el
Recurso Humano en Salud para Colombia que reveló que los trabajadores de Hospitales Públicos
en Colombia percibía su salario unas 27,9 veces al año, mientras que los de las IPS privadas tan
solo unas 18 veces.); y segundo, los nombramientos de trabajadores supernumerarios o nóminas
paralelas (para saciar los apetitos políticos de las clases dirigentes que para ese entonces dominaban
los Servicios Seccionales de Salud) dieron al traste con los ya desvencijados hospitales que no
podían sostener siquiera la nómina y gastos generales que estaban presupuestados, mucho menos
los no presupuestados.
En el marco de la ley 100 de 1993, la prestación de los servicios de salud, está relacionada con
la garantía al acceso a los servicios de salud, el mejoramiento permanente de la calidad de la
atención en salud, y la búsqueda y generación de eficiencia en la prestación de los servicios de
salud a la población colombiana.
La ley 100 de 1993 definió la reforma que dio lugar al Sistema General de Seguridad Social
en Salud –SGSSS en Colombia y sentó las bases para la prestación de los servicios de salud a través
de una red de instituciones privadas y públicas que compiten por el aseguramiento de la población,
bajo la supervisión y regulación del Estado. Dicho esquema, conocido en la literatura como
“Competencia Regulada”, se caracteriza por vincular activamente a los agentes privados para la
provisión de un servicio público esencial como es la atención en salud. (Orozco, 2006, p.8)
La prestación de los servicios Esta en cabeza de las instituciones prestadoras de salud (IPS),
según la ley 100 de 1993 en su artículo 85, determina que son funciones de estas instituciones,
prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro
de los parámetros y principios señalados en la presente ley. Así mismo, que las IPS deben tener
como principios básicos la calidad y la eficiencia, y tendrán autonomía administrativa, técnica y
financiera. Además, propenderán por la libre concurrencia en sus acciones, proveyendo
información oportuna, suficiente y veraz a los usuarios, y evitando el abuso de posición dominante
en el sistema. Igual determina que están prohibidos todos los acuerdos o convenios entre IPS, entre
asociaciones o sociedades científicas, y de profesionales o auxiliares del sector salud, o al interior
de cualquiera de los anteriores, que tengan por objeto o efecto impedir, restringir o falsear el juego
40
de la libre competencia dentro del mercado de servicios de salud, o impedir, restringir o interrumpir
la prestación de los servicios de salud.
Hace énfasis que cuando la prestación de los servicios se de en forma directa por la Nación o
por las entidades territoriales, se hará principalmente a través de las empresas sociales del Estado,
que constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica,
patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la ley o por las asambleas o concejos,
según el caso, sometidas al régimen jurídico previsto en este capítulo.
En relación a lo anterior, la Ley 1122 de 2007, plantea que las IPS públicas se deben
transformar en Empresas Sociales del Estado y reafirma en su artículo 26 que “La prestación de
servicios de salud por parte de las instituciones públicas solo se hará a través de Empresas Sociales
del Estado (ESE’s) que podrán estar constituidas por una o varias sedes o unidades prestadoras de
servicios de salud”, también incluye en esta ley la regulación de estas empresas, entidades fueron
creadas por el Decreto 1876 del 3 de agosto de 1994 y desde esa fecha, el Ministerio ha tenido la
responsabilidad de darles asesoramiento, según lo definió el Artículo 27 de este Decreto.
Para su transformación en ESE, se requiere que los hospitales públicos cuenten con una junta
directiva; implanten el régimen de carrera administrativa; afilien a todos sus empleados a la
seguridad social; adopten los sistemas información para la facturación, el presupuesto y los
inventarios, y lleven a cabo la homologación o nivelación de los salarios y el pago del pasivo
prestacional. La transición de estas instituciones ha sido lenta y traumática. Si bien algunas de ellas
han logrado adaptarse a las nuevas reglas y mejorado su desempeño, muchos hospitales han
enfrentado problemas de liquidez y algunos han sido declarados en quiebra. La situación ha sido
particularmente crítica para los servicios del segundo y tercer nivel de atención, que aún dependen
de los subsidios de oferta para su funcionamiento. Una parte importante de dichos recursos ha
tenido que destinarse al pago de los salarios del personal de salud (los cuales se triplicaron) y del
pasivo prestacional. (Ley 1122 de 2007)
La ley 1438 de 2011 refiere que las instituciones prestadoras de servicios de salud podrán
asociarse mediante Uniones Temporales, consorcios u otra figura jurídica con Instituciones
41
Conclusiones
La nueva normatividad implico un nuevo rol para los actores, un nuevo proceso en cuanto a
la prestación del servicio, una nueva forma de administrar y gestionar los recursos. El transformar
los hospitales en Empresas sociales del Estado, no solo cambiaron la forma en la que se presta el
servicio de salud, sino que también renueva la concepción misma de cómo se accede a estos.
Los resultados muestran desarrollos importantes en aspectos como innovación y aprendizaje, pero
a la vez retos pendientes en tópicos de cultura y diseño organizacional. Estos resultados son
importantes para que: los directivos de entidades en el campo de la salud visualicen posibilidades
para el desarrollo de ventajas competitivas, las instituciones formadoras de directivos precisen
aspectos en los que deben enfatizar y los académicos pueden encontrar perspectivas investigativas
interesantes para un país en vías de desarrollo.
Recomendaciones
Esta revisión como estado del arte se convierte en un punto de partida para continuar
realizando estudios que conduzcan a verificar si lo que se ha planteado desde la teoría en la
legislación colombiana, se está cumpliendo en la realidad del contexto de aplicación del sistema
de salud actual. Es relevante para darle continuidad a lo realizado conocer si las empresas
promotoras de salud están respondiendo a la prestación de los servicios de salud, teniendo en cuenta
la necesidad de brindar calidad, pero al mismo tiempo hacer que los recursos alcancen.
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