Formulario de Autorización de Publicación en el Repositorio

Académico de la UTP

En calidad de autor(es) del trabajo titulado:

Para obtener:
[ ] Grado de Bachiller [ ] Título profesional

Carrera:

Manifiesto que nuestra obra es original y que en su elaboración no hemos usurpado derechos de
autor o de terceros, siendo el material de nuestra exclusiva autoría. Por lo tanto, el/los autor(es) de
este trabajo que a continuación nos presentamos:

Datos personales (llenar un cuadro por cada autor)

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Decidimos:

[ ] Autorizar la publicación en forma inmediata.

[ ] No autorizar la publicación (especificar motivo)

a la Universidad Tecnológica del Perú para colocarlo en su Repositorio Institucional y sea de libre
acceso/consulta.

En el caso de No autorizar su publicación, existe un periodo de embargo a los 2 años de manera

automática.

Es por eso que, mediante la presente dejamos constancia de que lo que estamos entregando a la
Universidad es la versión final y aprobada por el jurado.

Fecha: / /

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Nota: deberán firmar todos los autores de la obra, agregar los campos que sean necesarios para
completar los datos de todos los autores.