Actualización Datos Empleadores e Independientes

I. Información requerida de forma obligatoria de acuerdo a la Resolución 2082 de 2016 - UGPP

Tipo Identificación Numero de
Razón Social
NI CC TI SC CE PA CD Identificación

Dirección Principal Ciudad / Municiplo Localidad Barrio

Teléfono Fijo 1 Teléfono Fijo 2 Teléfono Celular

Correo Electrónico ARL Actividad Económica CIIU*

Resposable Atención EPS Cargo Correo Electrónico Celular 1

No. Empleados No. De Sucursales Caja de Compensación

Nacional Bogotá

II. Información complementaria para empresas - Gestion Comercial

Presidente / Gerente General de la Empresa Correo Electrónico Fecha de Cumpleaños

Directivo de Recursos Humanos Correo Electrónico Celular

Aniversario Empresa Fecha Semana de la Salud Página WEB

EPS Plan Complementario o Tipo Plan de Medicina Subsidio en Medicina Prepagada Porcentaje Subsidiado
Medicina Prepagada Actual Prepagada
SI NO
La Empresa tiene Fondo de Empleados o NIT Razón Social del Fondo o Cooperativa
Cooperativa de Ahorro?
SI NO
Información Grupo Económico
Nombre Actividad Económica Pagina WEB Manejo
Centralizado Descentralizado

Firma del Empleador / Independiente / Representante Legal

*Si actuliza su código CIIU (Actividad Económica), anexar copia de la Cámara de Comercio del año en curso.

Si usted es Cotizante Independiente solo debe diligenciar el cuadro I.

Señor empleador, tenga en cuenta la importancia de actualizar de forma oportuna y correcta la información del cuadro II, aunque no es obligatoria si garantiza el
oportuno seguimiento de su empresa por parte de nuestro Ejecutivo Comercial asignado.

Este formulario diligenciado y firmado junto con sus soportes (RUT o Cámara de Comercio) debe ser entregado en los puntos de atención de EPS Famisanar o
remitirlo a la Calle 78 # 13A - 07 Bogotá.