SG-SST

ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP), Y HERRAMIENTA

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE LUIS ALBERTO PEREZ ROSERO CEDULA No. 87303204 CARGO LINIERO 1

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM DESCRIPCION ELEMENTOS CANTIDAD FECHA ENTREGA FIRMA RECIBIDO

1 PANTALON DIELECTRICO TALLA: 2 21/09/2020

2 CAMISA DIELECTRICA TALLA: 2 21/09/2020

3 BOTAS CON PUNTA DIELECTRICA TALLA: 1 21/09/2020

4 BOTAS PANTANERAS DIELÉCTRICAS TALLA: 1 21/09/2020

5 BLOQUEADOR SOLAR 1 21/09/2020

6 TAPABOCA 1 21/09/2020

7 GEL ANTIBACTERIAL 1 21/09/2020

8 BALACLAVA 1 21/09/2020

9 GORRA CON TAPA NUCA 1 21/09/2020

10 REATA NARANJA 1 21/09/2020

11 CHALECO CON BANDAS REFLECTIVAS 1 21/09/2020

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO PARA TRABAJOS EN ALTURA CON

12
BARBUQUEJO DE CUATRO PUNTOS REF: VERTEX BEST MARCA PETZL 1 21/09/2020

14 IMPERMEABLE TALLA 1 21/09/2020

GAFA DE SEGURIDAD ANTI IMPACTO LENTE VERDE ANTIEMPAÑANTE FILTRO
15
UV3 1 21/09/2020

GAFA DE SEGURIDAD ANTI IMPACTO LENTE TRANSPARENTE

16
ANTIEMPAÑANTE FILTRO UV3 1 21/09/2020

17 GUANTE DE VAQUETA TIPO INGENIERO 1 21/09/2020

18 ESTUCHE PARA GAFAS DE SEGURIDAD 2 21/09/2020

19 ARNES DIELÉCTRICO 1 21/09/2020

20 TIE OFF DIELÉCTRICO 1 21/09/2020

21 ESLINGA DE POSICIONAMIENTO GRADUABLE DIELÉCTRICA 1 21/09/2020

22 MOSQUETON 2 21/09/2020

23 TULA PARA KIT DE ALTURAS 1 21/09/2020

24 JUEGO DE PRETALES 1 21/09/2020

25 ALICATE AISLADO A 1000V IRWIN 1 21/09/2020

26 MALETIN TIPO MORRAL CON 3 COMPARTIMIENTOS 1 21/09/2020

27 PINZA VOLTIAMPERIMETRICA 1 21/09/2020

28 PROTECTOR AUDITIVO 1 21/09/2020

29 FRENO 1 21/09/2020

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE EDWIN VILLOTA CEDULA No.

1.085.310.963
CARGO INTEGRADOR FIRMA

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a
las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en la ley a través de la
siguiente normatividad: CODIGO SUSTANTIVO DEL TRABAJO; Art. 56 y Art. 58 numeral 7; LEY 9 DE 1979; Art. 88; DECRETO 1295 DE 1994: Art. 22. Soy responsable del uso y
cuidado de los EPP mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El presente compromiso quedará archivado en el Departamento de Gestión de Talento
Humano - Salud Ocupacional como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento.
El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

87.303.204
FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO: CEDULA DE CIUDADANIA
FR.2E.SG-SST_02_v1

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