Código: 4.

5-FO-SST-02
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Fecha: 24/05/2019
Versión: 1

FECHA: ……….....……………………...……………….. CENTRO DE TRABAJO:………………………………………………...…………

RESPONSABLE:…………...……………………………………………………...……………………………… LUGAR DE INSPECCION:…………...……………………….……………………

Otro:

BOTAS PUNTA DE
CASCO DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD PROTECTOR AUDITIVO RESPIRADOR GUANTES DE VAQUETA GUANTES DE CAUCHO
ACERO
METODOS DE
No. APELLIDOS Y NOMBRES CONTROL FIRMA

USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO

10

11

12

INSTRUCCIONES:

USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, (NR) No Requiere METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2) Motivación,
(NO) El trabajador NO usa el EPP (3) Cambio de EPP, (4) Capacitación, (5) Otra

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NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR