REFLUJO VESICOURETERAL

Flujo retrógrado de orina desde la vejiga hasta el uréter y a la pelvis renal

Si se produce dentro del parénquima renal se denomina reflujo intrarrenal. Puede ser primario o secundario
a obstrucción o por disfunción vesical.

Provocado por una alteración en la posición proximallateral del orificio ureteral, consecuencia del brote
uretérico ectópico del conducto de Wolff durante la embriogénesis. Esta localización anómala produce un
túnel submucoso acortado, con una función insuficiente del mecanismo valvular muscular intramural.
Mediante la presión intravesical, la porción terminal del uréter es comprimida contra el detrusor,
creando un mecanismo valvular pasivo que impide el ascenso de orina.

 Primario: debilitamiento del funcionamiento del sistema valvular antirreflujo por

inmadurez o alteración de la unión vésico-ureteral. Dentro de este grupo, podemos
discernir 2 entidades: el reflujo congénito, diagnosticado por ecografía prenatal, y el RVU
tras una ITU.
 Secundario: funcionamiento anómalo de la vejiga con presiones intravesicales altas (vejiga
neuropática o VUP). Este RVU tiende a mejorar cuando las presiones vesicales se
normalizan.

Epidemiología

El RVU primario es la entidad más frecuente dentro del complejo CAKUT. Alta aparición familiar, con una
prevalencia de alrededor del 30% en los hermanos y del 50-60% en los hijos de los pacientes afectados.

Mutación deletérea heterocigota en TNXB : se expresa en el revestimiento uroepitelial de la unión

ureterovesical y puede ser importante para generar fuerzas de tracción que cierren la unión ureterovesical
durante la micción.

Prevalencia de 1% en RNV, 30-70% tras una ITU febril

Diagnóstico : > en niños que asisten para tratar una ITU ( en 30% que van por fiebre e ITU)

 Ecografía: prueba inicial útil para evaluar el tamaño renal, presencia de hidroureteronefrosis, el
espesor de la pared vesical y la capacidad del vaciado de la vejiga
 Cistouretrografía miccional (CUM) : realizarse al mes de vidapara excluir una obstrucción por
debajo de la vejiga por una valva de uretra posterior, las niñas la CUM solamente debería llevarse a
cabo después de un segundo episodio de síndrome febril por ITU o si se aprecia con la ecografía
anomalías como hidronefrosis o cicatrices

Pronóstico

La resolución espontánea se observa durante la primera década de la vida en el 100% de los casos con
reflujo unilateral, en el 50% si es bilateral grado III y en el 40% del bilateral grado IV
Resolución de forma espontánea: menor a cuanto mayor edad, al diagnóstico, en hombres, si existe un
volumen vesical bajo y disfunción vesical y por la presencia de otras características de las CAKUT, como la
duplicidad del tracto urinario y la hipodisplasia renal.

Tratamiento : vigilancia estrecha y tratamiento precoz de las ITU, profilaxis antibiótica continua y corrección
quirúrgica

Tratamiento: medidas generales (micciones completas y frecuentes, ingesta de abundantes

líquidos, corrección de estreñimiento), profilaxis antibiótica en grados I a III con ITUs a repetición,
IV-V durante 1 año o hasta efectuar el siguiente CUMS, quirúrgico ( reimplante ureteral abierto
éxito > 95%, endoscópico habón submucoso a través del ostium ureteral .
Casi el 50% de bebés presenta hiperactividad de la vejiga e incontinencia de urgencia, retardo en la micción
y/o una función vesical insuficiente, con o sin anomalías intestinales, como estreñimiento e incontinencia
fecal .El tratamiento médico debe preceder al quirúrgico

VALVAS DE URETRA POSTERIOR

Repliegues de tejido mucoso que impiden la micción normal a nivel distal desde la uretra prostática hasta el
esfínter urinario externo) son la causa más frecuente de obstrucción del tracto urinario inferior en el período
neonatal en hombres.

Desarrollo embriológico normal de la uretra masculina se interrumpe entre las semanas 9 y 14 de gestación,
lo que da lugar a la persistencia de la membrana urogenital

Las valvas de uretra posterior actúan como unas bandas o membranas rígidas y se introducen a modo de
globo en la luz uretral con el flujo de orina, produciendo obstrucción y dilatación proximal (uretra posterior
dilatada, signo de ojo de cerradura).

El aumento de la resistencia uretral provoca hipertrofia del músculo detrusor, distensión vesical y
trabeculación, la pared vesical adquiere forma de saco y se forman seudodivertículos, secundarios a RVU uni
o bilateral, hidronefrosis y displasia renal (típicamente microquística).

El oligohidramnios y la hipoplasia pulmonar asociada son frecuentes

 Los neonatos y lactantes pueden tener distrés respiratorio, distensión abdominal, sepsis urológica y
falta de desarrollo
 Los niños mayores normalmente padecen enuresis primaria y otros signos de disfunción vesical:
alteración en la frecuencia de la micción, esfuerzo para el vaciado, un flujo urinario deficiente, un
gran volumen urinario con cada vaciado vesical, ITU recurrentes y con el tiempo, ERC.

Diagnóstico: La mayoría de los casos se detectan antes del nacimiento mediante ecografía

Después del nacimiento: diagnóstico de presunción cistouretrografía miccional hallazgos característicos de

una uretra posterior dilatada y alargada con un delgado defecto lineal durante la fase de micción. El
diagnóstico se confirma por cistoscopia

Tratamiento

 Cirugía prenatal: se asocian con un alto porcentaje de morbilidad y no existe evidencia suficiente
 Período posnatal el tratamiento inicial de sospecha o confirmación incluye el drenaje de la vía
urinaria: cateterización suprapúbica seguida de ablación de las valvas por cistoscopia a los 3 meses
de edad
  En un tercio de los niños con RVU secundario, este se resuelve después de la ablación valvular. Si
esta no puede llevarse a cabo durante los primeros meses de vida, el siguiente procedimiento
preferido es la vesicostomía. La disfunción vesical a menudo persiste, requiriendo cateterización
intermitente y fármacos anticolinérgicos.

Pronóstico

Entre el 15% y el 40% de los niños con valvas de uretra posterior experimentan problemas persistentes de
incontinencia.

1/3 de los pacientes desarrollan ERC significativa y del 15% al 20% finalmente progresan a la ERCT

OBSTRUCCION PIELOURETERAL

La hidronefrosis fetal es la anomalía más frecuente detectada en el control ecográfico prenatal, afectando
del 1% al 5% de los embarazos

 > En varones , el uréter izquierdo se ve afecto el doble de veces respecto al contralateral.

 Bilateral (10-40%)
 Etiología: INTRINSECA (uréter adinámico e hipoplásico), EXTRINSECA (vasos polares
angulaciones de la unión o pólipos)
El espectro de los fenotipos varía desde una ligera dilatación pélvica con flujo urinario normal hasta una
obstrucción casi completa con daño parenquimatoso renal y atrofia

Diagnóstico

 Ecografía: medición longitudinal y se determina el diámetro de la pelvis intra- y extrarrenal con

respecto a los valores de referencia establecidos. El grosor del parénquima renal ofrece
información del daño inducido por presión en el tejido renal
Toda HN prenatal debe estudiarse transcurrido los 5 días de vida, diámetro antero-
posterior de la pelvis DAP > 4mm antes de las 33 sem y > 7mm después
 Cistouretrografía retrógrada : prevalencia de RVU de 25% en HN postnatales
 Renografía DIURÉTICO : La exploración de la vía urinaria con isótopos mercaptoacetiltriglicina
(MAG3): efecto urodinámico de la estenosis como la función parcial del riñón afectado.Antes y
después de la inducción de diuresis forzada con una cantidad predeterminada de furosemida
endovenosa. Al mes de vida .
FRD deteriorada < 40%, T ½ tiempo medio de elimin < de 10 min es normal, > de 10
min alterado
 Gammagrafía isotópica : evaluación más exacta de la FRD que el MAG-3, radiación superior

Tratamiento se consideran en riesgo de daño renal inducido por presión.

 Congénita se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos

Indicadores de un bajo riesgo de daño renal una dilatación pélvica leve en la ecografía (<15mm ) más del
40% de función parcial y, lo más importante, más del 50% de los isótopos excretados por orina en la
renografía.

Normalmente la pieloplastia resulta exitosa en cuanto a restaurar el drenaje de la vía urinaria, aunque
pueden ocurrir fugas y estenosis recurrente. La pieloplastia laparoscópica es una modalidad terapéutica
reciente preferida, mínimamente invasiva, segura y efectiva que se asocia con una menor estancia
hospitalaria, disminución de las complicaciones postoperatorias y unos resultados excelentes a corto plazo.