ANEXO II

Formato F3-Declaración Jurada

A. TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD: (01) DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
B. NÚMERO DE DOCUMENTO: 75845931
C. CÓD. ESTUDIANTE: 20171348
D. APELLIDO PATERNO: PORTA
E. APELLIDO MATERNO: ALARCON
F. NOMBRES/S: JORGE ALEXANDER
G. GÉNERO: (1) MASCULINO
H. FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa): 02/06/1998
I. TELÉFONO DE CONTACTO: 960832402
J. DIRECCIÓN DE DOMICILIO: Calle Sr .Delos Milagros MZ “R”Lt.12
K. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA: 20171348@unica.edu.pe
L. COSTO TOTAL DEL ÚLTIMO CICLO ACADÉMICO MATRICULADO: S/. 90.00
M. AÑO-CICLO ACADÉMICO DE ADMISIÓN (PRIMERA MATRÍCULA): (98) 2017-I
N. ESPECIFICAR OTRO AÑO-CICLO ACADÉMICO DE ADMISIÓN: -
O. CICLO ACADÉMICO ACTUAL DE ESTUDIOS: (7) CICLO 6
P. N° DE CRÉDITOS ACUMULADOS: 116
Q. CONDICIÓN DE MATRÍCULA: (23) MATRICULADO
R. ¿EL ESTUDIANTE ES BECADO?: (131) NO
S. AÑO-CICLO ACADÉMICO DE EGRESO APROXIMADO: (109) 2022-2
T. ESPECIFICAR OTRO AÑO-CICLO ACADÉMICO DE EGRESO APROXIMADO: -
U. CÓDIGO DE SEDE: (243) AV. LA CULTURA N°450 MZ 0430
V. FACULTAD: FACULTAD DE INGENIERÍA DE MINAS Y METALURGIA
W. NOMBRE DEL PROGRAMA: (4502) INGENIERÍA DE MINAS
X. RESOLUCIÓN DE CREACIÓN DEL PROGRAMA:
Y. FECHA DE LA RESOLUCIÓN DE CREACIÓN DEL PROGRAMA:
Z. TOTAL DE CRÉDITOS DEL PROGRAMA: 220
AA. NIVEL DE ESTUDIOS: (113) PREGRADO

AB. MODALIDAD DE ESTUDIOS: (36) DISTANCIA

AC. TIPO DE ESTABLECIMIENTO: (38) FILIAL

AD. DEPARTAMENTO: ICA

AE. PROVINCIA: NAZCA

AF. DISTRITO: NAZCA

AG. DIRECCIÓN ESTABLECIMIENTO DONDE SE IMPARTEN CLASES PRESENCIALES: (243) AV. LA CULTURA N°450 MZ 0430

AH. MECANISCO SELECCIONADO DE CONTINUACIÓN DE ESTUDIOS:

AI. ESPECIFICAR OTRO MECANISMO DE CONTINUACIÓN DE ESTUDIO: -

AJ. UNIVERSIDAD RECEPTORA DE DESTINO:

AK. TIPO DE ESTABLECIMIENTO MECANISMO: AL. DEPARTAMENTO MECANISMO:

AM. PROVINCIA MECANISMO:

AN. DISTRITO MECANISMO: AO. DIRECCIÓN ESTABLECIMIENTO DONDE SE IMPARTEN CLASES PRESENCIALES MECANISMO:

AP. MODALIDAD DE ESTUDIOS MECANISMO: