ANEXO 19

MODELO DE CONSTANCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACCESO

PÚBLICO

Por medio de la presente, informamos que la empresa (Nombre de la empresa / unidad de estudio)
autoriza al tesista xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx con código de matrícula xxxxxxxxxxx de la
carrera profesional de XXXXXXXXXXXXXXXXXXX de la Universidad xxxxxxxxxxxxxxxxxx, hacer uso de la
información que a continuación se detalla, con el consentimiento de la institución, para el desarrollo
de su tesis de grado, la cual lleva por título: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Información y/o permiso solicitado y a emplear en la tesis:

1.
2.
3. …

Dicha información, se recopilará en el Trabajo de Campo para posteriormente ser registrada en su

investigación con fines netamente pedagógicos.

Se expide la presente CONSTANCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO, a solicitud del interesado (a)

para los fines que estime conveniente.

Lima, xxxxxxxxx de xxxxxxxx de 2020

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Firma del Tesita
DNI: xxxxxxxxx

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Firma y sello de la Empresa
Razón Social de la Empresa: xxxxxxxxx
RUC: xxxxxxxxx
Sitio web: xxxxxxxxx