Ciudadano(a): Juez del Tribunal de Protección del Niño y del Adolescente de la Circunscripción Judicial del _______________________. Su Despacho.-
Yo _____________, (identificarlo), ante Ud., con el debido respeto y acatamiento,
ocurro para exponer: Soy pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad del menor ______, (identificarlo), quien ha quedado sin representante legal por haber fallecido sus padres legítimos y no tener abuelos paternos ni maternos, lo cual, participo a Ud., de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 309 del Código Civil vigente, a fin de que se sirva nombrar un Tutor a dicho menor. Acompaño marcadas con las letras _________________, la partida de Nacimiento del pre- nombrado menor y las de defunción de sus padres y sus cuatro abuelos respectivamente. Lugar y fecha. Firma del Solicitante. Firma del Abogado Asistente y señalamiento de su número de inscripción en el Inpreabogado.