Centro: 23696 Ordenamiento :4552 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TÉCNICO No. 4
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Central Autorizaciones UT CARIBE

ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: UT_Caribe Código:
Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora
Autorización Origen
206839920 2020-09-23 00:00:00 203912355 23/09/2020 11:13:30
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Sinergia Global En Salud S.a.s No. Identificación:NIT - 900363673 - 9 Contratación:Pago Prospect Por Result
Dirección: CRA 18 NO 11-76 - VALLEDUPAR - CESAR Teléfono: (0_5)0923330000 EXT 51807 Código:200010157003
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Olivera Valencia Isaac

No. Identificación:RC-1067732573 Fecha de Nacimiento: 2018/07/27 Dirección de Residencia habitual: Cl 11 N 14 - 78 Brr Las Delicias Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3205090998 Teléfono: 300000000 Correo Electrónico: vivi88-12@hotmail.com Plan Complementario:
Departamento: CESAR Municipio: VALLEDUPAR IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Alfonso Lopez Oficina: Valledupar
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:R268 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 890375 Consulta De Control O De Seguimiento Por Especialista En Neurologia Pediatrica - Neurologia Pediatrica 1
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a Autorizacion generada automaticamente por la
Paciente) utorización) funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
Cuota Moderadora 3,400 3,400 autorizacion de servicios AT3 con codigo (203912355).
Solicitud POS
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0
Períodos de Carencia 0 0

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Francisco Antonio Florez Barbosa Cargo: Auxiliar Central Autorizaciones Ut Caribe Teléfono: 6605959
Facturar a: UT_Caribe
Los Pagos Moderadores NO se han cancelado

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es valida por 120 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013