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E.S.E.

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA


HISTORIA CLINICA DE ATENCION MÉDICA

NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

EDAD TELEFONO

FECHA HORA

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMAS

ANTECEDENTES

SIGNOS VITALES

FRECUENCIA FRECUENCIA TENSION TEMPERATURA SATURACION DE ESCALA DE


CARDIACA RESPIRATORIA ARTERIAL OXIGENO GLASGOW

EXAMEN FISICO

ANALISIS
DIAGNOSTICOS DE INGRESO CODIGO
1
2
3
4

PLAN DIAGNOSTICO (INDIQUE LOS EXAMENES Y LAS INTERCONSULTAS NECESARIAS PARA


ESTABLECER EL DIAGNOSTICO)
SS/

PLAN DE TRATAMIENTO
S

NOMBRES Y APELLIDOS, REGISTRO MEDICO Y SELLO

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