Hindawi

Investigación y práctica de anestesiología Volumen 2019,

ID del artículo 8621801, 5 páginas
https://doi.org/10.1155/2019/8621801

Artículo de revisión

Práctica de anestesia: revisión del tratamiento perioperatorio de la fístula

traqueoesofágica de tipo H

1 Minal Joshi 1 Uday Patil, 2

Bret Edelman, 1 Jebaraj Selvaraj brillante , ,
y Joel Yarmush 1
1 Departamento de Anestesiología, Presbiteriano de Nueva York, Hospital Metodista de Brooklyn, Brooklyn, NY 11215, EE. UU.
2 Departamento de Pediatría (División de Medicina Neonatal-Perinatal), Icahn School of Medicine en Mount Sinai, Nueva York, NY 10029, EE. UU.

La correspondencia debe dirigirse a Bright Jebaraj Selvaraj; selva161086@gmail.com

Recibido el 25 de abril de 2019; Aceptado el 11 de septiembre de 2019; Publicado 3 noviembre 2019

Editor Académico: Michael Frass

Copyright © 2019 Bret Edelman et al. * es un artículo de acceso abierto distribuido bajo la Licencia de Atribución Creative Commons, que permite el uso,
distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que el trabajo original se cite correctamente.

La fístula traqueoesofágica (TEF) es una rara anomalía congénita del desarrollo, que afecta a 1 de cada 2.500 a 3.000 nacidos vivos. * El TEF tipo H, que consiste en
una fístula entre la tráquea y el esófago permeable, es uno de los subtipos anatómicos raros, que representa el 4% de todos los TEF. * La presentación y el manejo
perioperatorio de los recién nacidos con TEF de tipo H y todos los demás TEF son muy similares entre sí. Los pacientes presentan cardiopatía congénita y otros
defectos y son propensos a aspiraciones recurrentes. Un esofagograma de bario o una tomografía computarizada de tórax es un medio común para el diagnóstico, y
la reparación quirúrgica se realiza mediante un abordaje cervical o una toracotomía derecha. Durante la operación, el manejo anestésico se enfoca en prevenir la
ventilación con presión positiva a través de la fístula en un intento de minimizar la distensión gástrica. Para los pacientes con TEF de tipo H, debido al esófago
patente, los síntomas a menudo son menos severos y no específicos, lo que resulta en diferencias sutiles pero importantes en su tratamiento diagnóstico y manejo. *
Esta revisión cubrirá los detalles más finos en el diagnóstico y el manejo anestésico perioperatorio de los pacientes con TEF y aclarará cómo el TEF tipo H se
distingue de los otros subtipos anatómicos.

1. Introducción 2. Presentación y diagnóstico.

La fístula traqueoesofágica (TEF) es una anomalía congénita del desarrollo
que afecta aproximadamente a 1 de cada 2.500 a 3.000 nacimientos vivos
[1]. La TEF se clasifica en cinco subtipos según la ubicación de la fístula y
la presencia o ausencia de atresia esofágica. Centraremos nuestra revisión
en TEF aislado sin atresia esofágica (tipo H). Lamb informó el primer caso
de TEF tipo H en 1873. * Imperatori notificó la primera reparación quirúrgica
en 1939. * El mecanismo patogénico exacto de TEF no está claro. Se cree
que se debe a una separación incompleta de la yema traqueal del intestino
anterior primitivo durante la 4 th o 5 th semana de embriogénesis. * La
incidencia de anomalías congénitas asociadas es menor en TEF tipo H en
comparación con pacientes con otros tipos de TEF.
Los síntomas son muy variables y el diagnóstico a menudo es difícil con un solo
examen. El diagnóstico puede retrasarse hasta la adolescencia, incluso en la edad
adulta en algunos pacientes. Los médicos deben tener un alto índice de sospecha
para establecer el diagnóstico de TEF de tipo H. En una revisión de 102 pacientes,
el diagnóstico se retrasó más allá del primer mes de vida en 31% [2]. El diagnóstico
a menudo se retrasa ya que el esófago permanece intacto sin interrupción. La
apertura traqueal se encuentra principalmente por encima de la apertura esofágica. *
permite que el contenido esofágico pase preferentemente al estómago. Otra teoría
para el diagnóstico tardío es que hay un colgajo amucoso que actúa como una
válvula que se cierra durante la deglución o la luz de la fístula que se cierra durante
la deglución debido al espasmo de la capa muscular [3, 4].
2 Investigación y práctica de anestesiología
Los hallazgos ecográficos prenatales como el polihidramnios y la burbuja
estomacal fetal pequeña / ausente son menos confiables con un valor predictivo
positivo de solo 44%. La incidencia de premadurez es menor en el TEF tipo H dada
su capacidad para tragar, ya que el feto está intacto y los polihidramnios son menos
probables [5]. Los síntomas clínicos comunes incluyen episodios cianóticos,
episodios de asfixia durante la alimentación, neumonía recurrente y distensión
abdominal intermitente con flautalencia excesiva. A menudo, estos síntomas se
diagnostican erróneamente como enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Las investigaciones ayudan a establecer el diagnóstico, planificar el abordaje
quirúrgico y detectar anomalías congénitas asociadas. La esofagografía, aunque
útil, puede necesitar intentos repetidos para diagnosticar TEF tipo H. Los estudios
de contraste como la deglución de bario y la tomografía computarizada (TC)
pueden aumentar el riesgo de aspiración y lesión pulmonar. Como la fístula se
localiza más arriba, se puede pasar por alto en la endoscopia o durante un estudio
de contraste realizado de manera inexperta. Un análisis retrospectivo realizado por
Jiangtao Dai y sus colegas observó a 31 pacientes diagnosticados con TEF tipo H
en un período de 17 años. De 31 casos, 16 fueron diagnosticados por examen de
contraste de aceite de yodo en el esófago, 11 fueron diagnosticados por
broncoscopia fibroóptica (con inyección de cloruro de metiltioninio) combinada con
esofagografía, y 4 fueron diagnosticados por reconstrucción con TC 3D [6]. La
broncoscopia ayuda a identificar la ubicación, el tamaño y la cantidad de fístulas,
así como otras anormalidades potenciales como la traqueomalacia o los anillos
vasculares. También se puede utilizar para canular la fístula con un alambre de
guía vascular o con un catéter Fogarty o ureteral, lo que puede facilitar la
identificación intraoperatoria [7].
3. Opciones de tratamiento y enfoque
Se han descrito procedimientos endoscópicos como oclusión de fibrillas,
escleroterapia, electrocauterización o coagulación con láser con el fin de ligar
TEF. * Estos procedimientos, aunque demostraron una menor morbilidad y
mortalidad, tienen altas tasas de recurrencia [8]. Por lo tanto, la cirugía ha
seguido siendo el tratamiento estándar para TEF.
La reparación quirúrgica abierta se realiza mediante un abordaje cervical o
transtorácico (toracotomía derecha). Se recomienda un abordaje cervical para las
fístulas ubicadas por encima del nivel de T2, que representan el 70% de todos los
TEF de tipo H [8-11].
En los últimos años, se ha intentado con éxito el abordaje toracoscópico
en la patología traqueal, incluidos los TEF de tipo H, situados entre la entrada
torácica y la carina [12]. Las ventajas del enfoque toracoscópico incluyen una
gran exposición quirúrgica y una disminución de la morbilidad. * El pulmón
experimenta menos trauma quirúrgico y se puede evitar el tubo torácico
postoperatorio, lo que permite una extubación y recuperación más rápidas.
4. Manejo anestésico preoperatorio
Un examen físico completo es esencial durante la evaluación preoperatoria para
buscar anomalías congénitas asociadas como defectos cardíacos, ano
imperforado y malformaciones genitales [13]. Se deben realizar un
electrocardiograma de 12 derivaciones y un ecocardiograma para diagnosticar /
manejar el asociado
enfermedad cardíaca congénita y también para ayudar a optimizar la insuficiencia
cardíaca congestiva. * La naturaleza de una lesión cardíaca también puede dictar el
manejo. Los recién nacidos con lesiones cardíacas no dependientes del conducto
pueden proceder al quirófano para una reparación primaria. Para los recién nacidos con
lesiones ductales dependientes, hay dos opciones: retrasar la reparación y comenzar
con un procedimiento de paliación cardíaca o continuar con la reparación mientras se
mantiene una prostaglandina (PGE) 1) infusión [14].
La ecografía lumbar debe realizarse en todos los pacientes con hoyuelo sacro.
Los medicamentos de supresión ácida y los antibióticos deben iniciarse al menos 24
horas antes de la operación si se sospecha aspiración [15]. Los pacientes pueden
tener un mal cumplimiento pulmonar debido a los repetidos ataques de neumonía
debido a la aspiración. Se debe tener cuidado para optimizar el estado respiratorio
tanto como sea posible antes de la cirugía.
Además de controlar la distensibilidad pulmonar y las anomalías cardíacas
congénitas concurrentes, la atención preoperatoria consiste en análisis de sangre
preoperatorios de rutina, oxígeno humidificado, calor, fluidos de mantenimiento que
contienen glucosa, mantenimiento de la temperatura y corrección de cualquier
electrolito o anomalías de la coagulación. Con respecto a los análisis de sangre, se
debe obtener un tipo y una cruz, aunque la necesidad de transfusiones con reparación
quirúrgica es poco común. Finalmente, también se debe recolectar sangre para
estudios genéticos a fin de proporcionar información sobre el pronóstico a largo plazo a
los padres lo más rápido posible [16].
5. Manejo anestésico intraoperatorio
Además de los monitores ASA estándar, se recomienda la línea intraarterial para
el monitoreo intraoperatorio [17, 18]. El manejo de la vía aérea depende de la
ubicación y el tamaño de la fístula. La enseñanza tradicional es evitar la
ventilación con presión positiva, incluida la ventilación con mascarilla, hasta que
la fístula se libere para evitar la distensión gástrica, que puede restringir la
ventilación y aumentar el riesgo de perforación gástrica. Pero la experiencia
reciente muestra que la ventilación controlada es relativamente segura en
pacientes con fístulas pequeñas sin compromiso respiratorio [19]. Una revisión de
61 casos en el Children's Hospital en Oakland encontró que las fístulas ≤ 3 mm de
diámetro no presentaron problemas para la ventilación con presión positiva [20].
El posicionamiento depende del abordaje quirúrgico. Para una toracoscopia, los
pacientes se colocan en una posición propensa de 3/4, con el lado derecho elevado a
45 ° y el brazo derecho colocado sobre la cabeza [21]. Dada la posibilidad de un
desplazamiento fácil del tubo endotraqueal en la vía aérea corta del recién nacido, se
debe lograr la confirmación broncoscópica de la colocación correcta del tubo después
de que el paciente se encuentre boca abajo [22]. Para una toracotomía derecha, el
posicionamiento es el decúbito lateral izquierdo. Para el abordaje cervical, el paciente se
acuesta en decúbito supino con la cabeza ligeramente extendida.
La colocación del tubo endotraqueal con su extremo distal a la fístula es
esencial para evitar la distensión gástrica. Tradicionalmente, el tubo se ha
colocado más allá de la carina, en el bronquio principal derecho. Una vez que se
confirman los sonidos respiratorios unilaterales, se retira el tubo hasta que los
sonidos respiratorios se vuelven bilaterales. * El tubo debe estar orientado con el
ojo / bisel Murphy situado anteriormente, esto permitirá que el eje del tubo ocluya
la fístula, que se encuentra en la parte posterior
Investigación y práctica de anestesiología
pared traqueal [17]. La colocación adecuada del tubo traqueal puede ser
difícil de lograr y mantener si la fístula está situada cerca de la carina. La
colocación precisa puede mejorarse utilizando un broncoscopio de fibra
óptica como guía. Si no se dispone de un broncoscopio de fibra óptica y el
neonato tiene un tubo de gastrostomía, la colocación puede confirmarse
colocando el extremo del tubo de gastrostomía debajo de un sello de agua.
* La presencia de burbujas con ventilación indica el paso de gas a través
de la fístula, que a su vez identifica la posición de la punta del tubo
proximal a la fístula. En este escenario, el tubo endotraqueal debe retirarse
después de su colocación endobronquial hasta que se produzca el
burbujeo y luego volver a avanzar hasta que el burbujeo disminuya [20].
Para TEF muy grandes, la prevención de la ventilación a través de la
fístula puede requerir su oclusión con un tubo endotraqueal cortado o con un
catéter Fogarty de 2 o 3 Fr colocado antes del tubo traqueal bajo visualización
broncoscópica. Con el paciente en decúbito supino, es más probable que los
catéteres pasen a través de la fístula, ubicados posteriormente y en una
posición dependiente. Después de la colocación, el globo se infla, se retira el
broncoscopio y la colocación del tubo endotraqueal se realiza de manera
estándar [24]. El avance del catéter Fogarty a través de la fístula también se
puede llevar a cabo mediante una gastrostomía si se ha colocado uno. * Sin
embargo, el uso de catéteres Fogarty puede ser problemático, además de ser
técnicamente complejo. Los recién nacidos con compromiso respiratorio
pueden ser incapaces de tolerar las interrupciones en la ventilación que
ocurren si se usa un broncoscopio rígido para pasar el catéter. * Los catéteres
pueden ser difíciles de colocar y pueden desalojarse, causando obstrucción de
la vía aérea central [25, 26]. Los catéteres también pueden dañar la mucosa
esofágica en el sitio de la inflamación del balón [26].
Otra opción es la ventilación de un pulmón en el bronquio principal
izquierdo o derecho hasta que se liga la fístula. Sin embargo, puede ser difícil
encontrar un tubo traqueal que se ajuste adecuadamente dentro de la tráquea
sin ser demasiado grande para el bronquio principal y colocar al paciente en
riesgo de edema bronquial debido al ajuste demasiado apretado. La ventilación
de un pulmón también se puede lograr con el catéter Fogarty colocado en el
bronquio principal derecho, además del colocado en la fístula. Ambas
maniobras deben realizarse bajo guía broncoescópica [17, 24, 27, 28].
Insuficiencia quirúrgica de CO 2
(5-6 mmHg) en el hemitórax derecho puede crear hipercapnia, acidosis e hipoxia
a medida que el pulmón derecho se colapsa [28]. En una serie de casos de 8
reparaciones de TEF realizadas toracoscópicamente, todas menos una
requirieron 100% de oxígeno para mantener la SpO 2> 85% cuando el pulmón
derecho se colapsó durante la ventilación unipulmonar [22]. Durante el período
de colapso pulmonar, el anestesiólogo debe tener en cuenta un aumento
repentino de ETCO 2, lo que puede ser un signo de posible trauma quirúrgico en el
pulmón colapsado y arrastre de gases insuflantes [25].
Los cirujanos pueden solicitar aplicar tracción en un catéter Fogarty o alambre
guía colocado en la fístula para ayudar a identificar su ubicación
intraoperatoriamente [10]. En un caso, tracción en un alambre guía colocado a
través del TEF tipo H con ambos extremos
3
sacado por la boca, se levantó una fístula cervical baja / torácica alta, suficiente
cefalea para permitirle al cirujano repararla con un abordaje cervical menos mórbido
en lugar de una toracotomía [29]. Los cirujanos también pueden solicitar la
reducción de los volúmenes de marea entregados para minimizar el movimiento
mediastínico y optimizar las condiciones para la reparación esofágica.
La ventilación con presión positiva puede iniciarse una vez que la fístula se haya
ligado o reparado quirúrgicamente. La relajación neuromuscular profunda en este
momento y no antes es preferible para minimizar las presiones de las vías
respiratorias. La relajación debe mantenerse en presencia de anomalías
concomitantes de las vías respiratorias, como la traqueomalacia, las bolsas traqueales
o la agenesia / estenosis traqueal, todas las cuales pueden identificarse de antemano
en la broncoscopia. Durante la operación, se pueden usar narcóticos y anestésicos
volátiles para el mantenimiento.
6. Cuidado anestésico postoperatorio y
complicaciones
Todos los pacientes deben ser ingresados ​en una unidad de cuidados intensivos neonatales
después de la operación. El mantenimiento postoperatorio de los líquidos debe guiarse por
parámetros tales como la producción de orina (objetivo> 1 ml / kg / h), la frecuencia
cardíaca, la presión arterial media (dirigida a la edad gestacional aproximada en semanas) y
el suero sérico diario, la urea y creatinina
La extubación temprana puede ser una opción para los recién nacidos
no prematuros que tienen pocas anomalías congénitas asociadas, si es
que las hay, y poca, o ninguna, insuficiencia respiratoria por aspiración o
SDR. Los recién nacidos de menos de 2000 gramos generalmente
requerirán un período de ventilación postoperatoria [26]. La abrasión en el
sitio de la fístula reparada puede ser más probable si la tráquea permanece
intubada. Por el contrario, la laringoscopia y la reintubación, si es
necesario, pueden producir traumatismo en el sitio de la fístula, así como
también tracción en la anastomosis esofágica. La extubación temprana no
es una buena opción para pacientes con traqueomalacia o insuficiencia
pulmonar. Tampoco debe realizarse en pacientes que se hayan sometido a
toracotomías, ya que a menudo hay contusiones pulmonares presentes por
la retracción del pulmón ipsilateral realizado para permitir la reparación
operatoria. * esas contusiones,
La nutrición enteral generalmente se administra a través de un tubo de
alimentación colocado intraoperatoriamente más allá de la anastomosis
esofágica, comenzando 48 horas después de la operación. La alimentación
oral puede iniciarse una vez que el bebé pueda tragar saliva y después de
que un trago de contraste haya confirmado la ausencia de estenosis y de
fuga en la anastomosis, típicamente entre el día 5 y el día 7 [21, 22]. Se
pueden administrar antibióticos postoperatorios si el recién nacido está en
riesgo de sepsis debido a factores de riesgo maternos como la ruptura
prolongada de membranas, o si es probable una fuga anastomótica
esofágica significativa, según la integridad del tejido esofágico y la tensión
en la anastomosis [16 ] Para las reparaciones de TEF tipo H, las fugas
anastomóticas y las fístulas recurrentes son poco frecuentes, y los
pacientes tienen más probabilidades de tolerar la alimentación oral.
44
motilidad. Sin embargo, los pacientes pueden desarrollar dificultad respiratoria debido al
edema traqueal, que puede tratarse con epinefrina nebulizada y dexametasona en niños
mayores [30, 31]. La mayor incidencia de disfunción postoperatoria de la cuerda vocal
se observa después de la reparación de TEF tipo H [32]. Por lo tanto, la evaluación
temprana de las cuerdas vocales debe realizarse en todos los pacientes con TEF tipo H
con síntomas respiratorios después de su reparación. La parálisis del cordón bilateral a
veces puede requerir traqueostomía debido al compromiso de las vías respiratorias.
* * Las fuentes de dolor postoperatorio en un bebé que acaba de
someterse a reparación de TEF son la incisión en la piel, el catéter intercostal
si se realizó una toracotomía y el tubo endotraqueal. Aunque la analgesia para
incisiones en la piel ya no debería ser necesaria en un neonato después de 48
horas, la analgesia seguirá siendo necesaria hasta que se retiren el catéter
intercostal y el tubo endotraqueal. Se puede proporcionar anestesia regional a
través del catéter caudal y puede facilitar el destete de la ventilación mecánica
y la extubación al reducir la necesidad de consumo de opioides. Debido a su
tendencia a disminuir la resistencia vascular sistémica, la anestesia regional
está contraindicada en lactantes con cardiopatía congénita coexistente [25].
Otras formas de analgesia postoperatoria utilizadas con éxito después de las
reparaciones de TEF incluyen infusiones intravenosas de opioides, catéteres
epidurales, catéteres de heridas subcutáneas e infiltración local. Ningún
estudio ha demostrado ningún beneficio demostrable de una técnica sobre las
otras [16].
Antes de la primera reparación exitosa en 1939, TEF y su atresia esofágica
(EA) asociada eran uniformemente fatales. Con los avances en cuidados
intensivos neonatales, anestesia, asistencia respiratoria y nutricional, y
herramientas y técnicas quirúrgicas, la mortalidad se ha limitado en gran medida
a los recién nacidos que sufren otras anomalías graves que amenazan la vida,
con tasas de supervivencia de hasta el 95% en instituciones altamente con
experiencia en atención de salud neonatal [21].
Conflictos de interés
* * Los autores declaran que no hay conflictos de interés con respecto a la
publicación de este documento.
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