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  • Anemia en El Recien Nacido

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    Anemia en el Recien Nacido

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    Anemia Asimenia |. ‘Angelidou Y Helen A. Christou UNTO CEAVE cade la hemoglobina en todos los neonatas ts Se espera un ; elerect " 1 Es probable ina, pro a evidencia actual noes concen me La administract oo Enestudi {da fisioldgica de la hemo ; a cal Fa sincess de eritropoyetina en un ambjenge i ii i dir entre las 8 y I: x0 de le supesion df ge alcanza el nadir entre las 8 a 12 sem rd oar gt como el periodo de minima cantidad ona’ rematuros. 4s notable en neonates PI . ss . ae i fento y el desarrollo infantil se vean inBluidos efecto de la supresi6 or las concentraciones pina, pero | ; ‘bc valores objetivo éptimos de hematécrito y hemoglobin, fon de 2-4 mg/kg, de peso/dia de complementos enters de ”smaturo comporta concentraciones de hemoglobina may de hietzo y reduce cl riesgo de anemia ferropénica, pend reser cel neurodesarolio sigue siendo incieto. Los agents estmulans dela eritropoyesis no se recomiendan de forma rutinaria, debido a que generan dei efep lmitado al reduce el nimero el volumen de transfusions aby ua ga nacidos prematuros cuando se aplican crierios transfusionales esicmy Sin embargo, su uso puede asocarse con una mejor evolucién del neurodeaol, punto quese esti analizando en estudios ciniensactivos en neonatos prematune ios observacionales se ha informado de una relacién entre las transi siones eritrocitarias y la enterocolitis necrosssite, pero los estudios controlados yaleatorizados no respaldan que sea caus’ en relacién con hierro al neonato p! mejora las reservas | FISIOLOGIA HEMATOLOGICA NEONATAL. Durante el periodo neonatalyes los meses siguientes se producen cambios significativos en la masa de hematis nifo. Al valorar una anemia, debe tenerse en cuenta este proceso del dear asf como las necesidades fsiol6gicas del lactante. Desarrollo normal: anemia fisioldgica del lactante. 1 Enel titero, Ia saturacién de oxigeno en Ja aorta fetal es del 45%, lass de eritropoyesis son elevadas y la produccién diaria de hematles es inten El higado fetal es el lugar principal de produccién de eritropoyetion 2 Después del nacimiento, la saturaciSn de oxigeno es del 95% # OH Yetnasindetecabl. La product dasa de hematis inferior! a intrauterino. Las cifras de reticulocitos son bajas y la cont 3, {ehemoplbina desciende (abla 45-1. a eae del descenso de las cifras de hemoglobina, aumenta ele @ ae Ay By las concentraciones de 2,3-dimr endl '3-DPG) (que interact con la hemoglobina A pats reduc ss Por l oxfgeno, lo que favorece la liberacion de est alos rejidos i ponte cotsecuencia, en realidad aumenta la legada de oxigerO* eb ot lo tanto, esta «anemia» fisioldgica no es funcional y2 4° cent cient Ecaneada con Camseanet M045 w Anemia | Imer afio de vida 587 }—__164 | 16,0 15,9 135 127 107 a 1a 98 0 12,0 Toa 0 12,0 is a Naiman J L. Erythrocyte disorders in infancy, Ens Te i oe Philadelphia, PA: WB Saunders, 199}. “PASH, Bala RA Avery ME, ed, Discasos TABLA 45-2 Cifras minimas de hemoglobina en el Primer afio de vida (Eneieaee = ra minima |Madurez al nacimiento | de hemoglobina (g/dl) _| Recién nacido a término 95-11 Neonato prematuro 8-10 {1.200-2,500 g) Neonato prematuro 65:9 pequefo (< 1.200 g) DeGlaer B, Naiman JL. Erythrocyte disorcc-s in infancy. En: Tacusch HW, Ballard R ofthe nenbom. Philadelphia, PA: WB Saics"s, 1991. A ami ot Doma oxigeno a los tejidos es »ficiente, Se produce un almacenamiento del hietro procedente de los hersavies degradados. 4 Alas 8-12 semanas de vida, la hemoglobina alcanza sus cifras més bajas (abla 45-2), disminuye cl aporte de oxigeno a los tejidos, la produccién renal de eritropoyetina se ve estimulada y aumenta la de hematies. 5 Los lactantes que han recibido transfusiones en el perfodo neonatal presen- tan cifras minimas inferiores a las normales debido al mayor porcentaje de hemoglobina A. Durante este perfodo de eritropoyesis activa se utilizan répidamente los depésitos de hierro, que son suficientes para 15-20 semanas en el recién nacido a término. Pasado este plazo, las cifras de hemoglobina disminuyen ey fL08€ aporta hierro. Laanemia de la prematuridad supone carencias superiores a fisiolégica normal (v. tablas 45-1 y 45-2). Lamasa de hematies y los depésitos de hierto hacimiento; sin embargo, las concentraciones 2, (itlos recién nacidos prematuros y a término. Lacifta minima de hemoglobina se aleanza ant ‘érmino debido a las siguientes circunstancias: cid adamino Lasupervivencia de os hematies es menorqueenlfecen OT, por tasa de crecimiento es relativamente més répida en € PIA mana, Semplo, en un recién nacido prematuro semana. Suvolemia deberd aumentar aproxipe i las de la anemia disminuyen por el bajo peso al ‘de hemoglobina son similares tes que en el recién nacido a cuyo peso aument damente 12 mlls Ecaneada con Camscanet 508 Bscudios recientes demues Parecieraindicatlo,siempy 3 Bl valor minimo de hemos! tidad almacenada es menor oan TAL. DE LA ANEMIA NEONAT W Eroela oe de sangre se manifiestan por cifras de hematserito rej co normales, recuento de reticul tubinan Seccién Vil w Trastornos hematologicos ; ino la masa de hema ¢ Enmuchosrecién nacidos pretérmino la masa de hematis i
    Hemélisis adquirida. a Infeccién bacteriana o virica. b Goagulacién intravascular diseminada. ¢ Deficiencia de vitamina E y otras anemias nutricional 4 Anemia hemolitica microangiopatica, hemangioma caver, de la arteria renal, coartacin aértica grave. ven Menor produccién de hematies. Se manifiesta por la dis cifras de hematécrito y reticulocitos y valores de bilirrubi Sindrome de Diamond-Blackfan, Leucemia congénita u otros tumores. Infecciones, especialmente por rubéola y parvovirus (v, ca Osteopetrosis, con critropoyesis insuficiente. z Férmacos o sustancias que suprimen la produccién de hemati ‘Anemia fsiolégica o de la prematuridad (v.secciones LA y 18) I ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LA ANEMIA NEONATAL (tabla 45.3), TEM Antecedentes familiares. Se debe preguntar sobre los antecedentes de mia, ictericia, cdlculos biliares y esplenectomia. on IES Se deben valorar los antecedentes obstétricos. Exploracidn fisica, Puede revelar una anomalta asociada y proporiony claves sobre el origen de la anemia. 1 Lapérdida aguda de sangre produce shock, con clanosis, hipopetfusin acidosis. ' 2. La pérdida crénica de sangre produce palidez, pero el lactante puede pr. sentar solo ligeros sintomas de dificultad respiratoria o inrtabilidad, 3. Lahemédlisis crénica se asocia con palidez, ictericia y hepatosplenomegals, [Dl Hemograma completo. Eh ‘0 capilar es un 2,7-3,7% mis elevado que el venoso. El calen pie reduce la diferencia de un 3,9% a un 1,9%. Il Cifra de reticulocitos, vis hemélisis, y reducids et Extensién sanguinea Prueba de Coombs y cifra de bilirrubina. Prueba de Apt (v. cap. 43) en sangre gastrointestinal de origen dudoso. Prueba de Kleihauer-Batice en sangre materna. El paso de 50 ml desangt fetal a la circulacién materna comporta la presencia de un 1% de céluls fetales en ella. Tl Ecografia abdominal y craneal. EM Pruebas en los progenitores. El hemograma completo, la extensién guinea y los indices eritrocitarios son pruebas de deteccién titiles. Lainves tigacién de la fragilidad osmética y las cifras enziméticas de hematies (4 G6PD, piruvatocinasa) son atiles en casos concretos. Pruebas de deteccién para la infeccién. Toxoplasmosis, otras; sa Leomegalovirusy herpes simple (TORCH) (caps 48 y 49). Puncién medular. Se utiliza raras veces, excepto en casos de de la médula ésea por hipoplasia o tumor. IV TRATAMIENTO. naa ba EH Transfusion (cap, 42). Las précrcas de transfusin ne 2 piace espectacularmente en los tiltimos 30 afios. De acuerdo con op pom remature Infants in Need of Transfusion (PINT), publicado & 23 Kirpalani y cols., una practica mas libre en la que se recurrié 2 u™>" O80 ten, is minucigy a normal 8. 4849) onunene la pérdida crdnica de sangre y ene vin y en los defectos de produccién, a rubéols insuficiens* 4 Eaneada con Camscanet Capitulo 45 Anemia | s91 Negativa ‘Anemias fisiolégica del lactante o del prematuro; anemia hipoplésica ccongénita; otras causas de disminucién de la produccién Normal | Negativa Normal Hemorragia aguda (maternofetal, placentaria, del cordén umbilical 0 interna) T Positva | Microcitos Hemorragia fetomaterna hipocrémicos | cronica Esferocitos Hemélisis inmunitaria (incompatibiidad de grupo sanguineo o autoanticuerpos rmaternos) Normalot | 7 Negativa | Esferocitos Esferocitosis hereditaria Eliptocitos Eliptocitosis hereditaria Microcitos Sindrome de talasemia 0.077 hipocrémicos Hematies Déficit de piruvatocinasa espiculados | Esquistocitos y | Coagulacién intravascular ‘ragmentos de | diseminada; otros procesos | hematies microangiopaticos | Hematies Déficit de glucosa-6-fosfato emordidos» deshidrogenasa (cuerpos de Heinz con tincion supravital) Normal Infecciones; hemorragia encapsulada L (cefalohematoma) ts aumentado;L, disminuido. ‘stad del abajo del doctor Glader Berri, Director of Division of Hema ‘Stanford, California, 1991. ology-Oncology, Children's Hospital a 6 hemoglobina més altos pata la transfusién en neanatos con extremadarien bajo peso al nacimiento (EBPN) permitié que mas recién nacidos recibieran ttansfusiones, pero confirié un beneficio escaso, mientras que 7% coe transfusional restrictiva no se asocié con evoluciones adversas. Unestudio de seguimiento de 2009, el PINT Outcome Study (PINTOS), que incluys da resultaden de ice degatolla los 18-21 meses de edad gestacional OTe demostrs que todas las evoluciones adversas (muerte o discapacidad gr Reurodesarrollo, pariilisis cerebral, retraso ‘cognitivo y deficiencia audi " i jctiva, o bien Visual) evan mae frecuentes en el grupo con estrategia Festric’ Eaneada con Camscanet 592 i " Seceion vit ms Trestornos hematobgicos diferencia no alcanz6 significacién estadistic los efectos adversos potenciales dela transfusign sok pudieran deberse ala circulaci6n de mediadores y no p80 Geos evierocitos almacenados 0 ala depresign secon atorion bg tina, Sigue sin estar caro el umbralfsioldgco al que et? ela hemoglobina disminuyen en grado suficiente para amense ecg yeldesareollo del cerebro infantil en la anemia erbnieg tat tea En la tabla 45-4 se resumen los umbrales transfusionses 2 Pema revisin Cochrane de 2011. males descrias tt Indicaciones para Ia transfusién. La decision de teniendo en cuenta el estado y las necesidades fisiolégiea tS 5 to, a En los actantes con procesos respiratorios graves o cardiges Pie. (p-¢j un gran cortocircuito de izquierda a derecha) mee COngEniny mantener el hematécrito por encima del 40%, La transheagset tig ties adultos proporciona el benefcio adicional de wean beng hacia el oxigeno, lo que incrementa su aporte alos tgjidos, Landed ser fresca (3-7 dias) para garantizarcifas elevadas de 2,3.pce" b El recién nacido sano y asintomético corrige por si mismo un. eve si el aporte de hierro es suficiente. ‘und anemyiy ¢ Loslactantes con incompatibilidad ABO que no reciben exanguino, fusién pueden presentar hemélisis prolongada y requetir una trnsho varias semanas después del nacimicnto, Este fendmeno puede sen administrando inmunoglobulina intravenosa (IGIV). Sila hemline ~ tan grave como para requerir tratamiento con fototerapia, pot lo gen la anemia no es lo bastante intensa pata precisar transfusion (, cap. 26) Los recién nacidos prematuos se pueden mantener sin problemas eta cifras de hemoglobina de 6,5-7 mg/dl. La cifta por si sola no esindiain para transfundir. En ocasiones las necesidades de crecimiento oblgana una transfusién si ef premzaturo presenta poco aumento de peso, crisis de apnea, taquipnes od {vaivaces para la alimentacién. Los nifios enfermas (p. cj, porsepsis, 27-00 displasia broncopulmonar) pueden requ una mayor capac -sporte de oxigeno y, por lo tanto, unateas fusion, En la table © vonen las indicaciones para la transfust. ‘A pesar de los esfueros realizados para uniformizat los criterios aese respecto, existen variaciones significativas en las pautas transfusion entre las distintas unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). e. En estudios observacionales se ha informado de la asociacién ents transfusiones eritrocitarias y la enterocolitis necrosante de inicio tardio 2. También de TABLA 45-4. Concentraciones de hemoglobina y hematdcrito sugeridas coro uml = fusionales para neonatos con anemia de la prematuridad [Edad posnatal __| Gon apoyo respirato Semana 1 11,565) 10,0 30) ‘Semana 2 10,0 (30) 8,5 (25) Semana 3 8,5 (25) 7,5:(23) ne oo Datos presenados como hemagobna (g/d) % de hematéei) El apayo respirator S° ah (0: 25% orecusiniera de eleacion media de a presi on as as a3 avacisit plada de Wyle R, Kirpalani H. Low versus high haemoglobin concentration threshold foreree out for preven Cocooe as Merbidly and mortality in very low birth weight infants, Cachrane Database Eaneada con Camscanet g_Indieaciones de transtusin en recién nacidog rn rer ee — mations con hematéerito 18 es i00 000 reticulocitos/ul (<2%) lc con hematocrito 20% (hemoglobina <7 ner en ventiacion mecénica, pero con uno g ore (frecuencia cardi a de taquicardia (f faca > 180 lat /; a cs ao >80 resp./min) ‘min 0 tacuipnea trecuencia ign del requerimiento de oxigeno respecto d puplicaci le las 48 h pre > ras mtabbicaaauce (PH <7,20) lactate 22.8 meg es " onancld ponderal <10 g/ke/dla durante 4 dias mientras reciben > 12 « jeonao que se someterd a crugla mayor en es prximas 72h ratos con rematbcrito <25% (hemoglobina <8 g/dl) 3 Nea minim, que Se define como una PMVA <8 o imverconal 0 <14-con ventlacion de alta frecuencia, tocrito <30% (hemoglobina < 10 onaios con hemat Chemoglobina < 10 g/dl) que requieren verpotnte con ventilacién mecénica, que se define coms PMA ven Hy mena? velco comenclonal o> con ventlacién de ata eeuencl, con ain fr >On 5 fee considerarse ura transfusin ante una pédidahemdticaaguda > 10% aseoare astomas de disminucion del aporte de oxgeno, o si hay hemorraia significa ey périda 220% del olumen sanguineo total % (hemogiobina s| Para la fransfusién ney rail iar sangte de donants negatvos para Cy, a e Mi chas familias solicitan que la transfusi6n sea de un donange Muchas Faces eapecialmente importance iradiar las cy fy n esto ibilidad del antigeno leucocitarig hun ido a 1a compatibilidad trio humang ¢¢"* ses debi ences de primer grado Y It mayor posbildeg eg “ infoctos extrafos. - : linfcor era 0 de mips exposiciones que se asocia cn, Eee pets en fs lactantes con EBPN; se recomiends (ign de ematiesalimacenados de un sla unidad rene ah un neonato. Feerra ae {dos a sérmino. De acuerdo con la recomendacién de any dela American Academy of Pediatrics (AAP), los neonatos alimen on lactancia materna deben comenzat a ecibi complements deh” fos 4 meses de edad. Sino toman leche materna, los recién nacido aint dados de alta deben recibir formulas enriquecidas con hierto(2mgftgig Recién nacidos prematuros (prevencién o mejoria dela anemiadela rene turidad). A continuacién se expone la pauta nutricional habitual destin, proporcionar sustratos eritrocitarios impedir que aumente su desta, a Los complementos de hierro para el recién nacido pretérmino quey inician alas 4-6 semanas de edad, al inicio de la reticulocitoss, pr, ten concentraciones de hemoglobina mds altas, mejoran las reserra hierro y reducen el riesgo de anemia ferropénica después dels prinem 6 meses de vida. El inicio veaprano de la suplementacién con iets (hasta las 3 semanas) en csnp-usacién con el tardio (de 4 semanasa 60 dias) no comporté difer vss en a evolucién cognitiva, pero ead grupo con suplementacios vssii1 se observé una tasa mayor de am malias en la exploracidny neve! sien a los 5 afios de edad. Sigue sienlo incierto si la suplementaciin con hlerro en neonatos prematros cn bajo peso al nacimiento supone beneficios a largo plazo para laevolucia del neusodesarrollo y el crecimiento. Se administra sistemdticamest hierro suplementario a los nifios prematuros, en dosis de 2-4 mgliglt de hierro elemental, una vez lograda la alimentacién enteral comple (v. cap. 21), No se ha observado beneficio hematolégico discernible dosis de hierro superiores a las «esténdarn; de hecho, el exceso debit? exégeno puede contribuir a la lesién oxidativa en neonatos premature ara mantener un bajo contenido de dcidos grasos poliinsstus’ los hematies, se utiliza leche materna o formulas similares 60° ¢ontenido en écidolinoleico, ide Bnes se administra vitamina E (5-25 Ul deun Prep earl emmane el nifio alcance las 38-40 semanas dee i As epee a se suspende al recibir el alta hospi lactaste® eccees aeee

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