ENCUESTA PARA EL REGRESO A LAS INSTALACIONES DE LA

ESCUELA DE CARABINEROS ALEJANDRO GUTIÉRREZ

Por medio de la presente encuesta informo a la Escuela de Carabineros Alejandro Gutiérrez,

las condiciones de salud en las que me encuentro, teniendo en cuenta el regreso voluntario a
la institución para culminar el proceso de formación en el programa Técnico Profesional en
Servicio de Policía, para obtener el grado de Patrullero.

Estamos pensando en su salud, bienestar y seguridad, al igual que en el de sus familias.

Por favor responda los siguientes interrogantes:

1. Fecha de Diligenciamiento

Día_______ Mes___________Año__________

2. Nombre Completo

__________________________________________________

3. Número Documento de identidad

_______________________________

4. Edad

_______________________________

5. Número Celular de contacto

_______________________________

6. Nombre de un contacto familiar (o Acudiente)

___________________________________________________

7. Número celular del contacto familiar (o acudiente)

_______________________________

8. ¿A qué sección de la Compañía Gabriel González Lopez pertenece?

Primera
Segunda
9. ¿Tiene instalada y hace uso de la aplicación CoronApp en su equipo móvil?

Si No
10. Presenta actualmente algunos de los siguientes síntomas:

Tos
Estornudos
Dificultad respiratoria
Fiebre
Malestar gripal
Ninguno

11. Algún familiar cercano o persona que conviva en su núcleo familiar ha presentado o
presenta síntomas COVID-19

Abuelo (a)
Padre
Madre
Hermanos (as)
Sobrinos (as)
Tíos (as)
¿Otro, Cual? ____________________________

12. Algún familiar cercano o persona que conviva en su núcleo familiar ha sido diagnosticado
con COVID-19

____________________________________________________

13. Con el fin de determinar el riesgo de complicaciones por COVID-19 y brindar mecanismos
de seguridad por su bienestar, indique si actualmente padece de:

Enfermedad pulmonar
Enfermedad cardiaca
Hipertensión arterial
Enfermedad renal
Diabetes
Enfermedades inmunosupresoras
Cáncer
Comorbilidades preexistentes
Dos o más de las anteriores dificultades en salud
¿Otro, Cual? _____________________
Ninguna
14. En cumplimiento la ley 1581 de 2012, la Escuela de Carabineros Alejandro
Gutiérrez respeta la confiabilidad y el derecho de Habeas Data de sus
usuarios. A través del diligenciamiento de este documento usted autoriza
que los datos recopilados, sean tratados exclusivamente para el desarrollo de las
actividades propias de la institución.

Autorizo

No autorizo

Firma del estudiante __________________________________

Nombre del estudiante ________________________________

Número de Cedula ___________________________________

HUELLA