Radioprotección en entornos sanitarios e industriales

Bioing. Pedro Pablo Escobar

ACCIDENTES EN LA PRÁCTICA MÉDICA

4.2.1. INTRODUCCIÓN
Durante el desarrollo normal de una práctica, las exposiciones a radiaciones ionizantes producen dosis muy
bajas que se reciben en forma planificada y controlada. Las dosis siempre se mantienen por debajo de las
restricciones establecidas y, además, las prácticas se realizan tratando que aquéllas resulten tan bajas como
sea razonablemente alcanzable, teniendo en cuenta factores sociales y económicos. Sin embargo, es posible
que no todas las exposiciones se produzcan según lo previsto. Las fallas inesperadas de equipos, los errores
de operación u otros eventos, que producen desviaciones de la operación y procedimientos normales, pueden
llegar a generar exposiciones no planificadas ni controladas.

Aunque no es posible pronosticarlos de forma detallada, algunos de estos sucesos son previsibles y con una
cierta probabilidad de suceder que se puede estimar. En estos casos se está frente a las denominadas
exposiciones potenciales. Pero aún los eventos con una baja probabilidad de suceder, lamentablemente puede
llegan a ocurrir. Es entonces cuando debe recurrirse a la intervención para mitigar las consecuencias.

La intervención se puede definir como toda acción que se implemente para: reducir o evitar exposiciones a
fuentes radiactivas que no forman parte de prácticas controladas o que se encuentran fuera de control, recobrar
el control de la situación anormal y adoptar las medidas necesarias para restablecer la normalidad. Ciertas
acciones de intervención están previstas y se denominan contramedidas.

Existen situaciones durante las cuales las fuentes radiactivas quedan fuera de control, es decir las radiaciones
que emiten pueden llegar a afectar a las personas dado que superan las barreras de control impuestas en el
diseño de las instalaciones o dispositivos para aplicación de radionucleidos. En ciertos casos sólo se pierde la
capacidad de controlar los dispositivos que regulan la radiación proveniente de las fuentes; es el caso de
fuentes encapsuladas intactas pero con problemas en los mecanismos de control y blindaje. En otros, las
fuentes pierden su integridad física y se produce dispersión del material radiactivo, lo que suma a la exposición
una posibilidad de contaminación radiactiva. Los involucrados en accidentes pueden ser los propios operadores 1
que llevan a cabo la práctica o personas del público.

En el presente capítulo se presentarán diferentes tipos de accidentes ocurridos en el mundo en la práctica

médica con radiaciones ionizantes.

4.2.1. ACCIDENTES EN RADIOTERAPIA

1. Un operador de un acelerador cambió demasiado rápido del modo de rayos x al modo electrones, antes
de que el aparato hubiera podido completar la orden anterior de operar en el modo de rayos x, así que
el sistema se puso en funcionamiento con instrucciones híbridas. El accidente se repitió en seis
hospitales distintos hasta que se reconoció el origen del problema, y dos pacientes fallecieron de una
dosis excesiva del orden de 160 a 180 Gy.

2. Hubo dos accidentes importantes relacionados con problemas de mantenimiento: en uno de ellos, el
hecho desencadenante fue un desajuste de energía en un acelerador (que afectó a 27 pacientes). El
otro accidente se debió a fallos intermitentes, seguidos de una interrupción frecuente del tratamiento y
de múltiples intentos infructuosos de arreglar el aparato que finalmente no dejaron otra opción que
desconectar los dispositivos de seguridad, de manera que se trata a los pacientes en el “modo físico”.
Ambos accidentes tuvieron consecuencias mortales.

De estos factores añadidos, se deduce que los requisitos que prescribe la Autoridad normativa
para fabricantes y proveedores expuestos anteriormente deberían complementarse con medidas adicionales
de defensa en profundidad tales como:

- Formación del personal de mantenimiento respecto a las consecuencias que se derivan

de los desajustes en parámetros de haz y en lo relativo a la elaboración de informes precisos que
comuniquen fallos intermitentes en el equipo.
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- Procedimientos formales para el traslado del equipo para reparación y su retorno con conocimiento del
físico médico.

- Los procedimientos formales deberían incluir, en función de las labores de mantenimiento realizadas,
un control del haz antes de reanudar el tratamiento.

- Formación del personal de radioterapia a efectos de reconocimiento y tratamiento de señales anómalas

y contradictorias.

ACCIDENTES RELATIVOS A LA CALIBRACIÓN DE HACES

Los hechos desencadenantes más importantes fueron los que derivaron en un error de tasa de dosis y, por
consiguiente, en tiempos de irradiación erróneos para todos los pacientes tratados en estas condiciones.

1. En un caso (que afectó a 115 pacientes), se cometió un fallo en lo relativo al tiempo de exposición de la
calibración de haz, lo cual provocó que se subestimase la tasa de dosis, y que se suministraran dosis
excesivas a los pacientes.

2. En un segundo caso (207 pacientes afectados), se confundió la dosis a 5 cm de profundidad con la

dosis a la máxima profundidad (un 25% de dosis excesiva).

3. En un tercer caso (de 426 pacientes), se trazaron equivocadamente las curvas de decaimiento de una
nueva fuente de cobalto 60, lo que implicó una dosis excesiva que aumentó con el tiempo, ya que la
curva errónea partía del punto de decaimiento correcto; no se detectó el problema hasta 22 meses
después, durante los cuales el físico estaba dedicando su tiempo principalmente a un nuevo acelerador.

En otro caso del que se dio parte, se utilizó un haz de sin calibración alguna (se tomó el valor de exposición del
certificado sobre la fuente de radiación, que estaba en roentgenios, por cGy). En un tercer caso, se utilizó
incorrectamente cobalto 60 una cámara de caras paralelas (en posición invertida) por encontrarse la etiqueta en
el lugar equivocado y no estar familiarizado el nuevo físico con dicha cámara. 2

ACCIDENTES RELATIVOS A LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

El accidente más importante ocurrió cuando se realizó una corrección manual a distancia sin tener
conocimiento de que el algoritmo del sistema de planificación del tratamiento (Treatment Planning
System - TPS) ya incluía dicha corrección, por lo que ésta se llevó a cabo por duplicado. Por este
motivo, más de 1000 pacientes recibieron una dosis insuficiente hasta un 30% inferior a la prescrita,
dependiendo de la profundidad de volumen que se pretendía alcanzar, lo cual tuvo como consecuencia
que se redujera la probabilidad de controlar el tumor muy por debajo de las expectativas de la
prescripción.

ACCIDENTES RELATIVOS A LA SIMULACIÓN DE TRATAMIENTO

En un caso del que se dio parte, se trató una zona equivocada del paciente (accidente de lateralidad)
debido a un etiquetado incorrecto de la película de simulación. Los factores añadidos a este accidente
fueron que la simulación se había realizado en una posición inusual y que no existía ningún control de la
parte anatómica relativa a la película.

ACCIDENTES RELATIVOS A LA DETERMINACIÓN Y EL SUMINISTRO DEL TRATAMIENTO

En un caso, un paciente respondió al nombre de otro paciente y se le aplicó una fracción de 2,5 Gy en
el lugar equivocado; en varios casos, el empleo de un expediente médico erróneo provocó que se
trataran partes del cuerpo equivocadas (en uno de los casos, la presencia de un segundo técnico evitó
el accidente, ya que éste se dio cuenta de que se trataba del lugar equivocado y concluyó la sesión); en
otro caso, se confundió una marca en la piel de un tratamiento anterior con la marca correcta, en otro, el
oncólogo simplemente preguntó al paciente cuál era el lugar correcto, y el paciente recibió un
tratamiento con una placa de estroncio en el ojo en lugar del tratamiento de haz externo que se le había
prescrito; un técnico añadió seis sesiones a las prescritas originalmente.
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4.2.3. ACCIDENTES EN BRAQUITERAPIA

ACCIDENTES RELATIVOS AL ENCARGO Y SUMINISTRO DE FUENTES, A LA CALIBRACIÓN DE ÉSTAS Y
A LA ACEPTACIÓN

El hospital utilizó unidades (mCi) diferentes al fabricante (equivalentes a mg Ra), lo cual provocó una
dosis excesiva de un 74% en un paciente. En tres casos, se aplicó una dosis insuficiente debido al
empleo de las fuentes sin controlar su actividad. En uno de ellos, se usaron las fuentes de este modo
durante años, con una desviación de la dosis entre un -5% y un -29%, lo cual afectó a muchos
pacientes.

PREPARACIÓN DE LA FUENTE PARA EL TRATAMIENTO

En algunos casos, se utilizaron fuentes erróneas (en uno de ellos, un -50% de la dosis prescrita y, en
otro, dosis más reducidas de lo previsto durante tres meses); en un caso, el fabricante había
suministrado una fuente básicamente sin actividad; se perdieron dos fuentes Ir-192 (se desprendieron
de la banda de sujeción y quedaron sueltas); se volvió a usar una fuente I-125 con fugas; se emplearon
fuentes retiradas del uso clínico con un aplicador incompatible.

ACCIDENTES RELATIVOS AL SUMINISTRO DEL TRATAMIENTO

Los hechos desencadenantes de este grupo fueron los siguientes: un físico residente no instaló todas
las fuentes previstas; se trató al paciente equivocado; una banda de la fuente se desprendió del catéter
y fue encontrada por una enfermera en la cara del paciente; hubo desplazamientos de fuentes; los
pacientes retiraron algunas fuentes; y una fuente que no encajaba perfectamente en el aplicador se
quedó suelta y se desprendió de éste.

4.2.4. ACCIDENTES EN MEDICINA NUCLEAR 3

I. Tratamiento de paciente equivocado
Una dosis terapéutica de 370 MBq (10 mCi) de yodo 131 fue prescripta a un paciente para tratamiento
de hipertiroidismo. Por error esa actividad fue suministrada a otro paciente del mismo nombre que
padecía una enfermedad pulmonar.

II. Actividad equivocada de yodo 131

A un paciente se le prescribieron 370 MBq (10 mCi) de yodo 131 para un tratamiento tiroideo. Se
solicitó al proveedor una cápsula de esa actividad pero el proveedor envió una de 444 MBq (12 mCi). El
personal que recibió la cápsula no notó la discrepancia. Antes de la administración la cápsula fue
medida en un activímetro pero el técnico que estaba esperando un valor de 370 MBq (10 mCi), leyó mal
la actividad. La administración de la actividad resultó en un sobredosaje del 20%.
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4.2.5. SISTEMA DE INTERVENCIÓN EN EMERGENCIAS DE ARN

Toda actividad que implique el uso de radiaciones ionizantes, regulada por la ARN, debe tener procedimientos o
planes de emergencia. Estos forman parte del proceso de licenciamiento y fiscalización de esas actividades.

La ARN fija criterios y evalúa los planes y procedimientos de emergencias radiológicas y nucleares que
elaboran las instalaciones controladas para hacer frente a situaciones de accidente. El conjunto de acciones a
implementar, quien las ejecuta y la forma de hacerlo, conforman, en esencia, el plan de emergencia en el que
se basa la intervención. Este plan contiene el conjunto de procedimientos que se deben implementar en el caso
de ocurrencia de un accidente y es requerido por licencia a las instalaciones relevantes, previo al inicio de su
puesta en marcha.

Para las instalaciones menores se requieren procedimientos de emergencias para contrarrestar las
consecuencias de posibles accidentes.

Para la intervención en las emergencias radiológicas en instalaciones distintas a las centrales nucleares la ARN
cuenta con un Sistema de Intervención en Emergencias Radiológicas (SIER). Este sistema está concebido
para:

- Intervenir en las situaciones de emergencia en aquellas instalaciones y prácticas menores donde se

produzcan accidentes que no puedan ser controlados por los responsables de las mismas o que
involucren a público, y en situaciones de emergencias radiológicas no previstas en áreas públicas.

- Asesorar a las autoridades públicas que intervienen en el control de emergencias radiológicas.

El SIER cuenta con un grupo de intervención primaria que realiza guardias en turnos semanales, durante todo
el año. Posee equipamiento específico y la estructura logística necesaria para la intervención rápida y eficiente
en situaciones accidentales con posibles consecuencias radiológicas.

Por otra parte, la ARN ha establecido acuerdos y convenios de cooperación para actuar en situaciones de 4
emergencia con otros organismos tales como Policía Federal, Gendarmería Nacional y Prefectura Naval.

Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Nº 24.804 y su decreto reglamentario, la ARN ha
creado, por Resolución del Directorio Nº 25/99, el Sistema de Intervención en Emergencias Nucleares (SIEN),
que complementa al preexistente SIER.

En el cuadro siguiente se resumen las características principales de los sistemas de intervención

en emergencias SIEN y SIER de la ARN:
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4.2.6. ACCIDENTES NUCLEARES

El accidente de Fukushima ocurrió en Marzo de 2011, como consecuencia de un devastador tsunami que
además de causar más de 19000 muertos en el NE de Japón, dañó seriamente la Central Nuclear de
Fukushima Daiichi y la convirtió en epicentro de la catástrofe nuclear más grave desde la de Chernobil (Abril 5
1986).

Es difícil no tomar partido por opiniones extremas en el controvertido tema de la necesidad de generación de
electricidad a partir de la Energía Nuclear.

El peor desastre nuclear de la historia, ocurrido en Chernobil (ex URSS), el 26 de Abril de 1986, marcó un hito
en la ciencia que comenzó a desarrollarse en la Universidad de Chicago – U.S.A., el 2 de Diciembre de 1942,
cuando Enrico Fermi creó el primer reactor en cadena autosostenible, denominado Pile -1. Una de las
publicaciones más serias al respecto es la del Centro de Investigación Nuclear Belga, SCK – CEN : Chernobyl,
20 years later, de Abril de 2006. Este Centro creado en 1952 para la investigación de las aplicaciones de la
Energía Nuclear tuvo activa participación en las mediciones posteriores al accidente propiamente dicho,
recordar la nube radiactiva que viajaba por Europa impulsada por los vientos dominantes-.

Previamente ubiquemos a Bélgica como un país que tiene un compromiso importante con la energía nuclear,
siendo su porcentaje de electricidad generada por esta vía del orden del 47%, valor intermedio entre países
como Francia con el 77% y Alemania 16% - datos extraídos de World Nuclear Power Reactors & Uranium
Requirements, April 2015.

En oportunidad del accidente, un periodista se paraba hipotéticamente con un pie en Francia y otro en
Alemania, alzando una hortaliza comentaba: si me guio por las leyes del país que pisa mi pie derecho, la puedo
comer, pero si por el contrario, me guio por las leyes del país que pisa mi pie izquierdo, NO. Esto habla
claramente de cómo las políticas nacionales influyen en la forma de analizar objetivamente un mismo hecho.
Como dato importante, citemos que la misma fuente asigna 4% a nuestro país, 3% a Brasil y 5.5 % a Méjico.

También es importante destacar la importancia de nuestra CNEA (desde 1997 ARN: Autoridad Regulatoria
Nuclear – organismo regulador de las actividades nucleares-) organismo creado en Mayo de 1950 para el
estudio, desarrollo y aplicaciones de los aspectos vinculados a la utilización pacífica de la energía nuclear.
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Entre las causas principales cita: una serie de errores humanos, como el accionamiento incorrecto de las barras
de control de neutrones y desconexión del apagado automático del reactor, sumados a un Diseño inseguro e
inestable del mismo, sumados a que no contienen edificio de contención capaz de soportar grandes presiones e
impactos externos (ataques terroristas como los de un Boeing 767.

Consecuencias Radiológicas
- 49 muertes directas atribuibles al accidente (31 de ellas fueron inmediatas).

- Sobre la base de la dosis de radiación absorbida, el número esperado de muertes por cáncer se puede
estimar en 4.000 , con mucha incertidumbre.

- Descarga al medio ambiente de enormes cantidades de material radiactivo.

- Exposición de numerosos empleados, vecinos y los denominados liquidadores (aproximadamente

600.000 personas encargadas de limpieza) que en promedio recibieron en 1986/87 100 mSv/año.

Debate sobre la energía nuclear

Luego del accidente de Chernobil, se replanteó la industria nuclear como remedio para solucionar las crisis
energéticas producto del desmesurado consumo por parte de las distintas poblaciones mundiales.

Distintas acciones fueron tomadas, entre ellas, revisión de la política nuclear, revisión de los sistemas de
seguridad de los reactores, cambios de tecnología dentro del sector nuclear, inserción del concepto de
seguridad en profundidad y además, orientación hacia energías limpias y renovables.

Pero 25 años más tarde, otro accidente importante se haría presente, el de Fukushima en 2011, y por él, el
gobierno Japonés, puso en tela de juicio la seguridad de las centrales niponas llevando a la paralización gradual
de los 50 reactores comerciales del archipiélago.

Claro que 15 meses después, el gobierno ordenó reactivar dos reactores nucleares, lo que supuso el retorno a
la energía atómica pese a las voces que reclaman por el cierre definitivo de las centrales nucleares. 6

Aprender de los accidentes para no repetirlos.

No es el presente un curso sobre seguridad radiológica y nuclear, pero debemos comprender que fácticamente
la industria nuclear existe y existirá pues en la mayoría de los países desarrollados está planificada una
importante cuota de generación de energía eléctrica basada en la nuclear.

Por lo tanto, además de procurar buscar soluciones alternativas mediante el uso eficaz de alternativas
energéticas limpias y renovables, deberemos APRENDER DE LOS ACCIDENTES OCURRIDOS con la
esperanza al menos de NO VOLVER A REPETIRLOS.

Aunque cueste creerlo, así como en la Industria Nuclear hubo muertes por altas dosis de radiación entregadas
en exposiciones únicas y a todo el cuerpo, en otras actividades antrópicas, incluidas las de la salud – donde el
uso de las radiaciones debería provocar beneficios antes que daños-, hubo muertes de
profesionales (individuos ocupacionalmente expuestos), de pacientes y de público en general ( individuos
ocupacionalmente No expuestos).

Evolución de los Incidentes - Accidentes

Década del 50:

- Predominio de accidentes de criticidad.

Década del 60:

- Fiebre del petróleo. Comienzan a parecer víctimas como consecuencia de accidentes originados en
la práctica radiográfica industrial.

Década del 70 en adelante:

- Caracterizada por el uso masivo de las radiaciones en el área de la salud. Un nuevo tipo de
víctimas aparece: EL PACIENTE.
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Cultura de la Seguridad
La publicación de la IAEA del año 2014, referida a protección radiológica y seguridad de las fuentes de
radiación, pone énfasis nuevamente, en la necesaria promoción de la cultura de la seguridad que debe impartir
la Dirección Médica de cada instalación generadora de r. i. hacia los trabajadores que en ella se desempeñan.

Por medio de la misma, se debe verificar no sólo que los límites de Exposición Ocupacional no sean excedidos,
sino que también la protección radiológica esté optimizada en concordancia con los estándares requeridos.

4.2.7. ALGUNOS CASOS REGISTRADOS DE SITUACIONES Y ACCIDENTES

7
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Perú, 1966.
Un inspector chequea la contaminación alfa en
una sala sin ningún tipo de protección.

Cuarto oscuro mal mantenido.

Observar la bolsa de papel que cubre un foco
común, en un intento de simular luz roja.

Honduras 1975.
Técnicos radiólogos chequean delantales
plomados en mal estado empleando un arco en 8
C.

Guyana, 1965.
Operador de equipo de rayos con delantal hecho
con pintura plomada roja.
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Guatemala, 1967.
Películas radiográficas se secan en corredor
concurrido y polvoriento.

Ecuador, 1979.
Porta chasis humano.

9
San Salvador, 1989.
Trabajadores irradiados por fuente de cobalto 60
desprotegida en un esterilizador de productos
médicos.

Nicaragua, 1991.
Se encontraron fuentes industriales y médicas
en un hospital abandonado luego de un
terremoto. Había tres fuentes de Cobalto 60,
junto a otras fuentes industriales.
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LISTA DE ACCIDENTES CON FUENTES RADIACTIVAS

No se tienen en cuenta los accidentes en reactores nucleares ni en otras instalaciones industriales.

- Contaminación con Radio en Estados Unidos y otros países (1920-1926). Más de 9 muertos y cerca de
1400 personas afectadas. Esta intoxicación fue debida a un tratamiento médico que contenía dicho
elemento entre sus componentes. Las radiaciones ionizantes acababan de ser descubiertas y se
desconocían sus beneficios y riesgos. En esas fechas pueden encontrarse otros incidentes curiosos,
como el uso de Radio-226 como mineralizador de algunas fuentes minerales. También se usó radio
para pintar las agujas de los relojes despertador ya que estos lucían por la noche gracias a su
radiactividad.

- Suicidio en Rusia con una fuente radiactiva (1960). Un muerto.

- Contaminación accidental en Rusia con ingestión de una fuente (1960). Un muerto.

- Contaminación con tritio en Suiza (1961). Un muerto.

- Accidente con una fuente huérfana de Cobalto-60 en Mejico (1962). 4 muertos.

- Accidente con una fuente huérfana de Cobalto-60 en China (1963). 2 muertos.

- Contaminación con tritio en Alemania (1964). Un muerto.

- Accidente con una fuente huérfana de Cesio-137 en Argentina (1964). Sin muertos.

- Accidente con una fuente huérfana de Iridio-192 en Japón (1963). Sin muertos.

- Suicidio en Bulgaria con una fuente radiactiva (1972). Un muerto.

- Contaminación accidental en EEUU con ingestión de una fuente (1976). Sin muertos.

- Accidente con una fuente huérfana de Iridio-192 en Argelia (1978). Un muerto. 10

- Accidente con una fuente huérfana de Iridio-192 en EEUU (1979). Sin muertos.

- Accidente con una fuente huérfana de Iridio-192 en India (1982). Sin muertos.

- Accidente con una fuente huérfana de Cobalto-60 en México (1983-1984). Un muerto.

- Accidente con una fuente huérfana de Iridio-192 en Marruecos (1984). 8 muertos.

- Accidente con una fuente huérfana de Cesio-137 en Brasil (1987). 4 muertos. 130 afectados.

- Accidente con una fuente huérfana de Cobalto-60 en Sudáfrica (1990). Sin muertos.

- Accidente con una fuente huérfana de Cobalto-60 en China (1992). 3 muertos.

- Asesinato con una fuente radiactiva en Rusia (1993). 1 muerto.

- Accidente con una fuente huérfana de Cesio-137 en Estonia (1994). 1 muerto.

- Accidente con una fuente huérfana de Cesio-137 en Francia (1995). Sin muertos.

- Accidente con una fuente huérfana de Iridio-192 en Irán (1996). Sin muertos.

- Accidente con una fuente huérfana de Cobalto-60 en Georgia (1997). 1 muerto.

- Accidente con dos fuentes huérfanas de Cobalto-60 en Turquía (1998-1999). Sin muertos.

- Accidente con una fuente huérfana de Iridio-192 en Perú (1999). Sin muertos.

- Chechenos intentan robar una fuente de Cobalto-60 en Rusia (1999). 3 muertos.

- Accidente con fuente huérfana proveniente de un RTG de un faro en Rusia (1999). 3 muertos.
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- Accidente con una fuente huérfana de Cobalto-60 en Tailandia (2000). 3 muertos.

- Accidente con una fuente huérfana de Iridio-192 en Egipto (2000). 2 muertos.

- Accidente con una fuente huérfana proveniente de un RTG (Estroncio-90) de un faro en Rusia (2001).
Sin muertos.

- Accidente con una fuente huérfana proveniente de un RTG (Estroncio-90) de un faro en Georgia
(2001). Sin muertos.

- El OIEA descubre desmantelado un RTG (Estroncio-90) de un faro en Rusia (2003). Sin muertos.

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