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INTRODUCCIÓN
Las urgencias odontológicas comprenden un conjunto de patologías bucomáxilo-faciales,
de aparición súbita, de etiología múltiple, que se manifiestan principalmente por dolor agudo
y que provocan una demanda espontánea de atención, tanto en el componente primario
como en el complementario. Las Urgencias más comunes, establecidas por investigaciones
a nivel mundial apuntan en primera instancia al dolor dentario, con o sin infección, en
adultos entre 19 y 35 años. En los niños menores de 7 años, la consulta de mayor frecuencia
es el trauma dento-alveolar agudo, comúnmente causado por caídas y accidentes en
bicicletas. Este protocolo de atención hace mención a las causas de consulta de urgencia
más comunes y la orientación que el odontólogo debe brindar para garantizar la prestación
de los servicios de salud a los usuarios de Asmedan SAS.
JUSTIFICACION
Quizás la fase más importante dentro de nuestra actividad profesional es la Urgencia por lo
que debemos estar preparados para este tipo de atención. Por esto elaboramos esta guía
de manejo para orientación del profesional ante una situación de urgencias odontológicas.
OBJETIVOS Que el profesional cuente en todo momento con esta guía que no es más que
una forma de orientación para el buen manejo de urgencias específicas.
PATOLOGÍAS PULPARES
ETIOLOGÍA:
Bacteriana
Traumática
Química
Mecánica
Iatrogénica
CLÍNICAMENTE:
Caries.
Restauraciones desadaptadas.
Diente tallado.
Destrucción coronal por trauma.
Ligero ensanchamiento del ligamento periodontal.
RADIOGRÁFICAMENTE: Posible engrosamiento del ligamento periodontal, radio lucidez
de la corona, compatible con caries, imagen radio opaca compatible con restauraciones
profundas.
TRATAMIENTO: Urgencia: Pulpotomía. Analgésicos.
Bacteriana
Traumática
Química
Mecánica
Iatrogénica
CLÍNICAMENTE:
Caries.
Restauraciones desadaptadas.
Diente tallado.
Destrucción coronal por trauma.
Diente rosado.
Pólipo pulpar.
CLÍNICAMENTE:
Pulpa sobre sale en la cavidad.
Glóbulo rosado dentro de la corona que está destruida.
Pacientes jóvenes.
Respuesta proliferativa.
Dinámica del metabolismo.
SÍNTOMAS:
Dolorosa.
Se produce exudado que ocupa el espacio del ligamento periodontal (inflamación
del ligamento periodontal).
Diente extruído.
Se comprimen fibras del ligamento periodontal.
Dolor a la palpación intra o extraoral, a la percusión y masticación.
ETIOLOGÍA:
Ortodoncia.
Mala oclusión.
Bacteriana. Iatrogénica.
CLÍNICAMENTE:
Aparatología ortodóntica.
Restauraciones defectuosas.
Caries.
SÍNTOMAS:
Bacteriana.
Traumática.
Química.
Endodoncia defectuosa.
CLÍNICAMENTE:
TERAPIA ANTIBIÓTICA:
PRIMERA OPCIÓN: AMOXICILINA, tabletas de 250 – 500 – 1.000 Mg., cada 6 – 8 horas
durante 7 días. 875 Mg., cada 12 horas. Suspensión 125, 250, 400, 500 Mg., cada 6 -8
horas por 7 días. METRODINAZOL, tabletas 250 – 500 Mg., cada 6 – 8 horas por 7 días.
SEGUNDA OPCIÓN: ERITROMICINA, 1.5 a 2.0 gramos diarios, repartidos en 3 tomas
por 5 – 7 días. TERCERA OPCIÓN: CLINDAMICINA, cápsulas de 150 – 300 Mg., cada 6
horas por 5 – 6 días
CUARTA OPCIÓN: CEFALOSPORINA, de 1 – 4 gramos por día cada 6 horas por 6 días.
Cápsulas de 500 – 1.000 Mg.
VÍA INTRAMUSCULAR:
1. PENICILINA G CLEMIZOL (1.000.000 – 800.000 – 300.000 UI) + PENICILINA G
SÓDICA (3.000.000 – 800.000 – 300.000), una ampolla cada 12 – 24 horas por 4 – 5
días. Penicilina Cristalina Sódica o Potasica:
Dosis Niños: 50.000-200.000 U/Kg/día cada 4-6 horas
Dosis Adulto: 1.000.000 – 5.000.000 U/cada 4-6 horas
Via: IM o IV
Presentación Comercial: Penicilina G sodica Squibb Frasco ampolla 1.000.000 –
5.000.000 Presencia de bacterias productoras de betalactamasas: Amoxicilina más Acido
Clavulanico 500mg tabletas: tomar 1 cada 8 o 12 horas por 5-7 días
Gentamicina: ampollas de 20, 40, 80,120, 160. Una diaria por 4-5 días
2. FOSFATO DE CLINDAMICINA 600 Mg. en 4 MI. Dosis: desde 1.200 a 2.400 Mg.
diarios repartidos en 2- 3- 4 dosis iguales por 4 – 5 días.
TERAPIA ANALGÉSICA:
ACETAMINOFEN: 500 Mg. una tableta cada 6 horas.
IBUPROFENO: 400 cada 6 horas.
ACETAMINOFEN MAS CODEINA: 1 CADA 4-6 HORAS
ACETAMINOFEN MAS CAFEINA: 1 CADA 4-6 HORAS
DEFINICIÓN: Es una injuria de los tejidos que soportan al diente sin movilidad o
desplazamiento, pero con sensibilidad a la percusión. INCIDENCIA: Constituye del 5 al
6% de todos los traumas dentoalveolares. DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
Clínicamente hay sensibilidad durante la masticación y la percusión. Las pruebas de
vitalidad no son confiables, ya que los dientes con trauma p
ueden sufrir SHOCK (parálisis) y dar una respuesta inicial negativa, que puede cambiar
dentro de los tres meses después del trauma. Sin embargo, se deben tomar como
referencia.
INCIDENCIA: Constituye del 5 al 6% de todos los traumas dentoalveolares.
DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA: Clínicamente hay sensibilidad durante la
masticación y la percusión. Las pruebas de vitalidad no son confiables, ya que los dientes
con trauma pueden sufrir SHOCK (parálisis) y dar una respuesta inicial negativa, que
puede cambiar dentro de los tres meses después del trauma. Sin embargo, se deben
tomar como referencia.
TRATAMIENTO: Esta lesión es la menos severa y aunque no requiere tratamiento, si se
presenta mucha sensibilidad, se puede realizar un alivio de oclusión. Debido a que no hay
desplazamiento no requiere férula.
Los controles clínicos (con prueba de vitalidad térmica y eléctrica) y radiográficos se
pueden realizar a la primera, segunda, cuarta semana y sexto mes después del trauma y
a intervalos de un año, por cinco años.
COMPLICACIONES: Este tipo de trauma produce necrosis pulpar en un 2% y obliteración
del conducto en el 2.2%. Si durante los controles las pruebas de sensibilidad son
negativas, hay una alta probabilidad que se presente obliteración del conducto.
2.SUBLUXACIÓN (DIENTE MÓVIL)
DEFINICIÓN: Es una injuria de los tejidos que soportan al diente con una movilidad
anormal y altamente sensible a la percusión, pero sin desplazamiento del diente.
DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA: Los dientes mantienen su posición normal.
Sin embargo, puede presentarse movilidad anormal en sentido horizontal y sensibilidad a
la percusión. Como hay daños en las estructuras de soporte, puede presentarse
sangrado. De la misma forma que en la concusión, las pruebas de vitalidad no son
confiables, pero se deben tener como referencia, para futuros controles, debido a que
existe la posibilidad de reinervación pulpar.
TRATAMIENTO: Inicialmente se considera la posibilidad de no ferulizar a menos que
haya movilidad grado 2 ó 3. La fijación debe ser semirígida con nylon de pesca de 20 a 30
libras y resina compuesta que se extiende por lo menos dos dientes adyacentes a lado y
lado del diente luxado. Debe ser retirada de los 7 a 10 días, tiempo durante el cual el
ligamento periodontal puede cicatrizar. Los controles clínicos (con pruebas de vitalidad
térmica y eléctrica) y radiográficos se pueden realizar a la primera, segunda, cuarta
semana y sexto mes después del trauma y a intervalos de un año, por cinco años. Terapia
analgésica con AINES (Ibuprofeno 200 – 400 mg cada 4 horas por 24 horas).
COMPLICACIONES: Se puede presentar necrosis pulpar del 26 al 47%, obliteración del
conducto del 10 al 26%, reabsorción radicular en el 4% y pérdida de soporte óseo
marginal en el 1%.
3.LUXACIÓN INTRUSIVA
DEFINICIÓN: Es el desplazamiento del diente dentro del hueso alveolar. Este trauma está
acompañado por la fractura del hueso alveolar.
DIAGNÓSTICO: Clínicamente los dientes se observan cortos. A la percusión se obtiene
un sonido metálico, sin sensibilidad. Al examen radiográfico no se observa el espacio del
ligamento periodontal.
Las pruebas de vitalidad no son confiables, pero se deben tener como referencia para
futuros controles debido a que existe la posibilidad de revascularización pulpar.
TRATAMIENTO: En intrusión leve con ápices abiertos, se puede esperar la reerupción
espontánea. Si la intrusión es severa, ya sea en dientes con ápices abiertos o cerrados,
se debe realizar un manejo extrusivo hasta que se recupere la oclusión normal, y
posteriormente un tratamiento convencional de conductos y gingivoplastia.
El tratamiento con hidróxido de calcio por períodos largos de tiempo (mínimo 12 meses)
ha sido sugerido en estos tipos de luxaciones a pesar que su valor terapéutico ha sido
cuestionado.
Las pruebas de vitalidad no son confiables, pero se deben tener como referencia para
futuros controles especialmente en los dientes inmaduros.
Los dientes con luxación deben ser reposicionados de forma inmediata y digitalmente,
ferulizados de 10 a 14 días con nylon de pesca de 20 a 3º libras y resina compuesta que
se extienda por lo menos dos dientes adyacentes a lado y lado del diente luxado, con el
objeto de reducir la incidencia de reabsorción.
Si se presentan signos y síntomas de necrosis pulpar el tratamiento definitivo debe ser el
tratamiento convencional e conductos, excepto en dientes jóvenes inmaduros donde la
pulpa tiene mayor capacidad de recuperación. En los casos de obliteración del conducto,
no es necesario realizar el tratamiento convencional de conducto, ya que sólo en el 8.5%
se desarrolla necrosis pulpar.
COMPLICACIONES: Se puede presentar necrosis pulpar (64 al 98%), obliteración del
conducto (24%), pérdida de soporte óseo marginal (6 a 8%) y reabsorción radicular (7%).
Se debe tener en cuenta que la necrosis pulpar está realizada con el estado de formación
radicular, ya que en dientes con ápices cerrados se presenta en el 64% y en ápices
abiertos en el 30%.
La obliteración del conducto se encuentra más relacionada con luxación extrusiva,
formación radicular completa y la colocación de bandas ortodónticas y férulas de resina
compuesta interproximal.
Para prevenir la reabsorción de tipo inflamatoria, se debe realizar la extirpación pulpar
dentro de la segunda semana después de la injuria.
Terapia analgésica con AINES (Ibuprofeno 200 – 400 mg, cada 4 horas por 24 horas).
COMPLICACIONES: Se puede presentar un 96% de necrosis pulpar, 525 de reabsorción
radicular, 48% de pérdida de soporte óseo marginal y 4% de obliteración del conducto.
La necrosis pulpar usualmente es diagnosticada dentro de los tres primeros meses
después de la injuria, y es mayor en dientes con formación radicular completa. Sin
embargo, entre el 9 y 14% de las pulpas necróticas tienen el potencial de cicatrizar
después del trauma a pesar de los signos clínicos y radiográficos de necrosis, por lo tanto,
únicamente la sensibilidad a la percusión puede estar relacionada a una pulpa necrótica
infectada.
La reabsorción radicular inflamatoria se presenta dentro del primer año después de la
injuria, y los dientes tratados dentro de los noventa minutos después de la injuria
muestran menor reabsorción, comparados con los tratados en u n tiempo más largo.
Los factores clínicos asociados con la reabsorción radicular son: el tiempo extraoral, el
medio de conservación y la terapia con hidróxido de calcio.
Andreasen, sugiere realizar la preparación biomecánica de 8 a 14 días después del
reimplante para evitar una injuria agregada a los tejidos periapicales debido al pH del
hidróxido de calcio. La avulsión es una verdadera urgencia dental, el diagnóstico de cada
condición debe ser exacto para que el tratamiento sea efectivo. Se debe realizar en lo
posible la reimplantación inmediata para evitar la contaminación bacterial y así mejorar el
pronóstico. En síntesis, la nueva filosofía de tratamiento para el diente avulsionado se basa
entonces en el tipo de medio de conservación para tratar el diente avulsionado antes de
reimplantarse.
Los dientes temporales podrían ser reimplantados dependiendo de las condiciones de cada
paciente (menores de 2 años) y no se debe ferulizar.
Aplicar ácido cítrico al 50% por cinco minutos para abrir los túbulos dentinarios. Lavar con
HBSS o solución salina.
Aplicar fluoruro de estaño al 1% por cinco minutos.
Lavar con HBSS o solución salina.
Reimplantar
Colocar una férula semirígida por 7 a 14 días.
Vacuna antitetánica.
Antibiótico terapia (amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 10 días o doxiciclina 100 mg cada
12 horas por 10 días).
AINES.
Apertura y preparación biomecánica. Iniciar a las dos semanas recambios de hidróxido de
calcio cada 2 a 3 meses durante un año.
Obturar con gutapercha y cemento a base de hidróxido de calcio, si no se observa
reabsorción radicular.
TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES
Anamnesis
1. ¿Cuándo ocurrió el trauma? Intervalo de tiempo significativo.
2. ¿Dónde ocurrió el trauma? Si se quiere terapia antitetánica, antibiótica, etc.
3. ¿Cómo ocurrió el trauma? Naturaleza del objeto, fuerza, dirección, etc.
4. Tratamientos previos en algún lugar. Ejemplo: inmovilización, reducción,
reimplantación, etc.
5. Historia de traumas dentoalveolares anteriores. Determinarán el estado del órgano
pulpar, la reparación, etc.
6. Causó el trauma amnesia, inconciencia, vómito, dolor de cabeza. Estos signos pueden
indicar compromiso cerebral.
7. ¿Dolor espontáneo? Trauma a las estructuras de soporte o a la pulpa.
8. Reacción a cambios térmicos, al dulce, a comidas ácidas (dentina o pulpa expuesta).
9. ¿Hay alteración en la mordida?
Examen clínico
INFRACCIÓN EN EL ESMALTE
DEFINICIÓN: Es aquella fractura que afecta el esmalte y la dentina con exposición pulpar.
SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO: Los dientes que han sufrido este tipo de traumas
requieren ser valorados periódicamente a la 1a y 2a semana, al 1, 2, 3, 4, 5 y 6 meses, 1
año y anualmente por 5 años, desde el punto de vista clínico y radiográfico. En los dientes
con pulpotomía se deben tener los siguientes criterios al evaluarlos:
Ausencia de signos y síntomas clínicos.
Que no existan cambios patológicos a nivel peri radicular.
Ausencia de cambios dentro de la luz del conducto.
DEFINICIÓN: Es una fractura que involucra esmalte, dentina y cemento sin exposición
pulpar.
DIAGNÓSTICO: Una característica de este tipo de fracturas es el gran dolor que se produce
la manipular el fragmento móvil. Con frecuencia es solamente una línea de fractura, pero
se puede presentar una fractura múltiple. Se encuentra el fragmento unido al ligamento
periodontal. El examen radiográfico es muy determinante para diagnosticar este tipo de
fracturas ya que la línea de fractura casi siempre es perpendicular al rayo principal.
DEFINICIÓN: Es una fractura que involucra esmalte, dentina y cemento con exposición
pulpar.
En los casos donde la línea de fractura se encuentra en el tercio gingival con comunicación
a la cavidad oral (Zona 2) se debe realizar la exodoncia del fragmento coronal y
posteriormente una extrusión forzada previa pulpectomía y tratamiento de conducto
convencional.
HEMORRAGIA
En casos de hemorragia primaria que aparece a las pocas horas de la exodoncia hay que
irrigar y limpiar la zona correctamente; si la hemorragia es difusa colocar una gasa y hacer
compresión durante 5 minutos. Si no cede la hemorragia, se adopta una conducta más
agresiva:
Se anestesia la zona.
Se hace curetaje (cureta de lucas) del alvéolo para retirar los restos de coágulos
inoperantes. Buscar un punto concreto de sangrado y tratarlo con punto de sutura.
Si existe hemorragia difusa se debe decidir si colocar o no una gasa absorbible
con agente hemostático en el interior del alvéolo.
Suturar con punto en 8 o en U.
Colocar gasa para compresión.
Reexplorar al paciente a los 30 minutos.
En caso de hemorragia secundaria que aparece varios días después de la extracción por
infección de la herida operatoria, se hace el mismo tratamiento que para la hemorragia
primaria, teniendo en cuenta le presencia de cuerpos extraños en el alvéolo que es causa
de la infección.
PACIENTE DIABÉTICO
Hay ciertos pasos que deben seguirse para valorar al diabético cuando acude al consultorio
dental a tratamiento:
a. Conocimiento adecuado de la historia clínica médica del paciente (3) basándose en
las siguientes preguntas:
En caso de shock insulínico y si el paciente está conciente se le dará una bebida rica en
glucosa como bebidas de cola y zumo de frutas, caso de que esté conciente el dentista
puede tenerle que inyectar glucosa o epinefrina por vía intravenosa, para estimar la
descomposición de glucógeno en glucosa (1).
g. En caso de tipo quirúrgico se debe tener en cuenta la, mayor tendencia a la infección y
la peor cicatrización de las heridas, las exodoncias se realizan con maniobras más
cuidadosas, evitando desgarros en los tejidos circundantes. En cirugía oral debemos limitar
los despegamientos periósticos, la manipulación excesiva y la tracción del colgajo mucoso,
se deben sustituir las osteotomías siempre que sea posible por la odontosección de las
piezas, irrigando y limpiando el campo con suero fisiológico, se deben suturar
correctamente las heridas y evitar que queden demasiado apretadas las suturas. Si el
paciente no está muy bien controlado requerimos el uso de antibióticos de forma profiláctica
(2) además se debe vigilar tiempo de sangría y coagulación (3).
Todos los pacientes que toman medicación antihipertensiva deben interrogarse para ver si
no han dejado interrumpido.
Una presión arterial alta en un enfermo a tener mucho cuidado en la elección del tratamiento
la premedicación y la duración y alcance de las intervenciones. Habrá que evitar en los
pacientes todo lo que incremente la tensión arterial como nerviosismo y miedo (4).
En lo posible las citas con los hipertensos deben ser cortas y evitar la larga espera antes
de la consulta (3).
ALVEOLITIS
Entre sus signos y síntomas se encuentran: alvéolo vacío después de dos a tres días de la
extracción, halitosis, dolor severo que puede irradiar (en caso de terceros molares hacia el
oído), en algunos casos se puede encontrar un ligero aumento de temperatura, la mucosa
se ve hipersensible, edematosa, con bordes hiperémicos, el alvéolo se ve con un coagulo
necrótico gris, que al desprenderlo deja las paredes del alvéolo secas siendo ésta la
variante húmeda o fungosa, en la variante de alveolitis tipo seca no se observa dicho
coagulo y casi siempre se ve cuando hay hueso expuesto acompañado del resto de los
signos y síntomas señalados.
TRATAMIENTO DE LA ALVEOLITIS
PERICORONITIS
También llamada pericoronaritis. Ésta es una inflamación y una infección de los tejidos finos
que cubren las superficies de masticación de los dientes que no han erupcionado
completamente. Las encías en esa área pueden ser rojas, inflamadas, y dolorosas al tocar.
También puede ser difícil abrir la boca. Además, puede haber una descarga de pus. Como
con el resto de infecciones, la pericoronitis se puede complicar y crear otras complicaciones
sistémicas como fiebre y adenopatías. Se presenta en pacientes jóvenes, entre la segunda
y tercera década de la vida, por erupción de cualquier diente, fundamentalmente en los
terceros molares. Ocasionalmente puede aparecer en otras épocas de la vida.
TRATAMIENTO
Anestesia local.
Eliminación de irritantes como placa bacteriana y restos alimenticios con una cureta.
Irrigación con agua o solución salina mediante el uso de la jeringa, esta es útil para
remover los residuos que se encuentran debajo del capuchón.
Algunas veces debe colocarse un dren de penrose o tela de caucho de 5 a 8mm de
ancho, para establecer drenaje y mantenerlo por 24 horas, al cabo de las cuales se
cambia si es necesario.
Se recomienda enjuagues frecuentes con solución salina tibia o agentes
antisépticos (benzirin verde, oraldine, clorhexidina).
Una vez controlada la fase aguda se debe decidir si se extrae el diente involucrado o se
elimina el capuchón pericoronario.
1. El paciente que acuda a urgencias se le dará un ficho de turno de atención (dependiendo
de la gravedad de la urgencia, serán atendidos primero los niños, ancianos, embarazadas
o pacientes discapacitados).
2. Se le realizará un examen clínico, para verificar que en realidad sea una urgencia. Si es
una urgencia, se ordenará al paciente cancelar en la caja el valor de la urgencia a realizar.
3. Se le realizará la historia clínica.
4. Se remitirá a radiología cuando sea necesario.
5. Se harán las interconsultas con especialistas cuando se requiera.
6. Realización del tratamiento de urgencias. Si amerita controles se anotarán en la hoja de
evolución. Se remitirá a las diferentes especialidades para continuación del tratamiento
definitivo cuando este quede sin terminar.
BIBLIOGRAFIA