FT-SST-037

version 5
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS 2020

1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben ser afirmativas.
2. El no llenar este permiso es violatorio del manual de contratistas; dando lugar a la suspensión inmediata del trabajo.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo.
4. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.
5. En los casos en eque se marque no aplica se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.

FECHA: ____________________________
OBRA O CENTRO DE TRABAJO: ______________________________ CONTRATISTA: ___________________________________ UBICACIÓN: _______________
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR ALTURA APROX. A LA CUAL SE
REALIZARA LA LABOR
DESCRIPCION DE LA TAREA:
TRABAJO FRECUENTE O REPETITIVO
DOCUMENTOS ADJUNTOS
PROCEDIMIENTO, GUIA O INSTRUCTIVO DE
ANALISIS DE RIESGOS (ATS) PLAN DE IZAJE DE CARGAS
TRABAJO
PROCEDIMIENTO DE RESCATE EN ALTURAS OTROS
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
ALTURAS SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

Los equipos de proteccion personal usados tienen certificacion y se encuentran en buen

1
estado?

2 Los equipos a utilizar han sido revisados previo al inicio de la actividad y estos se
encuentran en buen estado?
3 La línea de vida se encuentra libre de empates o añadiduras?
4 La linea de vida se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural?

5 El sitio donde se realiza el trabajo se encuentra libre de riesgo eléctrico?

6 Se encuentra señalizada y/o demarcada la zona de trabajo?

7 El sistema de prevención de caídas se encuentra protegido de aristas u otros factores que

puedan comprometer su resistencia?
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
DATOS GENERALES SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido instrucciones de

8
seguridad especificas para la labor a realizar?

9 Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas?

La seguridad social de las personas que realizan la actividad esta disponible y se

10
encuentra vigente?
11 Se encuentra en óptimas condiciones de salud para realizar la labor?
Se encuentra libre del efecto de sustancias sicoactivas que puedan alterar su estado de
12
conciencia (medicamentos, drogas, licor...?
Se encuentra libre de problemas que afecten su concetración (familiares, personales o
13
laborales)?
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS 2020

Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos
14
en alturas y el certificado de trabajo en alturas?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han tomado
15 las medidas de prevención necesarias (procedimiento de comunicación, protecciones
perimetrales, entre otros)?

En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Caliente,

16
eléctricos, espacios confinados...)?
REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD
FIRMA DE LOS TRABAJADORES
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

FECHA:
VALIDEZ
DESDE - HASTA (hora-hora)
COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN SITIO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DE LOS
CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y
CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO. (Firma y CC del
emisor)

COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN SITIO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DE LOS

CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS
COMUNICARÉ AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR (Firma y CC del ejecutor)

He verificado las condiciones deacuerdo a la lista adjunta (Firma y CC del Coord.

Trabajo en Alturas)

He verificado las condiciones deacuerdo a la lista adjunta (Firma y CC del Inspector

HSEQ del área)
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS 2020
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS 2020

Observaciones

CIERRE (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE: EMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBO

ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE

NOMBRE NOMBRE

FIRMA Y CC EJECUTOR FIRMA Y CC EMISOR

SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE SEGURIDAD

(CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).
Señale en la sigueinte figura los elementos de protección personal requeridos para realizar la actividad
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS 2020

1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben ser afirmativas.
2. El no llenar este permiso es violatorio del manual de contratistas; dando lugar a la suspensión inmediata del trabajo.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo.
4. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.
5. En los casos en eque se marque no aplica se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.

FECHA: ____________________________
OBRA O CENTRO DE TRABAJO: __________________________ CONTRATISTA: _____________________________________ UBICACIÓN: _____________________________________
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR
ALTURA APROX. A LA CUAL SE REALIZARA LA LABOR
DESCRIPCION DE LA TAREA:
TRABAJO FRECUENTE O REPETITIVO

DOCUMENTOS ADJUNTOS

ANALISIS DE RIESGOS (ATS) PROCEDIMIENTO, GUIA O INSTRUCTIVO DE TRABAJO PLAN DE IZAJE DE CARGAS

PROCEDIMIENTO DE RESCATE EN ALTURAS OTROS

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
ALTURAS

1 Los equipos de proteccion personal usados tienen certificacion y se encuentran en

buen estado?

2 Los equipos a utilizar han sido revisados previo al inicio de la actividad y estos se
encuentran en buen estado?

3 La línea de vida se encuentra libre de empates o añadiduras?

4 La linea de vida se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural?

5
El sitio donde se realiza el trabajo se encuentra libre de riesgo eléctrico?

6 Se encuentra señalizada y/o demarcada la zona de trabajo?

7 El sistema de prevención de caídas se encuentra protegido de aristas u otros factores

que puedan comprometer su resistencia?

DATOS GENERALES Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido instrucciones de

8 seguridad especificas para la labor a realizar?

9 Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas?

La seguridad social de las personas que realizan la actividad esta disponible y se

10 encuentra vigente?

11 Se encuentra en óptimas condiciones de salud para realizar la labor?

Se encuentra libre del efecto de sustancias sicoactivas que puedan alterar su estado de
12 conciencia (medicamentos, drogas, licor...?
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS 2020

Se encuentra libre de problemas que afecten su concetración (familiares, personales o

13 laborales)?

Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para

14 trabajos en alturas y el certificado de trabajo en alturas?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han

15 tomado las medidas de prevención necesarias (procedimiento de comunicación,
protecciones perimetrales, entre otros)?

En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Caliente,

16 eléctricos, espacios confinados...)?

REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

FIRMA DE LOS TRABAJADORES

NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO DE

COMPLETOS IDENTIFICACIÓN Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

10

11

FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

FECHA:
VALIDEZ
DESDE - HASTA (hora-hora)

COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN SITIO CON EL EJECUTOR LA

APLICACIÓN DE LOS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS
ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA
EJECUCIÓN DEL MISMO. (Firma y CC del emisor)
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS 2020

COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN SITIO CON EL EMISOR LA

APLICACIÓN DE LOS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS
ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICARÉ AL GRUPO EJECUTOR. HE
VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A
UTILIZAR (Firma y CC del ejecutor)

He verificado las condiciones deacuerdo a la lista adjunta (Firma y CC del Coord.

Trabajo en Alturas)

He verificado las condiciones deacuerdo a la lista adjunta (Firma y CC del

Inspector HSEQ del área)
Observaciones

CIERRE (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE: EMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:
EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBO

ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE

NOMBRE NOMBRE

FIRMA Y CC EJECUTOR FIRMA Y CC EMISOR

SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE

SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

Señale en la sigueinte figura los elementos de protección personal requeridos para realizar la actividad