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Los errores diagnósticos son frecuentes y pueden ser muy enfermedad
perjudiciales para los pacientes: ¿cuáles son sus causas más
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frecuentes? ¿cómo prevenirlos?
 Error médico

 23  45    Reducción de errores en la medicación

pediátrica

 Cómo revelar al paciente los errores

cometidos por otros médicos

 Por mi culpa, por mi culpa…

 Errores contextuales y fracasos en la

atención médica.

Autor/a: Clark BW, Derakhshan A, Desai SB Fuente: Med Clin N Am 102 (2018) 453–464 DOI:
https://doi.org/10.1016/j.mcna.2017.12.007 Diagnostic Errors and the Bedside Clinical Examination

INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográ cas

Página 1

Resumen
El diagnóstico correcto es central para el tratamiento eficaz de cualquier
enfermedad. Los errores diagnósticos son muy frecuentes en la práctica médica y
provocan resultados adversos para los pacientes. Dentro de las causas más
comunes de estos errores se encuentran las deficiencias u omisiones en el
examen clínico y en el conocimiento de cada enfermedad. Los métodos
heurísticos y los sesgos subconscientes también contribuyen. Las investigaciones
sugieren que el mejor conocimiento de las enfermedades y de la anamnesis y el
examen clínico puede disminuir los errores diagnósticos.

INTRODUCCIÓN

En 2014, una mujer de 48 años con antecedentes de accidente cardiovascular

(ACV) y diabetes descontrolada consultó en el hospital local para evaluación de
una lesión en el lado izquierdo de la cara (Fig. 1). Los hisopados anteriores de la
lesión habían hallado Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Los
médicos diagnosticaron celulitis y la dieron de alta con un catéter intravenoso
central insertado periféricamente para administración de vancomicina durante
10 días.

La lesión no mejoró y volvió a consultar en el mismo hospital dos veces durante

el año siguiente. En ambas ocasiones los médicos la enviaron de vuelta a su
domicilio con un CCIP para recibir más vancomicina IV. Convencidos de que la
paciente sufría una celulitis resistente al tratamiento, le agregaron
antibióticos por vía oral. A pesar de estos tratamientos la lesión nunca mejoró.

Más de un año después, fue hospitalizada en el servicio de medicina general de un

hospital universitario. Su examen neurológico reveló disminución de la
sensibilidad en el lado derecho del cuerpo y un síndrome de Claude Bernard-
Horner del lado izquierdo, compatible con un ACV medular previo, diagnóstico
confirmado por el repaso de una resonancia magnética (RM) anterior.

Además, la punción biopsia de la lesión facial no mostró

evidencia de cáncer, infección o enfermedad autoinmune.
Esto, asociado a la evidencia de lesión del núcleo trigémino
espinal izquierdo condujo al diagnóstico de síndrome
trófico trigeminal, un raro trastorno no infeccioso
causado por prurito neuropático, disminución de la
sensibilidad facial y excoriación crónica de la piel debida al
rascado en la distribución del trigémino.

Figura 1. Mujer de 48 años con síndrome trófico

trigeminal.

Llevó más de un año poder hacer el diagnóstico correcto. ¿Por qué tomó tanto
tiempo y qué explica la tenacidad del diagnóstico de celulitis a pesar de la
abundante evidencia en contra? Por último y más importante, ¿Cómo se puede
mejorar la capacidad diagnóstica?

El error diagnóstico es una preocupación central en medicina. Este artículo

busca orientar a los lectores, con atención especial a:
1. Impacto de los errores diagnósticos sobre la evolución de los pacientes.

2. Controversias en la definición y el estudio de los errores diagnósticos.

3. Errores diagnósticos frecuentes en la práctica médica.

4. Situaciones ambientales y cognitivas que predisponen a los médicos a cometer

errores diagnósticos.

5. Métodos para mejorar la exactitud diagnóstica.

IMPACTO DE LOS ERRORES DIAGNÓSTICOS SOBRE LA

EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES

El diagnóstico es central en el trabajo del médico. Es la precondición del

tratamiento eficaz y la base de la confianza entre médico y paciente. También
contribuye al orgullo profesional. Ante un diagnóstico equivocado el médico
siente culpa y remordimientos.

Pero los errores diagnósticos perjudican más la vida de los

pacientes que la psiquis de los médicos.

“Errar es humano”, un estudio de referencia publicado por el Institute of

Medicine (IOM) en 1999, estimó que los errores diagnósticos eran responsables
del 17% de los episodios adversos en el hospital.

Una revisión de más de 30.000 historias clínicas de hospitales de Nueva York

halló que el 14% de los errores fueron diagnósticos y que la mayoría eran no solo
prevenibles, sino también por negligencia. El problema es igualmente grave con
los pacientes ambulatorios.

La tecnología médica moderna parece tener solo un impacto marginal sobre la

exactitud diagnóstica. Estudios comparativos sobre la frecuencia de los
diagnósticos equivocados antes y después del advenimiento de los estudios por
imágenes modernos hallaron poca mejoría en la exactitud diagnóstica.

Un análisis más reciente argumenta que esta falta de mejoría probablemente es

un artefacto Controlando para este sesgo, los errores diagnósticos importantes
son de alrededor del 8%, lo que coincide con revisiones recientes de autopsia en
casos de la unidad de cuidados intensivos.

Hasta 35.000 pacientes mueren en los E.E.U.U. cada año en

los hospitales debido a un error diagnóstico.

CONTROVERSIAS EN LA DEFINICIÓN Y EL ESTUDIO DE LOS

ERRORES DIAGNÓSTICOS

La palabra “diagnóstico" se puede referir a la explicación de la enfermedad del

paciente o al proceso para llegar a esta explicación. Newman-Toker ayudó a
resolver estos problemas semánticos al distinguir entre:

Fracasos en el proceso diagnóstico

 Fracasos en la etiqueta diagnóstica.

La mayoría de los médicos pueden recordar casos en los que estos dos tipos de
errores estaban vinculados, cuando el error en el pensamiento condujo al
diagnóstico equivocado o con retraso. Pero también es posible que el proceso
esté equivocado, pero la etiqueta sea correcta, como cuando el radiólogo pasa
por alto un tumor maligno en la radiografía de tórax, pero otro miembro del
equipo de salud identifica el cáncer antes de que este progrese. En la taxonomía
actualizada de Newman-Toker sobre los errores diagnósticos, estos casos de
razonamiento diagnóstico equivocado que conduce a una etiqueta diagnóstica
precisa se llaman “casi errores”.

La inversa también puede suceder. Kassirer y Kopelman mencionaron a una

mujer de 53 años que regresó de un viaje al extranjero, durante el cual había
comido en restaurante poco higiénico y comenzó a padecer diarrea. El examen
microscópico de las heces reveló múltiples parásitos.

Sin embargo, su diarrea empeoró tras el tratamiento antiparasitario y finalmente

se le diagnosticó un tumor secretor de péptido intestinal vasoactivo. Estos
casos, según Newman-Toker, junto con otros que no se pueden diagnosticar con
la tecnología médica actual, son errores diagnósticos inevitables. Este artículo
se centra en los errores evitables.

ERRORES DIAGNÓSTICOS FRECUENTES EN LA PRÁCTICA MÉDICA

Fracasos en la etiqueta diagnóstica

Los médicos tienen percepción limitada acerca de sus habilidades

diagnósticas. Tienen la misma confianza con casos clínicos comunes, que
diagnostican correctamente más de la mitad de las veces, que con casos
infrecuentes, que resuelven correctamente solo el 5% de las veces.

Una revisión retrospectiva de casos de autopsia en una unidad de cuidados

intensivos halló que aquellos que estaban totalmente seguros de su diagnóstico
se equivocaron el 40% de las veces.

Singh y col efectuaron una revisión retrospectiva de 209 diagnósticos

equivocados en pacientes ambulatorios, siendo la neumonía el error más
común con el 7% del total.

No diagnosticar el cáncer primario fue el 6% de los diagnósticos equivocados en

este estudio. Relevamientos voluntarios de médicos mencionan el cáncer
primario como el diagnóstico que se pasa por alto con mayor frecuencia.

Errores en el proceso diagnóstico

Es más difícil identificar los errores en el procesamiento diagnóstico y el

razonamiento clínico que los errores en la etiqueta diagnóstica.

A medida que los médicos adquieren experiencia, confían mucho en procesos

rápidos, subconscientes para diagnosticar. Es así que los procesos específicos
que el profesional emplea para llegar al diagnóstico son ignorados no solo por
los investigadores sino también por el médico.

Se crearon marcos operativos para examinar las características y los errores en el

procesamiento diagnóstico (Figura 2).

Kassirer and Kopelman dividieron el proceso en 4 pasos:

1. Generar hipótesis

2. Enmarcar el problema del paciente

3. Recoger y procesar la información, tal como datos sobre el examen físico y los
exámenes complementarios

4. Verificar el diagnóstico asegurándose que otras hipótesis se pueden excluir

razonablemente.

Hallaron que los errores en la recolección y el procesamiento de la

información eran los más frecuentes, seguidos por errores en la generación de
hipótesis.

Figura 2. Mapa conceptual del proceso diagnóstico

CONTRIBUCIONES AL ERROR DIAGNÓSTICO DE FACTORES

RELACIONADOS CON LOS SISTEMAS, FACTORES COGNITIVOS Y
FACTORES RELACIONADOS CON LA PRÁCTICA

Factores relacionados con los Sistemas

Factores de la organización y del entorno son importantes en los errores

diagnósticos. Entre estos factores se encuentran

Estructuras de reembolso que desalientan las interconsultas

Historias clínicas incompletas
Barreras culturales y logísticas a la comunicación entre los médicos
 Gran carga de trabajo de los profesionales
Paciente que no concurre a las visitas de control
Nivel de los hospitales locales (comparados con los hospitales universitarios)

Factores Cognitivos

Los métodos heurísticos, que los médicos emplean constantemente, son para la
resolución rápida de problemas. No obstante, la heurística también puede
conducir a errores, porque a veces introduce sesgos subconscientes. A principios
de la década de 1970, los psicólogos cognitivos Amos Tversky y Daniel Kahneman
demostraron con un experimento que la heurística lleva a errores predecibles de
juicio.

La heurística y sus sesgos asociados se incluyeron en un modelo dominante de

razonamiento cognitivo: la teoría del procesamiento dual. Esta teoría
describe dos sistemas para formar opiniones y tomar decisiones. El Sistema 1 es
rápido, intuitivo, automático y se basa sobre redes de asociaciones.

Mire el rostro de la Figura 3

Figura 3. Brigitte Bardot.

En pocos segundos ya habrá hecho numerosas

deducciones sobre la edad, el estado de ánimo
y el entorno de la persona. Estas opiniones
rápidas son el resultado del procesamiento del
Sistema 1.

El Sistema 2, en cambio, es analítico,

secuencial, lógico y demanda energía
cognitiva. Intente resolver el siguiente
problema sin lápiz ni papel: 673 x 779. Para
poder hacerlo, debe suprimir toda distracción
y elaborar un plan para poder mantener el registro de los valores multiplicados.
Esta es tarea del Sistema 2.

A medida que acumulan experiencia los médicos confían

mucho más en el Sistema 1.

Croskerry describió cómo los sesgos pueden alterar el razonamiento diagnóstico.

Su relevamiento de 32 errores comunes en el razonamiento diagnóstico incluye
hábitos de pensamiento que son conocidos por la mayoría de los médicos, como
el fenómeno de los “costos hundidos o irrecuperables”—cuanto más
invierten los médicos en un diagnóstico determinado es menos probable que
puedan considerar otras alternativas—y el “anclaje” —la tendencia a encerrarse
perceptualmente en las características salientes de las manifestaciones iniciales
del paciente, demasiado pronto en el proceso diagnóstico, sin poder corregir esta
impresión inicial a la luz de información.

Aunque muchos investigadores describieron estos defectos de los procesos de

toma de decisiones, existen pocos estudios rigurosos acerca de cómo influyen
sobre la atención del paciente.

Un estudio prospectivo de practicantes que trataban urgencias simuladas halló

que el sesgo de cierre prematuro (tendencia a terminar prematuramente el
proceso de toma de decisiones, aceptando un diagnóstico antes de que haya sido
plenamente verificado) y el de confirmación (tendencia a buscar evidencia que
confirme un diagnóstico en lugar de buscar evidencia que lo desmienta) fueron
los contribuyentes colectivos más frecuentes al diagnóstico erróneo.

Por su parte, un análisis prospectivo de Voytovich de los esfuerzos de estudiantes

y médicos para resolver por escrito tres casos clínicos hallo que más del 90% de
los participantes se equivocaban debido al cierre prematuro.

Las diferencias en los datos obtenidos por estos estudios revelan la falta general
de estandarización entre quienes investigan la psicología cognitiva del
diagnóstico.

El examen clínico incompleto

Cuando los médicos recuerdan casos en los que equivocaron el diagnóstico, con
frecuencia relatan que efectuaron un examen clínico incompleto.

La asociación entre la evaluación incompleta y el error diagnóstico se corrobora

en una revisión sistemática de casos de malapraxis, en los que al 42% de los
diagnósticos erróneos fueron por no efectuar la anamnesis y el examen físico
adecuados. En la misma revisión, casi el 70% de los casos de cáncer no
diagnosticados lo fueron debido a la anamnesis y el examen físico insuficientes.

En revisiones de errores diagnósticos identificados por computadora en pacientes

ambulatorios, más de la mitad de los casos tuvieron alguna falla en la
anamnesis o el examen físico.

Estudios específicos que examinan tendencias en los diagnósticos equivocados en

enfermedades graves que simulan enfermedades benignas sugieren que las
deficiencias en la evaluación clínica del paciente a menudo contribuyen a la
demora en el diagnóstico.

Una revisión retrospectiva de casos de ruptura de aneurisma

aórtico abdominal (AAA) halló que los médicos pasaron por
alto este diagnóstico en el 61% de los casos.

El desconocimiento de los signos principales de una ruptura de AAA incompleta—

retención urinaria, dolor lumbar, distensión abdominal, leucocitosis y ausencia
de shock o anemia— fue frecuente entre los profesionales que no hicieron el
diagnóstico, además de no haber palpado los grandes AAA, aún en pacientes
sin distensión abdominal.

En una revisión de 56 casos de hemorragia subaracnoidea no diagnosticada,

el desconocimiento de los médicos de las cefaleas centinela se asoció con el
diagnóstico incorrecto.
El parecido clínico, asociado con deficiencias en el examen físico, también
contribuye al sobrediagnóstico. Una revisión retrospectiva de pacientes
derivados a consultorios de especialistas en enfermedad de Lyme halló que el
77% no sufrían enfermedad de Lyme activa y que muchos pacientes podrían
haber evitado el diagnóstico erróneo si sus médicos hubieran sabido distinguir la
artrosis de la artritis de la enfermedad de Lyme.

CÓMO MEJORAR LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA

Intervenciones basadas sobre el sistema

Aunque todavía los datos disponibles son escasos, hay optimismo sobre la
capacidad de las historias clínicas electrónicas para disminuir los errores, no solo
al detectarlos antes de que traigan consecuencias, sino para conducir a los
médicos hacia diagnósticos precisos. Estudios prospectivos no aleatorizados
demostraron la eficacia de las intervenciones electrónicas mediante varios
enfoques:

Un sistema de apoyo de las decisiones diagnósticas que generó sugerencias

diagnósticas basadas sobre datos clínicos preliminares mejoró la precisión
de los residentes de pediatría.

Las historias clínicas de los pacientes orientadas por la computadora pueden

proporcionar datos importantes que los médicos no logran obtener.

Un programa automático de interpretación del electrocardiograma (ECG)

mejoró la exactitud de los internos para diagnosticar la isquemia aguda del
miocardio.

La intervención más común basada sobre el Sistema para la

reducción del error diagnóstico implica introducir la
redundancia en la interpretación de las pruebas
diagnósticas.

La redundancia es especialmente importante en los análisis de laboratorio y en

la radiología, donde los datos sugieren que la interpretación de un estudio por
más de un médico puede mejorar la sensibilidad de la prueba. Por ejemplo, el
examen de las colonoscopias por tomografía computarizada efectuado por 2
radiólogos en lugar de uno solo aumentó la sensibilidad para el cáncer de colon,
aunque también disminuyó la especificidad.

Aunque los métodos estrictos de redundancia quizás no parezcan importantes

para la medicina interna, algunos autores observan que buscar ayuda de los
colegas, ya sea mediante una consulta informal o una segunda opinión formal,
también puede mejorar la exactitud diagnóstica, premisa que se confirmó en la
resolución de problemas clínicos simulados.

Práctica reflexiva
Gran parte de las investigaciones actuales sobre el razonamiento de los médicos
tiene como objetivo sacar a estos del Sistema 1 e introducirlos en el
Sistema 2. La idea es que se puede reducir el error diagnóstico si se piensa con
lentitud en lugar de rápidamente.

Por ejemplo, un grupo de psicólogos de los Países Bajos entregó a los residentes
de medicina interna un cuadernillo de casos clínicos que se habían seleccionado
para activar el sesgo de disponibilidad, un sesgo del Sistema 1. Los residentes
que resolvíeron los casos de manera no estructurada fueron menos precisos que
aquellos que siguieron el proceso indicado de efectuar listados a favor y en contra
de su diagnóstico inicial antes de decidir el diagnóstico definitivo.

Un estudio prospectivo que evaluó la capacidad de los estudiantes para aprender

a interpretar el ECG halló que eran más precisos cuando recibían la siguiente
advertencia: “No se apure; considere el listado de características antes de
proporcionar el diagnóstico definitivo”.

El enfoque lento, reflexivo, no es necesario en todos los casos. Para el médico

con experiencia, los síndromes comunes con signos claros—insuficiencia cardíaca
descompensada, cirrosis, psoriasis—no exigen pensar demasiado.

Lamentablemente no se efectuó ningún estudio a favor del Sistema 2 en la clínica.

El resultado son investigaciones que confirman algo que la mayor parte de los
profesionales ya sabe:

Ante casos complejos, difíciles o engañosos, los médicos se desempeñan mejor

cuando disponen del tiempo, el espacio y los recursos para poder desacelerar y
organizar sus pensamientos.

El interrogante más difícil es cómo pueden los médicos reconocer los casos que
exigen un enfoque del Sistema 2, y de qué manera la tecnología médica, los
procesos de trabajo y la infraestructura pueden apoyar mejor a los profesionales
cuando surgen estos casos.

En el ejemplo de la paciente al inicio de este artículo, durante más de un año sus

médicos abordaron su caso con enfoque del Sistema 1, diagnosticando celulitis
una y otra vez. Ante el hecho de que hubiera recibido múltiples series de
antibióticos IV sin mejoría alguna deberían haber reconsiderado el diagnóstico,
pero no fue así.

¿Qué capacitación podrían haber recibido estos médicos para ayudarlos a pasar
del Sistema 1 al Sistema 2? ¿Cómo se podría haber mejorado su entorno laboral
para ayudarlos? Estos son temas de investigación para los partidarios de corregir
los sesgos cognitivos y efectuar una práctica reflexiva.

El examen físico y el conocimiento sobre las enfermedades

Imaginemos que la paciente fue tratada por médicos capaces de reconocer los
signos de un ACV medular lateral. De haber sabido qué era lo que estaban viendo,
un análisis laborioso tipo Sistema 2 quizás no hubiera sido necesario para
diagnosticar el síndrome trófico trigeminal. También es posible que pudieran
reconocer estos signos, pero que nunca se hayan detenido a mirar.

Revisiones de demandas por malapraxis y relevamientos de médicos sugieren que

la falta de un examen clínico completo es la base de numerosos errores
diagnósticos. Para corregir esta falla, un especialista recomendó que los médicos
emplearan un listado diagnóstico, cuyos primeros pasos son obtener una
anamnesis y un examen físico completo.

La educación acerca del examen clínico del paciente puede reducir los errores
diagnósticos. La evidencia a favor de estas intervenciones es más sólida que la
evidencia a favor de corregir los sesgos cognitivos y a favor de la práctica
reflexiva.

Varios estudios prospectivos demostraron que la retroalimentación de los

profesionales y la educación específica para las enfermedades mejoran la
precisión diagnóstica. Proporcionar a los médicos del servicio de urgencias
retroalimentación intensiva en tiempo real sobre el estado de los pacientes dados
de alta, disminuyó la tasa de episodios adversos iatrogénicos. Intervenciones
similares con psiquiatras y con estudiantes de psicología mejoraron la exactitud
diagnóstica.

Un renovado hincapié en el examen clínico del paciente y

circuitos de retroalimentación para los médicos quizás sean
el medio más eficaz para disminuir los errores diagnósticos.

RESUMEN

Los errores diagnósticos causan graves perjuicios a los pacientes. Estos

errores surgen de un conjunto de factores complejo tanto a nivel sistema
como médico.

Aunque la mayoría de las intervenciones para disminuir los errores

diagnósticos se centraron sobre mejoras a nivel del sistema, adelantos
recientes en psicología cognitiva promovieron el debate sobre qué es lo
mejor para perfeccionar el razonamiento diagnóstico de los profesionales de
la salud.

Un conjunto limitado de datos sugiere que corregir los hábitos de

pensamiento puede conducir a diagnósticos más exactos.

Sin embargo, la preponderancia de evidencia en este tema señala la

importancia de mejorar la capacidad para el examen clínico y recibir una
retroalimentación detallada.

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